Le terme « plan de santé à franchise élevée » semble probablement assez explicite. Mais il s’agit en fait d’un terme officiel défini par l’IRS : il ne désigne pas simplement n’importe quel plan de santé avec une franchise élevée.
Cependant, le projet de loi budgétaire fédéral adopté en 2025 élargira la définition de « régime de santé à franchise élevée » pour inclure les régimes Bronze et Catastrophique achetés sur le marché de l’assurance maladie (échange), en commençant par les régimes effectifs en 2026.
Cet article décrira ce qu’est un plan de santé à franchise élevée, comment il est réglementé, comment il fonctionne avec les comptes d’épargne santé, en quoi il diffère des autres types de couverture santé et ce que les inscrits à Marketplace devraient savoir sur les changements de règles en vigueur en 2026.
Historiquement, les régimes de santé à franchise élevée, souvent appelés HDHP, devaient suivre trois règles :
- La franchise doit être d’au moins un certain montant, établi chaque année par l’IRS. Pour 2025, la franchise minimale est de 1 650 $ pour une personne seule et de 3 300 $ pour une famille.La couverture familiale HDHP signifie simplement que le plan couvre au moins un autre membre de la famille en plus de l’assuré principal. Pour 2026, les franchises minimales passent à 1 700 $ pour une personne seule et à 3 400 $ pour une famille.
- Le montant maximum à débourser ne peut pas dépasser un certain montant, établi chaque année par l’IRS. Pour 2025, le montant maximum à débourser pour un HDHP est de 8 300 $ pour une personne seule et de 16 600 $ pour une famille.Ces montants sont bien inférieurs aux limites générales maximales à payer qui s’appliquent aux forfaits qui ne sont pas des HDHP. Pour 2026, ces limites passent respectivement à 8 500 $ et 17 000 $.Mais comme indiqué ci-dessus,les règles ont également été modifiées pour permettre à tous les plans Bronze et Catastrophic Marketplace d’être considérés comme des HDHP, à partir de 2026.. Cela est vrai même si bon nombre de ces régimes, y compris les régimes catastrophiques, ont des limites maximales de dépenses supérieures aux seuils fixés par l’IRS.
- Le régime ne peut payer aucun service non préventif avant que la franchise minimale ne soit atteinte., à l’exception des plans Bronze et Catastrophic Marketplace, à partir de 2026. Cela signifie que les visites au cabinet et les ordonnances non préventives doivent être payées intégralement par le patient, au tarif négocié du plan de santé, qui est généralement inférieur au montant facturé par le prestataire médical.
Ainsi, un plan avec des quotes-parts pré-déductibles pour les services non préventifs n’est pas un HDHP, même s’il répond aux exigences de franchise et de débours maximum. En effet, la quote-part implique que le patient paie un montant fixe – 25 $ ou 50 $, par exemple – et que l’assureur paie ensuite le reste de la facture ; cela n’est pas autorisé pour les soins non préventifs sur un HDHP jusqu’à ce que le membre ait atteint la franchise minimale.
Mais l’IRS a élargi la liste des services pouvant être considérés comme des soins préventifs dans le cadre d’un HDHP.Et pour faire face à la pandémie, une flexibilité supplémentaire a été accordée permettant aux HDHP de fournir des prestations pré-déductibles pour la télésanté et pour les tests et traitements COVID.Et encore une fois, comme indiqué ci-dessus, les plans Bronze et Catastrophic Marketplace seront considérés comme des HDHP à partir de 2026. Cela sera vrai même si ces plans peuvent payer pour des services non préventifs avant que la franchise ne soit atteinte.
Vous avez besoin d’un HDHP pour contribuer à un HSA
Si vous souhaitez pouvoir cotiser à un compte d’épargne santé (HSA), vous devez être couvert par un HDHP.Et encore une fois, cela ne signifie pas n’importe quel régime avec une franchise élevée.
En plus d’avoir une couverture HDHP, vous ne pouvez pas non plus bénéficier d’un autre plan de santé supplémentaire (à quelques exceptions près pour une couverture supplémentaire) et vous ne pouvez pas être considéré comme une personne à charge sur la déclaration de revenus de quelqu’un d’autre.
Si vous respectez ces règles, vous êtes considéré comme éligible au HSA, ce qui signifie que vous pouvez cotiser à un HSA. Quelqu’un d’autre, y compris un employeur, peut également cotiser à votre HSA en votre nom.
Il existe une règle spéciale qui permet à une personne de verser la contribution annuelle maximale à un HSA si elle s’inscrit à un HDHP en milieu d’année, ou jusqu’au 1er décembre, mais elle doit ensuite rester couverte par un HDHP pendant toute l’année suivante.
Sinon, les cotisations HSA ne peuvent pas être versées pour les mois pendant lesquels vous n’êtes pas éligible à la HSA. Ainsi, par exemple, si vous atteignez 65 ans et que vous vous inscrivez à Medicare, vous devez cesser de cotiser à votre HSA, même si vous continuez à travailler et que vous êtes toujours inscrit au HDHP de votre employeur.
