Comment choisir un régime de soins dentaires

Même si l’idée de s’asseoir dans le fauteuil d’un dentiste rend certaines personnes anxieuses, le coût potentiel en éloigne également beaucoup. Si votre employeur vous propose une assurance dentaire ou si vous pouvez vous permettre de l’acheter vous-même, vous voudrez savoir comment comparer les régimes de soins dentaires afin de pouvoir en choisir un qui couvre les soins dentaires dont vous et votre famille aurez besoin maintenant et à l’avenir.

Évaluer vos besoins

Selon l’American Dental Association, le coût des soins dentaires constitue un obstacle aux soins pour de nombreux consommateurs, plus encore que les soins médicaux, les ordonnances, les soins de santé mentale ou les soins de la vue.

Mais du côté positif, les frais dentaires ont tendance à être plus faciles à anticiper (et plus petits) que le large éventail de factures médicales que chacun d’entre nous pourrait rencontrer à tout moment. Certains soins dentaires resteront une urgence inattendue, comme se casser une dent. Mais les besoins dentaires moins évidents peuvent souvent être prédits (ou évités !) par des nettoyages et des examens de routine réguliers qui comprennent des radiographies diagnostiques pour évaluer l’état général des dents, des gencives et de la mâchoire.

Il faut également se demander si vous ou un membre de votre famille pourriez avoir besoin de soins dentaires plus approfondis, tels que des appareils orthodontiques ou autres orthodonties, des prothèses dentaires, des implants dentaires, des couronnes ou des ponts. Bien que de nombreux régimes d’assurance dentaire puissent couvrir au moins une partie du coût de ces traitements plus coûteux, le patient aura également tendance à devoir payer un montant important.

D’un autre côté, la plupart des régimes dentaires couvrent la majorité du coût des soins plus courants, tels que les examens, les nettoyages et les obturations.

Qu’est-ce qui est inclus dans un plan de soins dentaires ?

Plusieurs types de services sont inclus (à des degrés divers) dans les régimes dentaires typiques :

• Soins préventifs et diagnostiques :Ceux-ci comprennent des examens périodiques, des nettoyages, des radiographies et des applications de fluorure et de scellant pour prévenir les caries chez les enfants. La plupart des régimes de soins dentaires couvrent l’intégralité du coût de ces services ou n’exigent qu’une petite quote-part.
• Services de restauration de base :Cela comprend certains des soins dentaires les plus courants, notamment les obturations et les traitements de canal. Les détails de la façon dont ces services sont couverts varient d’un régime de soins dentaires à l’autre, bien qu’il soit courant de voir des régimes couvrir au moins 50 % du coût une fois que vous avez atteint votre franchise. Selon le régime et si vous avez déjà bénéficié d’une couverture dentaire continue, vous constaterez peut-être qu’il y a une période d’attente avant le début de la couverture pour ces services.
• Services de restauration majeurs : Cela inclut des traitements plus complexes, tels que des couronnes, des ponts, des implants et des prothèses dentaires. Certains régimes de soins dentaires ne couvrent pas du tout ces services, tandis que d’autres couvrent un pourcentage du coût. Il est également courant que les régimes de soins dentaires imposent des périodes d’attente avant que les services majeurs ne soient couverts. Les régimes de soins dentaires ont également tendance à avoir une prestation annuelle maximale assez faible, qui est susceptible d’être atteinte si un patient a besoin de plusieurs services majeurs.(Notez que si un régime offre une prestation orthodontique, il aura généralement un plafond de prestations viager, plutôt qu’un plafond de prestations annuel.)

Types de régimes de soins dentaires

Régimes d’indemnisation dentaire

Les régimes de soins dentaires à liberté de choix, également connus sous le nom de régimes d’indemnisation dentaire, offrent le plus haut niveau de flexibilité puisqu’ils ne disposent pas de réseaux de prestataires. Le membre est libre d’utiliser n’importe quel dentiste et le régime remboursera en fonction de sa grille tarifaire.

Cependant, cela ne signifie pas que le plan couvrira la totalité des coûts ; le membre est responsable de payer la différence entre ce que facture le dentiste et ce que paie le régime, et certains régimes d’indemnisation des soins dentaires ont des limites de couverture très basses.

