Calculs biliaires – types, causes, symptômes, prévention, traitement

Que sont les calculs biliaires?

Un calcul biliaire est un petit caillou qui se développe dans la vésicule biliaire souvent à la suite de sédiments provenant de la bile. Le terme médical pour un calcul biliaire est un cholélithe et le processus de formation de calculs biliaires et la présence de calculs biliaires dans la vésicule biliaire sont connus sous le nom de cholélithiase .

Il existe des types de calculs biliaires moins courants qui ne se développent pas dans la vésicule biliaire mais plutôt dans les voies biliaires (terme médical: cholédocholithiase ). De nombreux calculs biliaires sortent de la vésicule biliaire et s’évanouissent avec la bile. Cela passe souvent inaperçu. Parfois, cependant, le calcul biliaire peut rester coincé dans le col étroit de la vésicule biliaire ou dans le canal biliaire lui-même.

Types de calculs biliaires

Il existe deux types de calculs biliaires: le cholestérol ou le pigment. Un troisième type connu sous le nom de pierre mixte est une combinaison de cholestérol et de pierre pigmentaire. Bien que le type de calcul biliaire le plus courant soit un calcul de cholestérol, il contient certaines caractéristiques d’un calcul pigmentaire. Un calcul biliaire composé uniquement de cholestérol est rare.

Les calculs de cholestérol sont de couleur jaune pâle, mais en raison des composants d’une pierre pigmentaire, ils apparaissent d’un jaune plus foncé à un jaune brunâtre. Les calculs pigmentaires sont généralement bruns ou noirs – des calculs bruns ont tendance à se former dans le canal biliaire tandis que des calculs noirs se développent dans la vésicule biliaire

Calculs biliaires de cholestérol

Le cholestérol est un produit du métabolisme des graisses dans le foie et est évacué avec la bile. Puisqu’il est insoluble, le cholestérol se lie aux sels biliaires hydrosolubles et à la lécithine insoluble dans l’eau pour exister sous forme de petites micelles ou vésicules («bulles») dans la bile. La bile pénètre dans la vésicule biliaire où elle est stockée et concentrée.

Si la concentration de cholestérol dans la bile est trop élevée, elle peut dépasser la capacité de solubilisation des sels biliaires et du précipité. De plus, le mouvement de la bile et la sécrétion de mucus dans la vésicule biliaire diminuent, ce qui permet aux sédiments de s’agréger. Pour cette raison, les calculs de cholestérol existent presque toujours dans la vésicule biliaire.

Au fil du temps, la présence de bactéries et l’action des cellules immunitaires du corps décomposent la bilirubine dans la pierre de cholestérol et la composition chimique ressemble partiellement à une pierre de pigment. Ceci est connu comme une pierre mixte.

Caractéristiques des calculs biliaires de cholestérol

Composition

• Outre le cholestérol, ces calculs biliaires contiennent également des sels de calcium – phosphate de calcium, bilirubinate de calcium, carbonate de calcium. La glycoprotéine de mucine est également présente et est le principal composé qui cimente la pierre.

Couleur

• Les calculs biliaires de cholestérol apparaissent de couleur jaune s’ils sont constitués de cholestérol pur, ce qui est rare, mais en raison de la présence de sels de calcium et de l’hydrolyse de la bilirubine conjuguée, ils peuvent apparaître jaune foncé à jaune brunâtre.

Quantité

• Les calculs de cholestérol ne se produisent généralement pas de manière isolée. Plusieurs calculs peuvent remplir la vésicule biliaire et peuvent atteindre plusieurs centimètres. Rarement, une seule grosse pierre de cholestérol peut être trouvée.

Emplacement

• Les calculs de cholestérol se trouvent presque toujours dans la vésicule biliaire.

Radiographie

• La plupart des calculs de cholestérol sont radio-opaques et sont détectables aux rayons X.
• Une grosse pierre constituée de cholestérol pur, ce qui est rare, peut être radiotransparente et donc non détectée aux rayons X.

