Pancréatite nécrosante : qu’est-ce que c’est, symptômes et traitement

Qu’est-ce que la pancréatite nécrosante ?

La pancréatite nécrosante est une complication de la pancréatite aiguë dans laquelle une partie de votre pancréas meurt. Cela peut se produire lorsque la pancréatite est très grave. La pancréatite est une inflammation et un gonflement du pancréas, généralement en réponse à une blessure ou à des toxines. Une inflammation sévère peut arrêter le flux sanguin vers les tissus du pancréas (ischémie), provoquant la mort des tissus (nécrose). Il s’agit d’une évolution sérieuse.

Votre équipe soignante devra vous garder à l’hôpital pendant un certain temps pour surveiller d’autres complications qui pourraient survenir. Le plus urgent est l’infection. Si les bactéries viennent se régaler des tissus morts, elles pourraient rapidement se multiplier et se propager dans votre corps. Cela pourrait entraîner une défaillance d’organe et même la mort. Dans ce cas, votre équipe soignante devra probablement retirer les tissus morts.

Quelle est la fréquence de la pancréatite nécrosante ?

La pancréatite nécrosante survient dans environ 20 % des cas de pancréatite aiguë. Aux États-Unis, la pancréatite aiguë entraîne environ 275 000 hospitalisations chaque année.

À quoi ressemble une pancréatite nécrosante ?

Les premiers symptômes de la pancréatite nécrosante sont ceux de la pancréatite aiguë, notamment :

• Douleurs abdominales hautes, généralement sévères. Cela pourrait rayonner dans votre dos.
• Distension abdominale ou ballonnements.
• Nausées et vomissements.

À mesure que la pancréatite s’aggrave, vous pourriez développer :

• Fièvre et frissons.
• Tachycardie (fréquence cardiaque rapide).
• Soif intense ou déshydratation.

Quelles sont les causes de la pancréatite nécrosante ?

Les causes de la pancréatite nécrosante se produisent par étapes. Cela commence par une pancréatite aiguë qui devient sévère, puis une ischémie s’installe et enfin une nécrose se développe. Chacun de ces événements a ses propres causes.

La pancréatite devient grave.

La cause la plus fréquente de pancréatite aiguë sévère est la maladie biliaire, lorsqu’un calcul biliaire obstrue votre canal pancréatique. Ceci est également appelé pancréatite biliaire. La deuxième cause est la consommation d’alcool.

L’inflammation est la réponse de votre corps à une blessure et une tentative de réparer les dégâts. Mais parfois, la réponse inflammatoire est si grave qu’elle provoque ses propres dégâts.

On ne sait pas toujours pourquoi certaines personnes ont une réponse inflammatoire plus forte que d’autres. Mais il est clair que cela a un effet boule de neige au sein de votre pancréas.

Une inflammation sévère crée tellement de pression qu’elle active les enzymes pancréatiques dans les tissus de votre pancréas. Ces enzymes digestives sont généralement inactives jusqu’à ce qu’elles atteignent votre système digestif. Lorsqu’ils s’activent, ils commencent à digérer votre pancréas.

L’ischémie conduit à la nécrose.

Cette blessure continue de votre pancréas continue d’aggraver la pancréatite. Finalement, le gonflement de votre pancréas comprime les vaisseaux sanguins, réduisant ainsi l’apport sanguin aux tissus.

Un autre facteur contributif possible est le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS). Il s’agit d’une réponse inflammatoire de tout le corps qui peut entraîner une baisse globale de la pression artérielle et du débit sanguin.

Le manque de circulation sanguine (ischémie) provoque la mort des tissus (nécrose). La digestion par les enzymes pancréatiques contribue probablement aussi à la nécrose.

Quelles sont les complications possibles de la pancréatite nécrosante ?

Les complications à court terme de la pancréatite nécrosante peuvent inclure :