Puisqu’il n’existe pas de contrat de réseau de fournisseurs avec un plan d’indemnisation, les dentistes ne sont pas tenus de déduire une partie de leur facture : ils peuvent percevoir la totalité du montant, y compris en facturant au consommateur le coût total restant après que le régime d’assurance ait payé le montant qu’il est prêt à payer pour ce service particulier.

Notez que cela contraste avec ce à quoi la plupart des Américains sont habitués en termes d’assurance maladie : étant donné que la plupart des régimes d’assurance maladie sont des plans de soins gérés avec des prestataires sous contrat en réseau, la plupart d’entre nous sont habitués à une explication des prestations (EOB) pour les soins médicaux qui indique le montant facturé par le prestataire, le montant qui est radié selon les termes de l’accord de réseau de l’assureur, puis comment le patient et/ou la compagnie d’assurance couvrent la partie restante.)

Soins gérés

Cependant, de nombreux régimes de soins dentaires sont des régimes de soins gérés qui obligent les patients à choisir parmi une liste pré-approuvée de dentistes appartenant à un réseau de prestataires qui ont accepté de réduire leurs honoraires.

Ces régimes peuvent être des PPO dentaires ou des HMO dentaires, et les règles sont assez similaires à celles des PPO et HMO médicaux. En général, les HMO dentaires ne fourniront aucune couverture si le membre reçoit des soins d’un dentiste qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs du régime, tandis que les PPO dentaires fourniront généralement une certaine couverture même si les services sont reçus d’un dentiste hors réseau.

Étant donné que les HMO dentaires ont tendance à être plus restrictives et ne couvrent pas les soins hors réseau, leurs primes ont également tendance à être inférieures aux primes PPO dentaires, si les montants de couverture sont similaires. Mais vous pouvez obtenir une HMO dentaire plus chère qu’un PPO dentaire, si la HMO offre des montants de couverture plus élevés, impose des périodes d’attente plus courtes (ou inexistantes), etc. En d’autres termes, un plan plus robuste aura tendance à être plus cher qu’un plan moins robuste.

Les régimes d’indemnisation dentaire auront tendance à avoir les primes les plus élevées pour des montants de couverture comparables, car ils offrent aux membres la plus grande flexibilité quant aux dentistes qu’ils peuvent utiliser. Mais vous constaterez souvent que les régimes d’indemnisation dentaire disponibles ont des montants de couverture inférieurs, ce qui compense la flexibilité que le régime vous offre en termes de choix d’un dentiste.

Plans de réduction

Il existe également des plans de réduction sur les soins dentaires, qui ne sont pas réellement une assurance. Ces plans offrent une réduction lorsque vous consultez des dentistes qui ont accepté de faire partie du réseau du plan de réduction, mais le plan lui-même ne paie rien pour le coût de vos soins. Vous payez votre propre traitement, mais à un tarif réduit.

Les régimes de réduction sur les soins dentaires ont tendance à être moins chers que l’assurance dentaire, et ils ne comportent généralement pas de délais d’attente avant que vous puissiez commencer à bénéficier de rabais (les régimes d’assurance dentaire ont souvent des délais d’attente avant que les prestations prennent effet, en particulier pour les soins dentaires coûteux).

Au lieu d’acheter un plan de réduction sur les soins dentaires, vous constaterez peut-être que votre dentiste propose un programme d’adhésion auquel vous pouvez adhérer. Vous pourrez peut-être payer des frais annuels à votre dentiste, en échange de divers avantages. Il peut, par exemple, couvrir les frais d’un examen et d’un nettoyage, ainsi que des réductions sur d’autres services dont vous pourriez avoir besoin au cours de l’année.

La loi sur les soins abordables et l’assurance dentaire

À partir de 2014, la loi sur les soins abordables a commencé à exiger que tous les nouveaux régimes de santé individuels et en petits groupes couvrent 10 prestations de santé essentielles. L’un de ces avantages concerne les soins dentaires pédiatriques.

Mais les règles relatives à la couverture dentaire pédiatrique ne sont pas les mêmes que celles applicables aux autres prestations de santé essentielles. Si vous souscrivez une assurance maladie sur le marché/échange de votre état, elle peut inclure ou non une couverture dentaire pédiatrique.

Tant qu’il existe au moins un régime de soins dentaires pédiatriques autonome disponible à l’achat, les assureurs ne sont pas tenus d’intégrer une couverture dentaire pédiatrique dans les régimes médicaux qu’ils vendent, à moins qu’un État ne l’exige, et certains le font.