Calculs biliaires pigmentaires

Les calculs pigmentaires se produisent lorsqu’il y a des quantités élevées de bilirubine, en particulier de bilirubine non conjuguée, dans la bile. Alors que la bile contient de petites quantités de bilirubine non conjuguée, la plupart de ces bilirubine est conjuguée. La bilirubine non conjuguée survient à la suite d’anémies hémolytiques, où de grandes quantités de globules rouges sont décomposées, ou lorsque des bactéries dans l’arbre biliaire sont capables d’hydrolyser la bilirubine conjuguée en raison de l’action d’enzymes bactériennes.

Pierres pigmentaires noires et brunes

Composition, couleur et cohérence

• Les pierres pigmentaires peuvent être classées comme pierres pigmentaires brunes ou noires. Les changements de couleur peuvent être dus à la quantité de sels de calcium, comme le bilirubinate de calcium et de cholestérol, qui affecte également la consistance. La glycoprotéine de mucine est également présente et est le principal composé qui cimente la pierre.
• Les pierres brunes ont généralement une plus grande quantité de cholestérol que les pierres noires.
• Les pierres noires ont généralement une concentration plus élevée de bilirubine par rapport aux pierres brunes.
• Les calculs biliaires bruns sont plus doux et de consistance plus grasse.
• Les pierres noires sont plus fermes mais s’effritent facilement.

Taille et quantité

• Les pigments sont généralement plus petits que les calculs de cholestérol et mesurent rarement plus de 1,5 cm.
• Les calculs bruns sont plus susceptibles de se produire isolément tandis que plusieurs calculs noirs peuvent être trouvés dans la vésicule biliaire.

Emplacement

• Des calculs pigmentaires noirs se trouvent généralement dans la vésicule biliaire et sont plus susceptibles de se produire en cas d’anémie hémolytique.
• Des calculs pigmentaires bruns sont plus fréquemment observés dans les voies biliaires et sont généralement dus à une infection.

Radiographie

• La plupart des pierres pigmentaires noires sont radio-opaques et peuvent être détectées aux rayons X.
• Les calculs pigmentaires bruns sont souvent radiotransparents et peuvent ne pas être détectés aux rayons X.

Signes et symptômes

La plupart des cas de calculs biliaires sont asymptomatiques, ce qui signifie qu’il n’y a aucun symptôme évident pour le patient (calculs biliaires silencieux). Au fur et à mesure que la maladie progresse, les signes et les symptômes de la maladie des calculs biliaires peuvent devenir évidents, se fanant simplement la présence de douleur (maladie de calculs biliaires non compliquée) ou de signes et symptômes dus à des complications telles que la jaunisse (maladie des calculs biliaires compliqués).

On pense souvent que les calculs plus gros provoquent des symptômes plus graves, mais ce sont les calculs plus petits et les boues biliaires qui sont généralement responsables des douleurs biliaires, des crises et des autres signes et symptômes.