• Infection. L’infection constitue le risque le plus important en cas de pancréatite nécrosante, survenant dans jusqu’à 20 % des cas. Les tissus morts sont un régal pour les bactéries errantes, et une infection lorsque vous êtes déjà malade est plus difficile à contenir. S’il se propage à votre circulation sanguine, cela pourrait mettre la vie en danger. Une infection dans votre circulation sanguine (septicémie) peut déclencher une septicémie, qui peut évoluer vers une défaillance de plusieurs organes. C’est la principale cause de décès chez les personnes atteintes de pancréatite nécrosante.
• Collections de fluides nécrotiques. Une pancréatite grave peut provoquer une fuite d’enzymes pancréatiques activées de votre pancréas et irriter les tissus environnants. Une capsule de tissu mince se développe autour du liquide pancréatique. Si la capsule contient également du tissu nécrotique et si des bactéries y sont piégées, une infection pourrait commencer à cet endroit et se propager facilement. Dans de rares cas, la capsule peut également devenir suffisamment grande pour comprimer les organes voisins, comme l’estomac, les vaisseaux sanguins ou les voies biliaires.
• Hémorragie. La pancréatite hémorragique est rare, mais elle met la vie en danger lorsqu’elle survient. La pancréatite nécrosante peut rendre plus probable une hémorragie (saignement). Cela peut se produire notamment si une inflammation de votre pancréas ou une collection de liquide se propage à une artère voisine. Une inflammation contre la paroi artérielle peut provoquer son érosion. Cela peut également se produire si les enzymes pancréatiques érodent la paroi artérielle. Cela produit un pseudo-anévrisme qui peut se rompre et saigner.
• Syndrome du compartiment abdominal. L’enflure, les saignements et autres accumulations de liquide associés à la pancréatite nécrosante peuvent s’accumuler dans votre cavité abdominale et créer une pression intra-abdominale intense. Il s’agit d’une complication qui survient principalement chez les personnes gravement malades. Le syndrome du compartiment abdominal peut réduire le flux sanguin vers vos organes, entraînant des caillots sanguins, une ischémie et une hypoxie (faible perfusion d’oxygène). Cela peut déclencher une défaillance de plusieurs organes.

Les conséquences à long terme de la pancréatite nécrosante peuvent inclure :

• Insuffisance pancréatique.Si vous perdez trop de tissu pancréatique, votre pancréas risque de perdre une partie de sa fonctionnalité. L’insuffisance pancréatique exocrine se produit lorsqu’elle cesse de produire suffisamment d’enzymes digestives, dont vous avez besoin pour décomposer les nutriments. Cela peut entraîner une malabsorption et une malnutrition. L’insuffisance endocrinienne-pancréatique se produit lorsqu’elle cesse de produire suffisamment d’hormones qui régulent votre glycémie. Cela peut entraîner une hyperglycémie et un diabète.
• Syndrome du canal pancréatique déconnecté.Un gonflement grave, des saignements, une nécrose et d’autres complications de la pancréatite nécrosante peuvent déconnecter partiellement le canal pancréatique de votre pancréas ou de votre intestin grêle. Cela peut provoquer une fuite chronique des enzymes pancréatiques. Une fuite peut entraîner des collections de liquide chroniques et/ou une pancréatite chronique.
• Sténose biliaire.Une inflammation grave et prolongée peut provoquer des cicatrices dans l’un des conduits qui relient votre pancréas à votre système digestif. Cela comprend votre canal pancréatique, vos voies biliaires et votre duodénum (l’entrée de votre intestin grêle). Les cicatrices entraînent une sténose, un rétrécissement anormal du canal qui peut ralentir le passage de la bile. Cela conduit à un refoulement de la bile dans votre système biliaire.
• Thrombose veineuse splanchnique.Vos veines splanchniques longent la face inférieure de votre pancréas et une pancréatite grave peut les comprimer. Cela peut déclencher une thrombose (coagulation sanguine) dans ces veines. Les veines splanchniques comprennent la veine splénique, la veine mésentérique, la veine hépatique et la veine porte. La thrombose de l’un d’entre eux peut entraîner diverses complications, notamment une hypertension portale, des varices gastro-intestinales, des hémorragies gastro-intestinales, une colite ischémique et une ischémie mésentérique.

Comment diagnostique-t-on la pancréatite nécrosante ?

Les prestataires de soins de santé diagnostiquent une pancréatite nécrosante après avoir diagnostiqué une pancréatite aiguë. Il faut au moins trois à cinq jours après le début de la pancréatite pour que des signes visibles de nécrose apparaissent. Si vous présentez des signes ou des symptômes de pancréatite sévère plusieurs jours après l’apparition initiale, votre médecin recherchera une nécrose sur un scanner avec contraste amélioré (tomodensitométrie) ou une IRM (imagerie par résonance magnétique). Ils rechercheront également d’autres complications, comme les collections de fluides.

Quel est le traitement de la pancréatite nécrosante ?

Votre traitement dépendra du fait que vous développiez ou non une infection ou d’autres complications. Lorsque la nécrose pancréatique est stérile et ne provoque pas de symptômes, les prestataires de soins de santé la traitent de manière conservatrice avec des soins de soutien. Lorsque des signes d’infection ou d’autres complications apparaissent, les prestataires de soins interviennent si nécessaire. Ils tenteront d’enlever le tissu nécrotique par des méthodes peu invasives avant de recourir à la chirurgie.