Si vous souscrivez à un régime de soins dentaires pédiatriques autonome, celui-ci plafonnera le total des frais remboursables pour les soins dentaires pédiatriques.En 2025, les frais remboursables dans le cadre d’un régime de soins dentaires pédiatriques autonome ne peuvent pas dépasser 425 $ pour un enfant, ou 850 $ pour un régime familial couvrant plus d’un enfant.Ces limites sont indexées annuellement.

Cette limite sur les frais remboursables pour les régimes de soins dentaires pédiatriques autonomes contraste avec la plupart des régimes de soins dentaires pour adultes, qui plafonnent le totalavantagesplutôt. En d’autres termes, la plupart des régimes de soins dentaires pour adultes limitent le montant que le régime paiera pour vos soins (généralement entre 1 000 $ et 3 000 $ par an), tandis que l’ACA exige que les régimes de soins dentaires pédiatriques limitent le montant des soins dentaires.membredoit payer de sa poche, et il n’y a aucune limite au montant que le régime d’assurance pourrait devoir payer.

Mais ces limites à payer pour les soins dentaires pédiatriques ne sont applicables que si le plan est souscrit via le marché/échange d’assurance maladie. Si vous souscrivez un régime de soins dentaires autonome directement auprès d’un assureur, la couverture pour les enfants ne doit pas nécessairement se conformer aux mêmes règles, ce qui signifie que la couverture de toute la famille peut avoir des prestations plafonnées et des frais illimités.

Si vous souscrivez un plan médical individuel ou en petit groupe qui comprend une couverture dentaire pédiatrique intégrée, le plan peut être conçu de manière à ce que les frais dentaires pédiatriques soient pris en compte dans la franchise globale et la limite des dépenses globales du plan (qui ne peuvent pas dépasser 9 200 $ pour une personne seule en 2025.)

Le montant total des dépenses est toujours plafonné, mais si un enfant a besoinseulementsoins dentaires au cours de l’année, les dépenses personnelles de la famille pourraient être plus élevées qu’elles ne l’auraient été avec un régime de soins dentaires autonome, puisque la franchise globale du régime de santé aura tendance à être plus élevée.

La couverture dentaire pour les adultes n’était pas abordée dans la loi sur les soins abordables. Il existe une variété de régimes de soins dentaires pour adultes disponibles à la vente, mais ils ne sont pas réglementés par l’ACA.

Pour l’instant, l’ACA n’autorise pas les États à inclure les soins dentaires pour adultes dans les prestations de santé essentielles (EHB) que les régimes de santé individuels/familiaux et en petits groupes doivent couvrir. Cependant, le HHS a finalisé un changement de règle en 2024 qui permettra aux États d’ajouter les soins dentaires pour adultes à l’EHB à partir de 2027 ou d’une année ultérieure.

Cela permettra – sans toutefois obliger – les États de modifier leurs règles afin que tous les régimes de santé individuels/familiaux et en petits groupes devraient commencer à couvrir certains soins dentaires pour adultes, tels que définis par l’État.

Et surtout, si un service est considéré comme un EHB, il ne peut y avoir de limite monétaire sur le montant que le régime paiera pour le service. Ainsi, si un État devait mettre en œuvre l’option d’ajouter les soins dentaires pour adultes à l’EHB, tous les services définis par l’État devraient être couverts sans le type de limites de prestations actuellement utilisées pour la couverture dentaire pour adultes.

Régimes et coûts dentaires 

Si vous souscrivez votre assurance dentaire auprès de votre employeur, vous n’aurez peut-être qu’une seule option de régime disponible. Mais un employeur plus important peut vous proposer un choix de régimes, et si vous souscrivez votre propre assurance dentaire, vous pouvez choisir parmi tous les régimes disponibles dans votre région.

Pour sélectionner un plan, les principales considérations incluent :

• Quels dentistes vous pouvez consulter
• Le niveau de soins dentaires dont vous prévoyez avoir besoin
• Le montant que vous devrez payer en primes mensuelles
• Le montant des dépenses personnelles que vous pensez pouvoir gérer confortablement

Comme décrit ci-dessus, certains régimes vous permettront de consulter n’importe quel dentiste, tandis que d’autres vous limiteront aux dentistes d’un réseau particulier. Mais même si un régime qui vous permet de consulter n’importe quel dentiste semble bon à première vue, ce n’est peut-être pas le meilleur choix s’il a des taux de remboursement inférieurs ou une limite de prestations plus petite.