• Jaunisse
  • La jaunisse obstructive est le résultat d’une obstruction du canal biliaire commun ou du canal cystique entraînant une sténose du canal biliaire hépatique / commun (syndrome de Mirizzi)
  • Il en résulte une décoloration jaunâtre de la peau, de la sclérotique («blancs» de l’œil), de la bouche et des tissus plus profonds.
  • Des selles pâles ou argileuses et une urine foncée peuvent également être présentes.
  • Prurit – démangeaisons de la peau
  • Si la vésicule biliaire est palpable et indolore et que le patient a la jaunisse, un cancer du pancréas ou de la vésicule biliaire doit être suspecté ( loi de Courvoisier ).
• Fièvre
  • La fièvre est généralement de faible intensité ou légère ou parfois élevée.
  • Les frissons avec fièvre ne sont généralement pas présents, cependant, s’ils surviennent avec une douleur abdominale, une cholangite ascendante doit être suspectée (triade de Charcot).
• Nausée et vomissements
  • La nausée accompagne la douleur et est plus fréquente après avoir mangé de la nourriture, pas seulement des aliments gras.
  • Il ne doit pas être confondu avec l’indigestion et d’autres causes gastro-intestinales de nausées et de vomissements. Aucune éructation ou ballonnement (sensation de satiété) n’est présent dans les calculs biliaires contrairement aux causes gastro-intestinales.
• Symptômes de la pancréatite aiguë
  • Une inflammation du pancréas due à des calculs biliaires (pancréatite biliaire) peut survenir à la suite du passage du calcul biliaire provoquant un gonflement de l’ampoule de Vater.
  • La pierre peut avoir déjà pénétré dans le duodénum, ​​mais les symptômes de la pancréatite aiguë peuvent persister.
  • Les signes et symptômes de la pancréatite aiguë peuvent être très similaires à une crise de calculs biliaires. La transpiration, un pouls rapide et une douleur irradiant vers le dos qui est partiellement soulagée par la flexion en avant sont typiques de la pancréatite aiguë.
• Symptômes d’obstruction intestinale
  • Rarement, un gros calcul de la vésicule biliaire peut éroder la vésicule biliaire et pénétrer dans l’intestin où il provoque une occlusion intestinale.
  • Ceci est connu comme un iléus biliaire.
  • Cela peut entraîner des vomissements importants, de la constipation et une ascite (gonflement de l’estomac) ainsi que des douleurs abdominales sévères.
• Une fistule ou une perforation de la vésicule biliaire peut également survenir dans une maladie de la vésicule biliaire compliquée entraînant les signes et les symptômes associés à ces conditions.

Douleur biliaire

C’est le symptôme le plus courant indiquant la présence de calculs biliaires (cholelcystoithiais ~ pierre dans la vésicule biliaire, cholédocholithiase ~ pierre dans le conduit). La douleur biliaire est appelée douleur biliaire ou colique biliaire qui résulte de l’obstruction du canal biliaire, ou moins fréquemment, de la vésicule biliaire elle-même.

La douleur biliaire devient évidente lorsque la pierre se loge dans le canal, soit le canal de la vésicule biliaire (canal cystique) ou le canal cholédoque. Le ou les calculs biliaires peuvent sortir du conduit et la douleur peut disparaître spontanément. Elle est compliquée par une inflammation du (des) conduit (s) connue sous le nom de cholangite.

La douleur de calculs biliaires peut également être le résultat d’une inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite), qui est une autre complication qui peut survenir en conjonction avec une cholangite ou une cholécystite peut survenir d’elle-même. Une infection, en particulier une infection bactérienne, peut provoquer ou compliquer un cas de calculs biliaires, de cholangite et de cholécystite.

D’autres complications associées aux calculs biliaires et à la maladie de la vésicule biliaire peuvent également être le résultat de douleurs de calculs biliaires. Ceci comprend :

• Empyème – collection de pus dans la vésicule biliaire
• Hydrops ou mucocèle – accumulation de liquide (eau ou mucus) provoquant une distension de la vésicule biliaire

D’autres complications sont discutées ci-dessous et comprennent la pancréatite aiguë, l’obstruction intestinale, la fistule ou la perforation.

Emplacement

La plupart des cas de douleur de calculs biliaires sont ressentis dans l’épigastre (abdomen moyen supérieur) et moins fréquemment, ils peuvent être ressentis plus latéralement dans le quadrant supérieur droit (hypochondre droit, lombaire / flanc droit). La douleur de calculs biliaires peut se rapporter à la pointe de l’omoplate droite, au dos, au quadrant supérieur gauche ( douleur gastrique ) ou à la poitrine. Il n’est pas rare que la douleur de calculs biliaires soit confondue avec des ulcères gastro-duodénaux, une gastrite ou un infarctus du myocarde (crise cardiaque).

Attaque de calculs biliaires

La douleur de calculs biliaires survient soudainement et est très intense. Elle est décrite comme atroce et constante et peut persister entre 30 minutes et 2 heures. Dans certains cas, la douleur de calculs biliaires peut persister jusqu’à 5 heures. Si elle persiste pendant 6 heures ou plus, une cholécystite ou une pancréatite doit être suspectée.

