Comment fonctionnent réellement les franchises d’assurance maladie

Une franchise d’assurance maladie est ce que vous payez de votre poche avant que votre assurance ne commence à couvrir vos frais. Ce montant est réinitialisé chaque année et varie selon le régime. Comprendre votre franchise peut vous aider à gérer efficacement vos dépenses de santé.

Comment les franchises affectent-elles vos frais de santé ?

Comprendre les franchises, leur fonctionnement et le moment où vous devez les payer fait partie de l’utilisation judicieuse de l’assurance maladie.

Voici un exemple montrant des dépenses avec une franchise annuelle de 1 000 $ :

En janvier, vous attrapez une bronchite. Vous consultez le professionnel de la santé et obtenez une ordonnance.

• Facture totale après remise réseau de votre assureur: 200$
• Vous payez: 200$
• Votre assurance maladie paie: 0$
• Montant crédité sur votre franchise: 200$
• Restant avant que la franchise ne soit atteinte: 800$

En avril, vous constatez une grosseur dans votre sein. Ce n’est pas un cancer et vous êtes en bonne santé.

• Facture totale pour les médecins, les tests et la biopsie: 4 000$
• Vous payez: 800 $ (Vous avez maintenant atteint votre franchise de 1 000 $.)
• Paiements supplémentaires: Payez toute quote-part (tarif forfaitaire par visite) telle que 30 $ à chaque fois que vous consultez un professionnel de la santé) ou une coassurance (un pourcentage du coût) requise par votre régime
• L’assurance maladie paie: Le reste de la facture

En septembre, vous vous cassez le bras.

• Facture totalepour la visite aux urgences, les médecins, les radiographies et le plâtre = 2 500 $.
• Vous payez des quotes-parts et/ou une coassurancesi vous n’avez pas encore atteint le plafond des dépenses maximales de votre plan. Mais vous n’avez rien à payer de plus pour la franchise puisque vous l’avez déjà atteinte.
• L’assurance paiela totalité de la facture moins votre quote-part et votre coassurance.

Le montant maximum à débourser est le maximum que vous paierez chaque année, y compris toutes les franchises, les quotes-parts et la coassurance.

Une fois que vous aurez atteint le montant maximum à payer pour l’année, tous les frais, y compris vos quotes-parts et votre coassurance, cesseront également ; votre assureur prendra en charge tous vos frais de réseau médicalement nécessaires pour le reste de l’année.

En janvier prochain, vous recommencerez le processus. (Notez que certains régimes ne suivent pas l’année civile ; dans ce cas, votre franchise et votre montant maximum seront réinitialisés à la fin de l’année ou de la période du régime.)

Chaque année, le plan de santé fixe une nouvelle franchise et un nouveau maximum à payer. Parfois c’est le même montant que l’année précédente ; parfois ça change.

Il existe quelques exceptions aux franchises annuelles. Par exemple, la franchise de Medicare Part A pour les soins hospitaliers est basée sur les périodes de prestations plutôt que sur l’année civile, il est donc possible de devoir la payer plus d’une fois au cours d’une année civile.

Cependant, la période de prestations Medicare Part A commence lorsque vous êtes hospitalisé et offre une couverture continue pendant toute la durée de votre séjour. Même si vous êtes hospitalisé en décembre et restez à l’hôpital en janvier, vous ne paierez la franchise qu’une seule fois.

Ce qu’il faut savoir sur les franchises du régime de santé

Les franchises annuelles sont le type le plus courant. Cependant, certains plans de santé proposent plusieurs franchises, qui peuvent inclure :

• Franchise sur ordonnance :S’applique aux médicaments sur ordonnance, en plus de la franchise du régime pour les autres services. Une fois satisfaite, la couverture passe généralement à la quote-part pour les ordonnances de niveau inférieur et à la coassurance pour les ordonnances de niveau supérieur.

• Franchise par épisode :Facturé chaque fois que vous recevez un type de service spécifique. Par exemple, une franchise peut s’appliquer à chaque fois que vous êtes hospitalisé.
• Franchise hors réseau :Certains régimes, comme les organisations de fournisseurs privilégiés (OPP), ont une franchise pour les soins en réseau et une franchise plus élevée pour les services hors réseau.
• Franchise familiale :Une franchise pour tous les membres de la famille couverts par une police d’assurance familiale. Les régimes familiaux peuvent avoir des franchises intégrées, qui comprennent à la fois des franchises individuelles et familiales, ou ils peuvent fonctionner comme une franchise globale, ce qui signifie que l’assurance ne paie pas tant que la totalité de la franchise familiale n’est pas atteinte.

Si vous disposez d’un régime familial avec une franchise intégrée, votre franchise individuelle pourrait être de 1 500 $ et la franchise familiale de 3 000 $. Une fois que 1 500 $ sont payés pour les frais médicaux d’un membre, l’assurance commence à payer ses dépenses supplémentaires. Lorsque les factures de toute la famille atteignent 3 000 $, l’assurance partage les coûts pour tout le monde.

Si vous disposez d’un régime familial avec une franchise globale, l’assurance ne paiera pas tant que vous n’aurez pas atteint 3 000 $, même s’il ne s’agit que d’un seul membre de la famille.

