Comment la loi sur les soins abordables vous affecte

Le 23 mars 2010, le président Obama a promulgué la loi fédérale de réforme de la santé connue sous le nom de Loi sur la protection des patients et les soins abordables (généralement simplement appelée Loi sur les soins abordables, ACA ou Obamacare). L’un des principaux objectifs de la législation était de garantir que presque tous les Américains auraient accès à une assurance maladie abordable.

Que fait l’ACA ?

Les principales réformes de la loi sur les soins abordables ont été conçues pour réduire considérablement les obstacles à l’obtention d’une couverture santé et à l’accès aux services de santé nécessaires. Mais la loi a été controversée dès le début, et les divisions partisanes amères sur la réforme des soins de santé ont abouti à une mise en œuvre loin d’être optimale de la réforme des soins de santé.

La plupart des dispositions de l’ACA sont entrées en vigueur en 2014, notamment les bourses d’assurance maladie (Marketplaces), les subventions aux primes pour les personnes qui souscrivent leur propre assurance maladie, la couverture à émission garantie, les prestations de santé essentielles,et l’exigence selon laquelle pratiquement tous les Américains doivent maintenir une couverture d’assurance maladie – soit par l’intermédiaire de leur employeur, par le biais d’un programme public tel que Medicaid ou Medicare, soit en achetant une couverture sur le marché individuel, soit via la bourse, soit en dehors de la bourse (directement auprès d’une compagnie d’assurance, également connue sous le nom de « hors bourse »).

De 2014 à 2018, une pénalité a été imposée par l’IRS lorsque les personnes ne maintenaient pas d’assurance maladie, bien que cette pénalité ait été abrogée après la fin de 2018, conformément aux termes de la loi sur les réductions d’impôts et l’emploi, promulguée en décembre 2017.

Mais il existe toujours une pénalité en cas de non-assurance dans le Massachusetts, DC, le New Jersey, la Californie et le Rhode Island, car ils ont tous leur propre exigence selon laquelle les résidents doivent maintenir une couverture maladie, ainsi que des pénalités en cas de non-conformité.

Voici les principales dispositions de la loi :

Interdit aux grands régimes de santé médicaux individuels/familiaux et en petits groupes :

• Refus de couverture en raison de conditions médicales préexistantes.
• Résiliation de la couverture, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle.
• Facturer des primes plus élevées en raison de problèmes de santé.
• Facturer les inscrits plus âgés plus de trois fois plus cher que les inscrits plus jeunes.
• Proposer des régimes qui ne couvrent pas les prestations de santé essentielles, à moins que le régime ne bénéficie de droits acquis (en vigueur lorsque l’ACA a été promulguée en 2010) ou de droits acquis (en vigueur avant la fin de 2013).

Exige que tous les régimes de santé sans droits acquis :

• Couvrez les soins préventifs sans partage des coûts.
• Limitez les dépenses personnelles pour les prestations de santé essentielles du réseau. Le HHS fixe chaque année les limites supérieures des dépenses personnelles. Pour 2025, le plafond des dépenses maximales est de 9 200 $ pour un particulier et de 18 400 $ pour une famille.
• Permettre aux jeunes adultes de bénéficier du régime de santé d’un parent jusqu’à l’âge de 26 ans.

Exige que les grands employeurs (plus de 50 employés) :

• Fournir des produits abordables etvaleur minimaleassurance maladie à leurs employés à temps plein, sous peine de sanctions potentielles.

Exige que les individus :

• Obtenir une assurance maladie, à moins qu’ils ne bénéficient de certaines exemptions. Cette exigence reste techniquement en vigueur, bien que la pénalité fédérale ait été réduite à 0 $ pour les personnes non assurées en 2019 et au-delà (les États peuvent imposer leurs propres mandats et sanctions ; le New Jersey, DC, le Massachusetts, la Californie et le Rhode Island ont tous des sanctions pour les résidents non assurés et qui ne sont pas autrement exemptés de la pénalité).

Rend la couverture et les soins plus abordables avec :

• Crédits d’impôt sur les primes (c’est-à-dire subventions aux primes ; les subventions ont été rendues plus robustes et plus répandues de 2021 à 2025 à la suite du plan de sauvetage américain et de la loi sur la réduction de l’inflation. À moins que le Congrès ne les prolonge à nouveau, ils reviendront à leurs règles originales de l’ACA à partir de 2026, ce qui entraînera des subventions aux primes plus faibles et certains inscrits perdront complètement leurs subventions.)
• Réductions de partage des coûts (elles ne sont plus directement financées par le gouvernement fédéral, mais les inscrits éligibles les reçoivent toujours ; bien que les assureurs intègrent le coût dans les primes, ce coût est largement couvert par les subventions aux primes.)
• Expansion de Medicaid (10 États n’ont pas encore accepté de financement fédéral pour étendre Medicaid à partir de 2025. Le Wisconsin n’a pas étendu Medicaid mais offre une couverture Medicaid (sans le taux de financement fédéral amélioré) aux personnes dont le revenu atteint le niveau de pauvreté, il n’y a donc pas d’écart de couverture dans le Wisconsin).