Une distension de l’abdomen peut également être observée avec des douleurs de calculs biliaires. La vésicule biliaire peut être sensible, mais elle n’est généralement pas palpable. Une masse dans le tapis du quadrant supérieur droit (RUQ) est due à l’épiploon (partie du péritoine) ou à l’intestin qui devient enflammé.

Signes de Murphy

Cela indique généralement une cholécystite aiguë qui est généralement due à des calculs biliaires. Deux doigts (parfois la main entière) sont utilisés pour appliquer une pression sur le quadrant supérieur droit. Le patient est invité à inspirer. Si cela provoque une douleur qui conduit le patient à arrêter de respirer, alors c’est un signe de Murphy positif. Cela ne peut être confirmé que si la même technique ne provoque pas de douleur ou d’inconfort dans le quadrant supérieur gauche.

Causes des calculs biliaires

La formation et la symptomatologie des calculs biliaires sont bien comprises, mais la raison exacte de nombreux cas de calculs biliaires, en particulier les calculs de cholestérol, n’est toujours pas claire. Il existe des risques connus pour le développement de calculs biliaires, mais malgré la présence de ces facteurs contributifs, tout le monde ne développera pas de calculs biliaires.

La présentation clinique classique est un patient gros, quarante ans, femme et fertile, également connu sous le nom de 4 F pour la présentation des calculs biliaires. Un autre facteur à prendre en compte est le cinquième F qui signifie passable en référence aux Caucasiens, en particulier ceux d’origine nord-européenne («peau claire, cheveux clairs»). Cependant, cela n’inclut pas tous les facteurs de risque associés au développement de calculs biliaires.

Les calculs de cholestérol, qui sont le type le plus courant de calculs biliaires, se forment lorsque le taux de cholestérol dans la bile dépasse sa capacité de solubilisation. Cela signifie que la bile n’est plus capable de retenir le cholestérol en suspension et qu’elle précipite. Avec le temps, les sédiments s’agrègent pour former des pierres.

Les calculs pigmentaires sont plus fréquemment liés aux infections et à la stase biliaire (écoulement altéré de la bile). Il est associé à de grandes quantités de bilirubine non conjuguée dans le sang.

L’âge avancé est l’un des principaux facteurs de risque des deux types de calculs biliaires. Auparavant, on pensait que les femmes obèses de race blanche d’âge moyen (grasses, femmes, quarantaine, fertiles, passables) constituaient le groupe à risque le plus élevé, mais avec le temps, un certain nombre d’autres facteurs de risque ont été attribués à la probabilité de développer des calculs biliaires.

Causes des calculs de cholestérol

Des calculs de cholestérol se forment lorsque la quantité de cholestérol dans la bile dépasse sa capacité de solubilisation. Le cholestérol est un produit normal du métabolisme des graisses dans le foie et est excrété dans la bile. Comme il est insoluble dans l’eau, il est maintenu en suspension par les sels biliaires hydrosolubles et la lécithine insoluble dans l’eau sous forme de micelles ou de vésicules. Lorsque la quantité de sels biliaires est insuffisante pour maintenir le cholestérol en suspension, les sédiments de cholestérol commencent à s’agréger avec l’aide du mucus de la vésicule biliaire pour former des calculs de cholestérol.

Facteurs de risque pour les calculs de cholestérol

• Âge – groupes d’âge plus âgés.
• Ethnicité – Européens du Nord, Américains du Nord et du Sud, y compris Caucasiens, Hispaniques et Amérindiens.
• Taux élevés de triglycérides et faibles taux de HDL dans le sang – hyperlipidémie.
• Femelle. Outre le sexe, l’utilisation de médicaments hormonaux féminins comme les contraceptifs oraux et la grossesse augmente le risque de formation de calculs biliaires.
• Syndrome métabolique
• Obésité
• Perte de poids rapide
• Le jeûne ou un régime et d’autres facteurs qui ralentissent la vidange de la vésicule biliaire comme des anomalies neurologiques à la suite de blessures à la moelle épinière.
• D’autres facteurs tels que des antécédents familiaux, une alimentation riche en graisses et en sucres, des médicaments comme les agents hypocholestérolémiants et certaines maladies chroniques comme le diabète peuvent également augmenter le risque de calculs de cholestérol.
• Erreurs innées dans le métabolisme des acides biliaires, comme la xanthomatose cérébrotendineuse