Dans certains plans de santé, tout montant que vous payez pour votre franchise hors réseau compte également pour votre franchise en réseau. Dans d’autres régimes de santé, les deux franchises sont distinctes.

Certains régimes ne couvrent tout simplement pas les soins hors réseau, ce qui signifie que vous seriez responsable de la totalité de la facture, sans plafond sur les frais remboursables, sauf s’il s’agit d’une situation d’urgence.

Choisir la franchise qui vous convient

Si votre employeur propose une assurance maladie, il peut vous permettre de choisir parmi plusieurs régimes avec des franchises variables, ou il ne peut proposer qu’un seul type de régime avec sa franchise fixe.

Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, vous pourrez choisir parmi tous les plans proposés dans votre région, et il y aura généralement de nombreux niveaux de franchise parmi lesquels choisir. Même dans les zones où un seul assureur propose des plans sur le marché individuel, cet assureur proposera des plans avec des franchises variables.

Si vous avez des options, pensez à votre santé, au montant de vos économies (que vous seriez disposé et capable de dépenser en soins médicaux) et aux primes mensuelles que vous auriez à payer pour les différents régimes de santé disponibles.

Une prime mensuelle est le montant que vous payez chaque mois pour bénéficier d’une assurance maladie. C’est distinct de votre franchise et de toutes autres dépenses, telles que les quotes-parts et la coassurance.

L’idée reçue est que des franchises plus élevées conviennent mieux aux personnes en bonne santé et aux personnes sans enfants, tandis que des franchises plus faibles conviennent mieux aux personnes ayant des problèmes de santé et/ou aux enfants. Mais ce n’est pas toujours aussi simple.

Vous devez également tenir compte d’éléments tels que le montant que vous devrez dépenser pour acheter chaque plan et si vous avez suffisamment d’argent économisé pour payer la franchise si et quand vous avez besoin de soins médicaux.

Faites les calculs : ne présumez pas simplement qu’une franchise inférieure est toujours la voie à suivre si vous prévoyez des frais médicaux élevés. Dans certains cas, vous constaterez peut-être qu’un régime avec une franchise plus élevée et des primes inférieures s’avère en fait la meilleure solution pour votre situation.

Si vous prévoyez des frais médicaux très élevés au cours de l’année, le montant maximum à payer, en plus des primes mensuelles, est plus important que la franchise.

Et même si vous passez à Medicare, vous avez le choix : dans presque toutes les régions du pays, les plans Medicare Advantage sont disponibles avec différentes franchises.Medicare Advantage signifie que vous sélectionnez une compagnie d’assurance privée pour vos prestations Medicare.

Si vous optez pour Original Medicare, qui comprend l’assurance hospitalisation partie A et l’assurance médicale partie B, vous pouvez acheter un supplément Medigap qui couvrira tout ou partie de la franchise de Medicare partie A.

Couverture

Même si votre assurance comporte une franchise, certains services de soins préventifs seront couverts sans que vous ayez à payer la franchise. Il est également important de vérifier la couverture et de savoir ce qui ne compte pas dans votre franchise.

Quand vous ne payez pas la franchise

Dans le cadre de l’Affordable Care Act aux États-Unis, vous n’avez pas à payer de franchise pour certains services de soins préventifs auprès d’un médecin du réseau, tant que votre plan de santé ne bénéficie pas de droits acquis.

Un régime bénéficiant de droits acquis est un régime qui était en vigueur avant l’Affordable Care Act et qui est autorisé à se poursuivre sans respecter tous les règlements de l’ACA. Si votre employeur a un régime bénéficiant de droits acquis, vous pourriez avoir à payer des frais pour certains soins préventifs.

Certains régimes d’assurance maladie, en particulier certains organismes de maintien de la santé (HMO) parrainés par l’employeur, n’exigent aucune franchise. Cependant, ces régimes facturent généralement une quote-part pour des choses telles que les visites chez le médecin, les ordonnances, les visites aux urgences et les hospitalisations.

Ce qui ne compte pas dans la franchise

Les dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par votre régime d’assurance maladie ne sont pas prises en compte dans votre franchise même si vous les avez payées. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les semelles orthopédiques, les 400 $ que vous avez payés pour une paire d’orthèses prescrites par votre podologue ne comptent pas dans votre franchise.

De même, si votre plan de santé ne couvre pas les soins hors réseau, tout montant que vous payez pour les soins hors réseau ne sera pas pris en compte dans votre franchise.

Si votre assurance maladie exige une franchise par épisode, ou une franchise chaque fois que vous bénéficiez d’un type particulier de service, ainsi qu’une franchise annuelle, l’argent que vous payez pour la franchise par épisode peut ne pas être pris en compte dans votre franchise annuelle.

Si vous avez des franchises distinctes pour les soins en réseau et hors réseau, le montant que vous avez déjà payé pour votre franchise en réseau ne compte pas dans votre franchise hors réseau. Selon les règles de votre plan de santé, le montant que vous avez payé pour votre franchise hors réseau ne sera probablement pas non plus pris en compte dans votre franchise en réseau.

Dans la plupart des régimes de santé, les quotes-parts ne sont pas prises en compte dans votre franchise annuelle, bien qu’elles soient prises en compte dans le total de vos dépenses personnelles pour l’année.