La liste des patients hospitalisés uniquement : comment Medicare paie votre chirurgie

La chirurgie n’est pas bon marché et vous voudrez savoir comment (ou si) Medicare va la payer bien avant de passer sous le bistouri.

Certaines interventions chirurgicales seront automatiquement couvertes par Medicare Part A, mais d’autres seront couvertes par Medicare Part B. La différence pourrait s’élever à des milliers de dépenses supplémentaires.

Préparation à la chirurgie

Il y a plusieurs choses auxquelles vous devez penser avant de subir une intervention chirurgicale. La première, bien sûr, est de savoir si la procédure est nécessaire ou non ou s’il existe d’autres alternatives de traitement.

Viennent ensuite la logistique concernant le lieu et la manière dont votre intervention chirurgicale sera effectuée, ainsi que le montant que l’assurance paiera pour la facture. Vous ne devez subir aucune intervention chirurgicale ou procédure élective sans avoir résolu ces problèmes au préalable.

Peu de gens savent que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont établi une liste de chirurgies qui seront couvertes par Medicare Part A.

D’autres chirurgies, tant qu’il n’y a pas de complications et que la personne subissant une intervention chirurgicale ne souffre pas de maladies chroniques importantes qui l’exposent à un risque élevé de complications, optent par défaut pour Medicare Part B. Cela affecte non seulement le montant que vous paierez, mais aussi le lieu où votre chirurgie peut être effectuée.

Liste des interventions chirurgicales réservées aux patients hospitalisés de Medicare

Chaque année, CMS publie une liste mise à jour des interventions chirurgicales pour patients hospitalisés uniquement (IPO).Les chirurgies figurant sur cette liste ne sont pas sélectionnées arbitrairement.

Ces procédures ont tendance à être plus complexes et présentent un risque de complications plus élevé. Ils sont également susceptibles d’avoir besoin d’une surveillance postopératoire pendant la nuit et ont souvent un long temps de récupération. CMS comprend que ces interventions chirurgicales nécessitent un niveau de soins élevé et qu’il est peu probable que ces patients rentrent chez eux le jour même ou même le lendemain de l’opération.

Voici des exemples de chirurgies pour patients hospitalisés uniquement :

• Pontage coronarien (PAC)
• Pontage gastrique pour l’obésité (si vous souffrez d’autres problèmes médicaux liés à l’obésité)
• Réparation ou remplacement de valvules cardiaques

Vous serez peut-être surpris d’apprendre que très peu d’interventions vertébrales figurent sur la liste. En fait, la plupart des types de fusions vertébrales et de discectomies ne figurent pas sur la liste des patients hospitalisés uniquement.

D’autres procédures courantes figuraient autrefois sur la liste, mais ont depuis été supprimées. Depuis 2018, l’arthroplastie totale du genou (arthroplastie totale du genou) n’est plus automatiquement couverte par la partie A. L’arthroplastie totale de la hanche a été retirée de la liste en 2020. Les deux sont désormais considérées comme des procédures de la partie B.

Modifications de l’introduction en bourse en 2022
En 2020, CMS a annoncé que la liste des patients hospitalisés uniquement serait progressivement supprimée sur trois ans. Le premier groupe de chirurgies – 298 interventions musculo-squelettiques et vertébrales – a été retiré de la liste en 2021. Cependant, en raison des inquiétudes des chirurgiens et des établissements médicaux, CMS a remis toutes ces chirurgies sauf trois sur la liste d’introduction en bourse à compter du 1er janvier 2022.

Chirurgies pratiquées dans un hôpital

Pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare, les chirurgies pour patients hospitalisés uniquement doivent être effectuées dans un hôpital. Medicare Part A couvre la majorité des frais chirurgicaux et vous paierez une franchise de 1 632 $ en 2024. Vous devrez peut-être également payer 20 % pour tout service couvert par la partie B.

Cela ne signifie pas que d’autres interventions chirurgicales ne peuvent pas être pratiquées en milieu hospitalier. Si une intervention chirurgicale ne figure pas sur la liste des patients hospitalisés uniquement ni sur l’Addendum AA (voir Centres de chirurgie ambulatoire ci-dessous), elle doit être pratiquée dans un hôpital.

Ces chirurgies seront couvertes par Medicare Part B. Dans ce cas, vous devrez payer une coassurance de 20 % pour votre chirurgie et tous les aspects de vos soins, de l’anesthésie aux médicaments en passant par les fournitures médicales jusqu’à votre lit d’hôpital. Lorsque tout cela est additionné, il est facile de voir que vous dépenseriez bien plus que le montant déductible de la partie A. Cependant, il arrive souvent que les paiements soient regroupés en un seul montant.