Causes des pigments

Les calculs pigmentaires sont le résultat de grandes quantités de bilirubine non conjuguée dans le sang. La plupart de la bilirubine dans la bile est conjuguée avec seulement une petite quantité non conjuguée. Tout facteur qui augmente la quantité de bilirubine non conjuguée peut entraîner des calculs biliaires pigmentaires. Les enzymes bactériennes, la dégradation rapide et excessive des globules rouges et une diminution du flux biliaire ou de la bile statique sont les principaux facteurs contributifs.

Facteurs de risque des pigments

• L’âge avancé et l’ethnicité sont également un facteur de risque – les calculs pigmentaires sont plus fréquemment observés chez les Asiatiques, en particulier ceux qui vivent en milieu rural.
• Syndromes hémolytiques chroniques – il s’agit de la dégradation des globules rouges au-dessus de la norme (pierres noires)
• Cirrhose hépatique (pierres noires)
• Maladies gastro-intestinales ou chirurgie qui altère la résorption des sels biliaires (calculs noirs)
• Vidage altéré de la vésicule biliaire ou de la bile statique (calculs bruns)
• Infection, en particulier infections bactériennes ou parasitaires de l’arbre biliaire (pierres brunes)

Prévention des calculs biliaires

Comprendre et identifier les facteurs de risque de formation de calculs biliaires est l’un des éléments clés de la prévention. Cependant, cela ne signifie pas que chaque personne présentant ces facteurs de risque développera des calculs biliaires. Généralement, un seul épisode de calculs biliaires symptomatiques justifie l’ ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) afin d’éviter une récidive. Cette chirurgie peut cependant être retardée jusqu’à ce qu’il y ait une ou plusieurs récidives et dépend du type de calculs biliaires.

Le lien entre l’alimentation et la formation de calculs biliaires n’est pas concluant, mais éviter les aliments gras, les produits laitiers et la viande peut être utile pour prévenir les calculs biliaires. Les taux élevés de triglycérides étant l’un des facteurs de risque de développer le type le plus courant de calculs biliaires, des calculs de cholestérol, un régime de triglycérides et une gestion appropriée de l’hyperlipidémie doivent être envisagés. L’obésité doit également être ciblée avec une perte de poids médicale appropriée .

En savoir plus sur le régime des calculs biliaires pour la gestion diététique et la prévention des calculs biliaires et des aliments à éviter.

Traitement des calculs biliaires

Un bon diagnostic des calculs biliaires avec des tests sanguins, des techniques d’imagerie comme une radiographie, une tomodensitométrie ou HIDA, ainsi qu’une investigation endoscopique sont nécessaires avant qu’une intervention médicale ou chirurgicale soit envisagée.

En savoir plus sur les tests de la vésicule biliaire .

Le traitement des calculs biliaires peut impliquer une ou plusieurs des mesures suivantes:

• Des médicaments
  • Les médicaments à base d’ acide biliaire comme le chenodiol ou l’ ursodiol aident à «dissoudre» les calculs de cholestérol.
• Lithotritie
  • La fragmentation des pierres («dynamitage») à l’aide d’ondes de choc sonores est connue sous le nom de lithotripsie. Cependant, une cholescystectomie peut toujours être souhaitable et la lithotritie peut donc être inutile.
• Chirurgie
  • La cholécystectomie (ablation chirurgicale de la vésicule biliaire) est recommandée pour les calculs de la vésicule biliaire .
  • Une CPRE avec sphinctérotomie ou cholédocholithotomie sera envisagée pour les calculs des voies biliaires .

En savoir plus sur le traitement des calculs biliaires pour plus d’informations sur les différentes options thérapeutiques.