La sclérose en plaques (SEP) est la maladie invalidante du système nerveux central la plus courante chez les jeunes adultes et est particulièrement fréquente chez les femmes adultes jeunes à d’âge moyen, lorsqu’elles ont le bon âge pour songer à fonder une famille.
Grossesse et sclérose en plaques
La grossesse initie des changements physiologiques dans tous les systèmes organiques, y compris les systèmes immunitaire et nerveux, c’est-à-dire ceux impliqués dans la physiopathologie de la SEP. De plus, la prise en charge de la SEP nécessite un traitement à vie dans la plupart des cas, et certains des traitements modificateurs de la maladie (DMT) utilisés dans ce contexte peuvent également être nocifs pour le développement du fœtus.
L’approche de la grossesse et de la SEP peut se résumer en plusieurs points clés :
- Planification préconceptionnelle
- Effets de la SEP sur la grossesse et effets de la grossesse sur la SEP
- Utilisation de DMT pendant la grossesse
- Traitement des crises de SEP
- Gestion des symptômes de la SEP chronique
Planification préconceptionnelle
Idéalement, la grossesse chez une femme atteinte de SEP devrait être planifiée à l’avance et lorsque les symptômes de la SEP sont stables, idéalement au moins un an après le diagnostic initial. Les conseils préconceptionnels typiques d’éviter de fumer, d’alcool ainsi que de donner la priorité au sommeil et à une alimentation adéquate sont importants. De plus, des études ont montré que des taux de vitamine D inférieurs à 30 nmol/L sont associés à un risque accru de SEP chez les enfants. La supplémentation en vitamine D est donc encore plus importante pour les patientes atteintes de SEP qui envisagent de tomber enceintes.
Les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués chez les femmes enceintes atteintes de SEP, mais d’autres vaccins comme ceux contre la grippe et le SRAS-CoV-2 sont sûrs et recommandés.
La plupart des conseils d’experts s’adressent aux femmes atteintes de SEP qui planifient une grossesse pour arrêter le traitement par DMT. La meilleure approche consiste à minimiser le temps d’arrêt des DMT au moyen de la prédiction de l’ovulation pour améliorer les chances de conception ainsi que de l’orientation précoce vers un spécialiste de la contraception si la conception n’est pas obtenue. De plus, comme certains des DMT peuvent être tératogènes avec des demi-vies plus longues, une période de sevrage appropriée est recommandée en fonction de la demi-vie biologique du médicament. Cela peut aller jusqu’à six mois dans le cadre de certains anticorps comme le rituximab ou l’ocrélizumab.
Cependant, pour les patients sous DMT injectables plus anciens tels que les interférons bêta ou le glatiramère, les données du registre ainsi que l’opinion d’experts montrent qu’ils peuvent continuer en toute sécurité tout en essayant de concevoir.
La SEP n’augmente pas le risque de complications de la grossesse et les anomalies fœtales n’ont pas été associées à la SEP maternelle dans les grands registres transversaux. Fait intéressant, une étude a démontré que les patientes atteintes de SEP étaient environ 10 % plus susceptibles d’accoucher par césarienne ; et une autre étude a démontré que les mères atteintes de SEP avaient 2,2 % plus de chances d’avoir un bébé petit pour l’âge gestationnel.
Effets de la grossesse sur la SEP
La grossesse n’est pas préjudiciable à la SEP au contraire a un effet bénéfique sur les poussées. En particulier, le troisième trimestre de la SEP s’est avéré aussi puissant que certains DMT contre les attaques de SEP. Une méta-analyse de 13 études portant sur plus de 1200 grossesses chez des femmes atteintes de SEP a démontré que si la grossesse est associée à une diminution des crises de SEP, la période post-partum est associée à une augmentation qui doit être conseillée à la patiente. Cependant, des études ont également montré que l’invalidité cumulée à vie de la SEP n’est pas nécessairement affectée par la grossesse.
Utilisation de DMT pendant la grossesse
Les taux d’attaque de la SEP diminuent pendant la grossesse et la plupart des experts s’accordent à dire que les DMT peuvent être interrompus avec une planification minutieuse, en particulier chez les femmes atteintes d’une maladie légère à modérée. De plus, certains DMT sont tératogènes et sont contre-indiqués pendant la grossesse. Cependant, si la SEP de la patiente l’exige, certains DMT tels que le glatiramer et le natalizumab peuvent être envisagés pendant la grossesse. Une revue systématique de 15 études couvrant près de 1000 grossesses n’a trouvé aucune association entre le natalizumab et l’acétate de glatiramère et un poids de naissance inférieur, une durée de naissance inférieure ou un âge gestationnel plus court ainsi que des anomalies congénitales et un avortement spontané.
Traitement des crises aiguës de SEP
Le traitement des crises aiguës de SEP est relativement difficile dans le contexte de la grossesse car le pilier de la prise en charge, la méthylprednisolone IV est controversée, en particulier au cours du premier trimestre. Des études historiques ont démontré un risque accru d’anomalies craniofaciales telles que la fente labiale avec l’utilisation de glucocorticoïdes au cours du premier trimestre, qui ont été contestées par des études plus récentes et plus importantes qui n’ont montré aucune association.
Cependant, les glucocorticoïdes IV à dose élevée et à court terme sont considérés comme relativement sûrs au cours des deuxième et troisième trimestres et peuvent être utilisés pour la prise en charge des crises aiguës de SEP. Il convient de noter que la méthylprednisolone orale a une biodisponibilité élevée pour le fœtus et que, par conséquent, la prise en charge devrait idéalement se faire par voie intraveineuse.
Symptômes continus de la SEP et grossesse
La grossesse peut compliquer la gestion des symptômes courants de la SEP à long terme, tels que les problèmes de vessie et la fatigue. De plus, certains médicaments utilisés dans la gestion à long terme peuvent être contre-indiqués pendant la grossesse, en particulier ceux utilisés pour gérer la dépression, la douleur et la spasticité. En tant que telle, une planification minutieuse des symptômes d’un patient ainsi qu’une prise en charge appropriée avec des alternatives au cours des différents trimestres sont justifiées.
Points clés à retenir
La grossesse n’est pas plus risquée chez les patientes atteintes de SEP, mais nécessite une planification minutieuse de la conception.
Les DMT ne sont généralement pas nécessaires pendant la grossesse en raison des effets bénéfiques de la grossesse sur les taux d’attaque de la SEP, cependant, si nécessaire, plusieurs peuvent être utilisés en toute sécurité.
Pour les DMT tératogènes, une période de sevrage est nécessaire avant la conception.
La prise en charge aiguë des crises ainsi que des symptômes chroniques de la SEP est difficile, en particulier au cours du premier trimestre.
Comme il y a un risque accru de rechute de la SEP pendant la période post-partum, une planification post-partum minutieuse après l’accouchement est également nécessaire.