Modifications de l’ACA pour les Américains sans assurance maladie

En fonction du revenu de votre foyer, de la taille de votre famille et de votre état de résidence, vous pouvez disposer de plusieurs options de couverture et bénéficier d’une aide financière (subventions). Voici des exemples d’options de couverture pour 2025.

Pour l’éligibilité à Medicaid, CHIP et BHP, les chiffres du niveau de pauvreté fédéral (FPL) de 2025 ont commencé à être utilisés pour déterminer l’éligibilité à partir de février, mars ou avril (selon l’État). Ces chiffres sont publiés chaque mois de janvier par le HHS, mais il faut quelques mois avant que les États commencent à les utiliser pour déterminer l’éligibilité des nouveaux candidats à Medicaid et CHIP.

Pour l’éligibilité à la subvention des primes, les numéros FPL 2024 seront utilisés pour tous les plans dont les dates d’entrée en vigueur sont en 2025, que la personne ait postulé avant ou après la publication des numéros FPL 2025. En effet, l’inscription ouverte à la couverture des régimes privés a lieu à l’automne et au début de l’hiver, avant que les chiffres FPL ne soient mis à jour pour la nouvelle année. Ainsi, pour maintenir la continuité, ces numéros FPL continuent d’être utilisés pour les personnes qui s’inscrivent plus tard dans l’année, en raison d’un événement de la vie admissible.

Admissibilité à Medicaiddans un État qui a étendu Medicaid

Vous êtes éligible si votre revenu annuel est :

• jusqu’à 21 597 $ pour un individu (soit 138 % du niveau de pauvreté de 2025)
• jusqu’à 44 367 $ pour une famille de quatre personnes

Les limites sont plus élevées en Alaska et à Hawaï.

Certains scénarios affectent l’éligibilité :

• Américains à faible revenu :Ceux qui sont citoyens américains (ainsi que de nombreux immigrants légaux résidant aux États-Unis depuis au moins cinq ans) peuvent s’inscrire au programme Medicaid de leur État. Certains États utilisent des fonds publics pour fournir Medicaid aux immigrants sans papiers éligibles, bien que les fonds fédéraux ne puissent pas être utilisés à cette fin.
• Dépenses personnelles: Votre État peut imposer un certain niveau minimal de dépenses personnelles, comme une quote-part de 1 $ à 5 $ pour une visite chez le médecin ou pour certains services. Certains États imposent également des primes nominales aux inscrits à Medicaid dont le revenu est supérieur au seuil de pauvreté (l’expansion de Medicaid par l’ACA s’étend jusqu’à 138 % du niveau de pauvreté, elle inclut donc de nombreuses personnes dont le revenu est supérieur au seuil de pauvreté ; de nombreux États offrent une couverture gratuite à tous les inscrits éligibles à Medicaid, mais certains ont des primes modestes).
• Couverture des enfants: Les enfants sont éligibles à Medicaid dans les ménages aux revenus plus élevés. Ainsi, même si les adultes sont éligibles aux primes subventionnées pour les régimes privés sur le marché/l’échange, les enfants du ménage peuvent être éligibles à Medicaid ou CHIP à la place.(Les chiffres ci-dessus pour une famille de quatre personnes rendront les adultes éligibles à Medicaid dans la plupart des États ; les enfants seraient éligibles à Medicaid avec un revenu familial plus élevé.)
• Dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid: Les adultes valides et sans enfants ne sont pas éligibles à Medicaid, quel que soit le faible niveau de leurs revenus (sauf dans le Wisconsin). L’éligibilité des parents d’enfants mineurs a tendance à être limitée à ceux dont les revenus sont extrêmement faibles, bien en dessous du seuil de pauvreté.

Admissibilité à acheter unsubventionnéplan de santé à travers un système étatiquebourse d’assurance maladie

Le revenu annuel projeté pour 2025 doit être supérieur au seuil d’éligibilité à Medicaid (ou au moins 100 % du niveau de pauvreté, dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid), mais pas au point que le coût du plan de référence soit inférieur à 8,5 % du revenu du ménage.