Une gestion conservatrice

Les soins de soutien pour la pancréatite nécrosante stérile comprennent :

• Soulagement de la douleur.
• Fluides IV.
• Nutrition entérale.

La plupart des cas simples se résoudront uniquement grâce à des soins de soutien. Votre équipe soignante surveillera de près votre état pendant cette période. Ils surveilleront vos signes vitaux, votre pression intra-abdominale et votre numération globulaire complète (CBC) pour détecter les signes de complications possibles. Si une infection ou une défaillance d’un organe se développe, ils proposeront un maintien en vie ou d’autres interventions si nécessaire.

Drainage et débridement

Lorsque des signes d’infection apparaissent, votre équipe soignante vous prescrira immédiatement des antibiotiques, puis planifiera l’ablation du tissu nécrotique si elle le peut. Ils commenceront par la méthode la moins invasive possible et intensifieront leurs méthodes si nécessaire.

Les méthodes comprennent :

• Drainage percutané. Percutané signifie à travers la peau. Un radiologue interventionnel utilise la radiologie (généralement des ultrasons ou une tomodensitométrie) pour localiser le tissu nécrotique et installer un tube de drainage à travers votre peau jusqu’au site. Ils laisseront le drain en place, l’irrigueront avec une solution saline et le draineront plusieurs fois par jour. Pour jusqu’à un tiers des personnes, c’est tout ce qui est nécessaire. Pour le reste, cela aide à contenir l’infection jusqu’à ce qu’il soit possible de tenter un débridement (ablation des tissus) par d’autres méthodes.
• Débridement endoscopique. L’endoscopie permet à un gastro-entérologue (un prestataire qui traite les maladies gastro-intestinales) d’accéder au site nécrotique en interne, sans avoir besoin de couper votre peau. Ils passeront un endoscope équipé d’une sonde à ultrasons dans votre tractus gastro-intestinal supérieur pour trouver le site sur votre pancréas. Ensuite, ils feront passer des outils à travers l’endoscope pour créer un canal entre le site nécrotique et votre tractus gastro-intestinal. Ils élimineront les tissus morts par ce canal.
• Débridement rétropéritonéal vidéo-assisté (VARD).Cette méthode chirurgicale mini-invasive utilise la porte de drainage percutanée dont vous disposez déjà pour accéder au site nécrotique avec des outils chirurgicaux. Un chirurgien utilise de longues pinces, une irrigation et une aspiration à travers la porte pour éliminer les tissus morts. Si nécessaire, ils peuvent insérer un laparoscope, un tube auquel est attachée une caméra vidéo, à travers le portail en l’élargissant. Ensuite, ils retireront le tissu restant par chirurgie laparoscopique.
• Chirurgie ouverte (nécrosectomie). La nécrosectomie consiste à couper le tissu nécrotique. La chirurgie ouverte consiste à ouvrir votre cavité abdominale (laparotomie) pour localiser la nécrose. Cela reste le moyen le plus immédiat de détecter et de résoudre les complications urgentes. Même si la chirurgie comporte ses propres risques, elle reste un dernier recours en cas d’urgence et lorsque les méthodes moins invasives n’ont pas fonctionné.

Quels sont les taux de mortalité et de survie de la pancréatite nécrosante ?

Les taux de survie diffèrent en fonction de l’ampleur de la nécrose, du fait que vous développiez une infection ou une défaillance d’un organe et de la manière dont vous répondez au traitement. Si cela touche moins de 30 % de votre pancréas, les taux de mortalité sont inférieurs à 15 %. Il en va de même si vous souffrez de nécrose sans aucune infection. Si cela affecte plus de 50 % de votre pancréas, ou si vous développez une infection ou une défaillance d’un organe, les taux de mortalité s’élèvent à plus de 30 %.

Que se passe-t-il après le traitement de la pancréatite nécrosante ?

Lors de votre rendez-vous de suivi, votre médecin vous posera des questions sur tout symptôme persistant ou nouveau. Des complications à long terme peuvent se développer plus tard après le traitement de la pancréatite nécrosante. Si vous présentez des symptômes, ils peuvent recommander des laboratoires ou des tests d’imagerie pour les vérifier. Vous pourriez avoir besoin d’un traitement supplémentaire en cas de complications, et le traitement peut être à court ou à long terme.