L’abordabilité d’un régime repose sur le paiement de ses primes (souvent déduites directement de votre salaire, si votre employeur propose une assurance) et sur la partie des frais dentaires que vous devez payer vous-même, soit parce que le régime ne les couvre pas, soit parce qu’ils ne couvrent qu’une partie du coût.

Par exemple, un régime de soins dentaires à faible prime pourrait vous coûter moins cher en termes de montant que vous payez pour acheter la couverture. Cependant, vous constaterez peut-être que vous finirez par payer une partie importante du coût de traitements dentaires complexes comme des ponts, des implants ou des appareils orthodontiques – ce n’est peut-être pas l’aubaine que vous espériez.

À l’inverse, il peut être exagéré de payer des primes élevées pour un régime dentaire haut de gamme lorsque vos antécédents dentaires ne sont pas compliqués et que vous n’avez besoin que du dentiste pour nettoyer vos blancs nacrés deux fois par an.

Avant de choisir un régime de soins dentaires, visitez votre dentiste et passez un examen qui comprend un ensemble de radiographies diagnostiques. Demandez à votre dentiste d’évaluer votre santé dentaire globale et de déterminer les procédures complexes dont vous pourriez avoir besoin dans un avenir proche, le cas échéant.

Cette évaluation des besoins devrait vous orienter vers le niveau d’assurance qui vous protégerait le mieux, vous et votre portefeuille, et vous aiderait à déterminer la correspondance optimale.

Notez que si vous n’avez pas récemment souscrit d’assurance dentaire et que vous recherchez un nouveau plan, vous aurez probablement une période d’attente de six mois ou un an avant de bénéficier d’une couverture pour les services qui vont au-delà des nettoyages de base, des radiographies et des obturations. Ainsi, vous ne pouvez pas acheter un plan dentaire auto-acheté qui couvrira la couronne que vous espérez obtenir le mois prochain.

Et peu importe si votre assurance dentaire est fournie par un employeur ou souscrite par vous-même, elle sera très probablement plafonnée sur le montant qu’elle paiera au cours d’une année donnée. Dans la plupart des cas, ce plafond ne dépassera pas environ 2 000 $, et il pourrait bien être inférieur.

C’est généralement plus que suffisant pour payer les soins dentaires de routine dont la plupart des gens ont besoin. Mais si vous avez besoin d’une chirurgie buccale importante et de plusieurs implants, vous pourriez vous retrouver avec des dépenses importantes, même avec une assurance dentaire.

Il est également important de noter que de nombreux régimes d’assurance dentaire considèrent les implants comme étant « esthétiques ». Dans ce cas, le régime pourrait ne rien payer pour le coût de l’implant, même si la personne inscrite n’a pas encore atteint le maximum de ses prestations.

Si vous avez besoin de soins dentaires et que vous n’avez pas d’assurance qui les couvre, ou si votre assurance dentaire a un plafond de prestations trop bas pour couvrir les procédures approfondies dont vous avez besoin, il existe des endroits où vous pouvez obtenir des services dentaires gratuits ou à faible coût dans de nombreuses communautés.

Disponibilité du régime de soins dentaires

Selon la manière dont vous obtenez une couverture dentaire, vous constaterez peut-être que vos possibilités d’adhésion et/ou de désinscription sont limitées dans le temps. Voici ce que vous devez savoir :

• Si votre employeur offre une couverture dentaire, vous ne pourrez adhérer ou vous désinscrire du régime que pendant la période d’inscription ouverte annuelle de votre employeur ou une période d’inscription spéciale déclenchée par un événement de la vie admissible.
• Si vous achetez une couverture dentaire sur le marché/la bourse, vous serez également limité à l’achat d’une couverture pendant la période d’inscription ouverte annuelle ou une période d’inscription spéciale, mais vous pouvez vous désinscrire de la couverture dentaire du marché individuel à tout moment.
• Si vous achetez une couverture en dehors du Marketplace, vous pouvez généralement souscrire ou vous désinscrire à tout moment. Comme indiqué ci-dessus, les règles de l’ACA concernant la couverture dentaire pédiatrique ne s’appliquent pas aux régimes dentaires autonomes achetés en dehors du marché.