La règle des deux minuit
Il est possible que vous subissiez une intervention chirurgicale qui ne figure pas sur la liste des patients hospitalisés uniquement et que votre séjour à l’hôpital soit toujours couvert par Medicare Part A. Cela peut se produire si votre séjour à l’hôpital devrait (ou a déjà) dépassé deux minuit et que vous recevez toujours des soins que Medicare considère comme médicalement nécessaires.

Chirurgies pratiquées dans les centres de chirurgie ambulatoire

Les chirurgies figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement ne peuvent pas être pratiquées dans un centre de chirurgie ambulatoire (ASC). En fait, CMS publie une liste spécifique des chirurgies ambulatoires pouvant être réalisées dans un ASC. Cette liste est appelée Addendum AA.

Par définition, un ASC est un établissement médical ambulatoire où sont pratiquées des interventions chirurgicales. Il peut être affilié ou non à un hôpital. Vous pouvez également entendre les ASC appelés centres de chirurgie d’un jour.

Selon les directives du CMS, « les codes chirurgicaux qui figurent sur la liste des interventions chirurgicales couvertes par l’ASC… ont été déterminés comme ne présentant aucun risque significatif pour la sécurité des bénéficiaires de Medicare lorsqu’ils sont fournis dans les ASC, et pour lesquels la pratique médicale standard dictait que le bénéficiaire ne devrait généralement pas avoir besoin d’une surveillance médicale active et de soins à minuit après l’intervention (nuit). »

En termes simples, ces interventions chirurgicales présentent un faible risque et ne devraient pas nécessiter de soins ni de surveillance au-delà de 24 heures.

Voici des exemples de procédures pouvant être effectuées en ASC :

• Ablation de la cataracte
• Coloscopie avec ou sans biopsie
• Injection péridurale pour les maux de dos
• Biopsie de la prostate

Ces chirurgies seront couvertes par Medicare Part B avec une coassurance de 20 % pour chaque service.

Listes de chirurgies CMS et sécurité des patients

La liste des interventions chirurgicales pour patients hospitalisés uniquement ne concerne pas seulement le paiement ; c’est aussi une question de sécurité.

Le personnel d’un hôpital est très différent de celui d’un ASC. Alors qu’un hôpital dispose de ressources 24 heures sur 24, un ASC peut avoir réduit son personnel du jour au lendemain. La plupart des ASC n’auront pas de médecin sur place après les heures d’ouverture.

S’il y a une complication en dehors des heures d’ouverture, il est peu probable qu’un ASC dispose des ressources et du personnel appropriés pour la gérer. Cela peut nécessiter le transfert d’un patient vers un hôpital voisin.

Étant donné que les soins dans un ASC sont limités à un séjour de 24 heures, si un patient a besoin de plus de temps pour se rétablir, il devra également être transféré vers un hôpital.

Pour ces raisons, toutes les procédures figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement doivent être effectuées dans un hôpital.

Comparaison de Medicare traditionnel à Medicare Advantage

Medicare traditionnel (partie A et partie B) et Medicare Advantage (partie C) suivaient des règles différentes. Alors que Medicare traditionnel suit toutes les directives de paiement décrites ci-dessus, les plans Medicare Advantage n’étaient pas tenus d’adhérer à la liste des patients hospitalisés uniquement avant le 1er janvier 2024. Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont finalisé une règle en avril 2023 qui les oblige désormais à le faire.

Les plans Medicare Advantage se tournent souvent vers les directives nationales telles que les directives de soins de MCG Health ou la solution InterQual de Change Healthcare pour déterminer si une intervention chirurgicale est adaptée aux patients hospitalisés. Les compagnies d’assurance peuvent également avoir des processus internes qui déterminent comment elles couvriront différentes interventions chirurgicales. Désormais, la liste des patients hospitalisés uniquement doit également être prise en considération.

Quel que soit le type de plan Medicare dont vous disposez, une intervention chirurgicale figurant sur la liste des patients hospitalisés uniquement doit être pratiquée dans un hôpital.​

Avoir un plan Medicare Advantage pourrait présenter des avantages. Envisagez des soins de rééducation après votre chirurgie. Pour que Medicare traditionnel puisse payer un séjour dans un établissement de soins qualifié, vous devez avoir été admis pendant au moins trois jours consécutifs en tant que patient hospitalisé.

Les plans Medicare Advantage ont la possibilité de renoncer à la règle des trois jours. Cela pourrait vous faire économiser considérablement en frais de réadaptation si votre séjour à l’hôpital est plus court que cela.