Avant 2021 (et après 2025, à moins que les dispositions du plan de sauvetage américain ne soient à nouveau prolongées), il existait un plafond de revenus éligibles aux subventions égal à 400 % du seuil de pauvreté. Cela signifiait que les subventions aux primes en 2021 n’étaient disponibles qu’à une personne seule gagnant jusqu’à 51 040 $ et à un ménage de quatre personnes gagnant jusqu’à 104 800 $.

Mais ces plafonds ont été supprimés par le plan de sauvetage américain. Les personnes dont le revenu est supérieur à 400 % du seuil de pauvreté sont éligibles à des subventions en 2025 si le plan de référence coûte autrement plus de 8,5 % du revenu de leur ménage.

Il existe donc techniquement toujours un plafond de revenus pour l’éligibilité aux subventions, mais il varie d’une personne à l’autre et d’un endroit à l’autre.

En d’autres termes, si vous gagnez suffisamment d’argent pour que le plan de référence coûte moins de 8,5 % du revenu de votre ménage, votre revenu est trop élevé pour être éligible à une subvention. Mais le niveau de revenu sera différent selon votre âge et votre lieu de résidence, car le coût de l’assurance maladie varie selon l’âge et le lieu.

L’ACA offre des protections spécifiques à ce groupe :

• Couverture requise : Les plans de santé vendus sur le marché individuel/familial ou en petits groupes (par le biais de l’échange ou directement aux consommateurs) doivent offrir un ensemble de prestations de santé essentielles et couvrir au moins 60 % des dépenses de santé moyennes pour une population standard globale. Mais cela ne signifie pas que votre plan couvrira nécessairement au moins 60 % de vos coûts : si vous avez très peu besoin de soins de santé, vous pourriez en payer la majeure partie vous-même, selon la façon dont votre plan est conçu (les plans catastrophiques peuvent couvrir un pourcentage inférieur des dépenses moyennes, mais les subventions ne peuvent pas être utilisées pour acheter des plans catastrophiques).
• Limites de prime: Si vous achetez votre assurance maladie via une bourse et que vous êtes admissible à des subventions de prime, votre part de la prime (pour le deuxième plan Argent le moins cher de votre région) ne dépassera pas un certain pourcentage de votre revenu – allant de 0 % à 8,5 % en 2025, selon les termes de l’American Rescue Plan and Inflation Reduction Act – en fonction de votre revenu (ces pourcentages étaient plus élevés avant la promulgation de l’ARP).Cependant, vous n’êtes pas obligé d’acheter le deuxième plan Argent le moins cher. Vous pouvez choisir d’acheter un forfait plus ou moins cher et appliquer la subvention à ce forfait à la place. Si vous achetez un plan moins cher, vous paierez un pourcentage encore plus faible de votre revenu en primes après subvention, et si vous achetez un plan plus cher, vous paierez un pourcentage plus élevé de votre revenu en primes après subvention.

Admissibilité à souscrire une couverture privée mais sans aide financière

Même avec le plan de sauvetage américain en place, certaines personnes ne sont toujours pas admissibles aux primes subventionnées et doivent payer le prix fort si elles souhaitent acheter un plan sur le marché/en bourse. Cela inclut les groupes suivants :

• Les ménages dont le revenu annuel est suffisamment élevé pour que le plan de référence coûte moins de 8,5 % du revenu du ménage sans subvention.
• Certains ménages étaient auparavant touchés par le « problème familial ». Bien que le problème familial ait été corrigé en 2023,les nouvelles règles n’entraînent pas l’éligibilité aux subventions pour toutes les familles concernées, puisque l’éligibilité aux subventions dépend toujours du revenu total du ménage par rapport au coût de la couverture pour les membres de la famille qui demandent une couverture dans le cadre de l’échange. Lorsqu’un membre de la famille bénéficie d’une couverture parrainée par l’employeur, cela peut parfois signifier que le reste de la famille n’est toujours pas admissible aux subventions, selon les circonstances.
• Les personnes dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid, en supposant qu’elles ne sont pas éligibles à Medicaid sur la base des règles d’éligibilité existantes.

En 2024, environ 8 % des personnes inscrites à des plans via les bourses à l’échelle nationale n’étaient pas éligibles aux subventions de primes.Et bien que les inscriptions hors bourse soient très faibles par rapport aux inscriptions en bourse, tous ceux qui s’inscrivent hors bourse paient le plein tarif, car il n’y a pas de subventions disponibles en dehors de la bourse.

