La douleur du membre fantôme – la douleur ressentie dans la partie manquante d’un membre amputé – est une affection courante qui touche environ 64 % des personnes amputées d’un membre. Malheureusement, la douleur du membre fantôme est difficile à traiter, principalement parce que ses mécanismes sous-jacents sont mal compris.
- Des modifications inadaptées du système nerveux périphérique peuvent entraîner l’apparition précoce de douleurs du membre fantôme.
- Des changements inadaptés dans les zones du cerveau qui traitent la douleur peuvent maintenir la douleur du membre fantôme à long terme.
- L’utilisation d’une combinaison de traitements ciblant différents niveaux du système nerveux peut entraîner une plus grande réduction de la douleur que l’utilisation d’un traitement isolé.
- Les patients souffrant de douleurs persistantes avant l’amputation courent un risque plus élevé de développer une douleur du membre fantôme.
Alors que certaines études suggèrent qu’il est déclenché par des mécanismes périphériques, d’autres suggèrent qu’il est entraîné par des mécanismes centraux dans le cerveau. Dans cet article, nous discuterons de plusieurs mécanismes proposés pour sous-tendre la douleur du membre fantôme à chaque niveau et comment ils sont utilisés au cours du raisonnement clinique pour conseiller sur le choix du traitement .
Mécanismes périphériques de la douleur du membre fantôme
L’amputation d’un membre consiste à couper la peau, les muscles, les os et les nerfs. Les muscles et la peau guérissent et se moulent avec le temps en un membre résiduel de forme conique. Cependant, le processus de guérison d’un nerf est complexe. Suite à une amputation, les nerfs développent un névrome ─ une croissance anormale de cellules à l’extrémité du nerf sectionné (A sur la figure 1). Le névrome se développe comme une tentative d’un nerf de se guérir. Cependant, cette cicatrisation anormale des nerfs peut causer d’autres problèmes. Par exemple, des études électrophysiologiques ont montré des impulsions électriques spontanées et exagérées générées par le névrome. Le cerveau peut interpréter ces impulsions potentiellement dangereuses comme de la douleur. De plus, des études ont montré une relation positive entre la force de ces impulsions électriques et la douleur du membre fantôme. Cela signifie que plus les impulsions électriques sont fortes,
Peut-être s’attendrait-on à ne ressentir de la douleur qu’au site du névrome. Cependant, la douleur nerveuse est également ressentie de manière caractéristique à l’extrémité du membre qui est innervée par le nerf affecté. Pour les amputés, cela peut se présenter comme une douleur du membre fantôme – ressentie en dessous du point d’amputation.
Une autre preuve à l’appui de l’origine périphérique de la douleur du membre fantôme est la douleur déclenchée par l’application d’une pression sur le névrome. Ce type de douleur peut être reproduit cliniquement en tapotant le névrome, et les patients l’éprouvent souvent lors de l’utilisation de membres prothétiques mal ajustés, provoquant une irritation et une pression sur le membre résiduel lors de la marche.
Il convient de noter que l’apparition de la douleur du membre fantôme peut se manifester dès le lendemain de l’amputation, bien avant qu’un névrome ne se développe. Compte tenu de cela, Vaso et ses collègues ont fourni des preuves convaincantes que la douleur du membre fantôme est également générée par des impulsions nerveuses électriques spontanées et continues, en particulier au niveau du ganglion de la racine dorsale (un groupe de neurones sensoriels relayant les informations sensorielles de la périphérie à la moelle épinière) du blessé. nerf (B sur la figure 1). C’est sur cette base que les anesthésiques régionaux sont considérés comme les plus efficaces pour réduire la douleur du membre fantôme, en particulier lorsque les mécanismes cérébraux supposés maintenir la douleur ne sont pas prédominants.
Mécanismes cérébraux de la douleur du membre fantôme
Les preuves des études d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) ont révélé des changements fonctionnels dans les zones du cerveau (C sur la figure 1) responsables de la génération de sensations et de mouvements, en ce que la zone qui innervait auparavant le membre amputé rétrécit et est envahie par les régions voisines. . Les premières études ont montré une relation positive entre l’étendue de cette invasion et la sévérité de la douleur du membre fantôme. Cependant, il n’a pas été confirmé si la réorganisation des zones cérébrales provoque directement la douleur du membre fantôme, car tous les amputés avec une réorganisation cérébrale confirmée n’ont pas de douleur du membre fantôme, et tous les amputés avec une douleur du membre fantôme n’ont pas confirmé la réorganisation des zones du cerveau.
Plus récemment, les chercheurs ont émis l’hypothèse que la douleur du membre fantôme est entretenue par l’enchevêtrement aléatoire des réseaux sensoriels, de mouvement et de douleur résultant de la privation sensorielle et de mouvement. L’idée derrière cette théorie est que les réseaux de douleur s’imposent aux réseaux sensoriels et moteurs privés de sorte que le déplacement du membre fantôme déclenchera la douleur du membre fantôme. Les traitements tels que l’imagerie motrice graduée et les exécutions motrices fantômes visent à activer séquentiellement les réseaux de mouvement (en dessous d’un seuil qui déclencherait la douleur) de telle sorte que le mouvement et la douleur soient découplés. Ces traitements sont efficaces pour réduire la douleur du membre fantôme chez certains patients. L’absence d’efficacité à 100 % suggère que la douleur du membre fantôme peut être provoquée par différents mécanismes à différents moments après l’amputation, ou peut-être,
Un lien entre les systèmes nerveux périphérique et central
Les mécanismes périphériques et centraux de la douleur du membre fantôme ne s’excluent pas mutuellement ; les mécanismes à ces niveaux peuvent être connectés. Par exemple, les patients ayant subi une amputation traumatique, qui sont généralement en bonne santé et ne présentent pas de douleur avant l’amputation, peuvent ressentir de la douleur en raison des mécanismes périphériques décrits ci-dessus. Cependant, comme les systèmes nerveux périphérique et central sont liés, des impulsions électriques spontanées provenant de la périphérie peuvent contribuer à des changements inadaptés dans les zones cérébrales responsables du traitement de la douleur. Ces changements dans le cerveau sont liés au maintien de la douleur.
Au contraire, les patients atteints de neuropathie diabétique douloureuse qui ressentent une douleur persistante avant l’amputation peuvent présenter des changements inadaptés dans les zones cérébrales responsables du traitement de la douleur avant de subir une amputation d’un membre. Ces changements peuvent maintenir la douleur après l’amputation. Par exemple, dans une étude menée par Jensen et ses collègues , les patients ont signalé une douleur du membre fantôme dans la même zone qu’ils avaient ressentie avant l’amputation. De plus, la qualité et l’intensité de la douleur du membre fantôme étaient similaires à celles de la douleur pré-amputation. Dans ce cas, la douleur du membre fantôme pourrait être provoquée à différents niveaux du système nerveux en même temps.
Les mécanismes sous-jacents à la douleur du membre fantôme ne sont pas bien compris à ce stade. Cependant, le consensus est que la douleur est provoquée par des changements inadaptés dans les systèmes nerveux périphérique et central. Cela suggère que l’utilisation d’une combinaison de traitements ciblant différents niveaux du système nerveux peut entraîner une réduction supérieure de la douleur par rapport à l’utilisation d’un traitement isolé.