Modifications de l’ACA pour les Américains bénéficiant d’une assurance maladie

Selon le type d’assurance maladie que vous aviez déjà, vous pouvez ou non avoir connu des changements à la suite de l’ACA.

Voici vos options dans différents scénarios

Si votre assurance maladie était un régime d’employeur

Restez dans votre régime employeur :Si votre employeur continue de proposer une assurance maladie, vous pouvez la conserver.

Achetez un plan de santé auprès de la bourse d’assurance maladie de votre état :Si vous possédez une petite entreprise ou si votre employeur propose une couverture qui n’offre pas de valeur minimale, ou si votre plan n’est pas considéré comme abordable, vous pouvez rechercher de meilleures options en échange.

(Les plans pour petites entreprises ne sont plus disponibles sur les bourses de la plupart des États, mais les plans pour petites entreprises conformes à l’ACA peuvent être achetés directement auprès des assureurs, avec ou sans l’aide d’un courtier).

Si votre assurance maladie est un contrat individuel souscrit avant 2014

Conservez votre forfait actuel :Si votre plan de santé continue d’offrir la même couverture, vous pouvez la renouveler (ces plans peuvent rester en vigueur, mais ne peuvent pas inscrire de nouveaux clients sur le marché individuel ou de nouvelles entreprises sur le marché parrainé par l’employeur).

Les régimes bénéficiant de droits acquis (en vigueur le 23 mars 2010) peuvent subsister indéfiniment, tant que l’assureur continue de les renouveler, ce qu’il n’est pas tenu de faire. Les régimes bénéficiant de droits acquis (dates d’entrée en vigueur après le 23 mars 2010, mais avant la fin 2013) sont actuellement autorisés à rester en vigueur jusqu’à nouvel ordre, conformément aux directives publiées en 2022 (tant que l’État et l’assureur autorisent le renouvellement du régime).

Achetez une couverture auprès de la bourse d’assurance de votre état :En fonction de votre revenu (tel que déterminé par le calcul modifié du revenu brut ajusté de l’ACA) et des régimes disponibles dans votre région, vous pourriez avoir droit à des crédits d’impôt fédéraux pour vous aider à compenser le coût de votre prime.

Notez que vous ne pouvez souscrire une couverture médicale majeure individuelle (par le biais de l’échange ou en dehors de l’échange) que pendant la période d’inscription ouverte annuelle ou une période d’inscription spéciale déclenchée par un événement de la vie admissible.

Si vous bénéficiez de Medicare

Si vous bénéficiez de Medicare, vos options n’ont peut-être pas changé de manière significative, mais vos coûts liés aux médicaments peuvent avoir diminué si vous avez besoin de suffisamment de médicaments pour que vous ayez déjà atteint le trou du beignet, depuis que l’ACA a fermé le trou du beignet Medicare Part D.

Et votre accès aux services s’est peut-être amélioré :

Vos prestations de base (ou garanties) et votre admissibilité n’ont pas changé :L’ACA n’a pas modifié les règles d’éligibilité à Medicare ni le cadre de base des prestations qu’il offre.

Avantage de l’assurance-maladie :Les subventions fédérales aux plans Medicare Advantage ont été réduites, ce qui a initialement donné lieu à des spéculations selon lesquelles les plans deviendraient moins robustes et perdraient des inscrits. Mais les inscriptions à Medicare Advantage ont continué d’augmenter au cours des années qui ont suivi la promulgation de l’ACA. Les plans sont plus populaires que jamais, avec environ 50,9 % de tous les bénéficiaires de Medicare inscrits aux plans Medicare Advantage en 2025.

Accès aux services : Medicare couvre désormais les visites de bien-être annuelles, grâce aux mandats de prestations de soins préventifs de l’ACA.

Couverture des médicaments sur ordonnance :L’écart de couverture des médicaments sur ordonnance (trou en beignet Medicare Part D) a été éliminé à partir de 2020. Mais les régimes peuvent toujours offrir des avantages différents au-dessus et en dessous de la limite de couverture initiale, et le concept du trou en beignet est toujours important en termes de façon dont les coûts des médicaments sont calculés pour atteindre le seuil de couverture catastrophique.

Depuis 2024, en raison de la loi sur la réduction de l’inflation, il n’y a plus de frais directs pour les médicaments couverts une fois qu’un inscrit à la partie D atteint le niveau de couverture catastrophique (c’est-à-dire qu’il sort du trou du beignet). Et à partir de 2025, les frais remboursables de la partie D sont plafonnés à 2 000 $. Ce montant sera ajusté en fonction de l’inflation dans les années à venir.