L’élargissement de la définition HDHP pour inclure les plans Bronze et Catastrophic Marketplace à partir de 2026 signifiera que des millions de personnes supplémentaires deviendront éligibles pour ouvrir et contribuer à un HSA si elles choisissent de le faire. Les cotisations HSA réduisent le revenu brut ajusté modifié spécifique à l’ACA d’une personne utilisé pour calculer l’éligibilité à la subvention, de sorte que contribuer à une HSA pourrait permettre à une personne d’être éligible à des subventions plus importantes que celles qu’elle recevrait autrement.
Les franchises sur les non-HDHP ont rapidement augmenté
Comme les franchises de tous les régimes de santé ont augmenté au fil des ans, les franchises minimales pour les HDHP ne sont plus vraiment « élevées », par rapport aux franchises des non-HDHP. En fait, il est courant de voir des non-HDHP dont les franchises sont un peu plus élevées que les franchises des HDHP.
Les HSA et les règles pour les HDHP ont été créées en vertu de la Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act en 2003 et sont devenues disponibles pour la première fois pour les consommateurs en 2004. À cette époque, la franchise minimale du HDHP était de 1 000 $ pour une personne seule et de 2 000 $ pour la couverture familiale.Depuis lors, la franchise minimale HDHP a augmenté de plus de 50 %, pour atteindre respectivement 1 650 $ et 3 300 $ pour 2025.
Mais si l’on considère les franchises en général, elles ont augmenté de manière beaucoup plus significative. En 2006, la franchise moyenne d’un régime parrainé par l’employeur n’était que de 303 $.En 2024, il avait augmenté de près de 490 %, pour atteindre 1 787 dollars.
Ainsi, les franchises moyennes sur tous les types de régimes parrainés par l’employeur ont augmenté beaucoup plus rapidement que les franchises minimales pour les HDHP, atteignant un point où la franchise moyenne sur un régime parrainé par l’employeur (y compris les régimes qui ne sont pas des HDHP) est désormais supérieure à la franchise minimale autorisée pour un HDHP.
Et sur le marché individuel, pour les personnes qui souscrivent leur propre assurance maladie, les franchises moyennes sont encore plus élevées : pour les personnes qui achètent leur propre couverture en dehors de la bourse, les franchises moyennes dépassent 4 000 $ pour une personne seule.
Les réductions de partage des coûts (RSE) se traduisent par des franchises inférieures pour environ la moitié des personnes qui achètent leurs plans en bourse.Mais les franchises moyennes de l’échange sont importantes pour les personnes qui ne sont pas éligibles à la RSE.
Dans la plupart des cas, pour les régimes parrainés par l’employeur ainsi que pour les régimes de marché individuels, les HDHP ont tendance à avoir des franchises supérieures aux minimums autorisés par l’IRS. Mais les franchises moyennes de tous les régimes se situent désormais bien dans la fourchette des « franchises élevées » en ce qui concerne les exigences spécifiques du HDHP.
Les franchises importantes sur de nombreux plans modernes expliquent en partie pourquoi la législation budgétaire 2025 comprenait une disposition permettant à toute personne disposant d’un plan Bronze ou Catastrophique acheté sur le marché d’être éligible à cotiser à un HSA à partir de 2026. Les franchises sur ces plans sont bien supérieures à la franchise HDHP minimale autorisée. Les législateurs ont donc décidé d’autoriser que ces régimes soient classés dans la catégorie HDHP, même s’ils ont des limites maximales de dépenses plus élevées que celles que les règles HDHP autoriseraient autrement, et paient parfois une pré-franchise pour certains soins non préventifs.
Ainsi, même si le concept d’une franchise élevée peut sembler effrayant, ces plans valent certainement la peine d’être envisagés si vous en avez un en option, surtout si vous avez les moyens de cotiser à un HSA et de profiter des avantages fiscaux qui vont avec.
Réduire les montants maximum à payer avec les HDHP
Lorsque les HDHP ont fait leurs débuts en 2004, l’IRS a limité leur exposition maximale à 5 000 $ pour une personne seule et à 10 000 $ pour une famille.Ces limites sont indexées chaque année en fonction de l’inflation. Au cours de deux décennies, ils ont augmenté de 66 %, pour atteindre respectivement 8 300 $ et 16 600 $ en 2024.
En 2004, il n’y avait aucune limite quant au montant maximum des dépenses personnelles pour d’autres types de couverture maladie – les HDHP étaient uniques en termes d’avoir un plafond fixé par le gouvernement fédéral sur le niveau d’exposition personnelle d’un inscrit.
Et même si les régimes parrainés par l’employeur offraient souvent une couverture assez généreuse avec des frais remboursables limités, il n’était pas rare de voir des limites à payer à cinq chiffres sur le marché individuel pour les personnes qui souscrivaient leur propre assurance maladie.
Mais à partir de 2014, l’Affordable Care Act a mis en place des plafonds sur les dépenses directes en réseau pour tous les régimes qui ne bénéficiaient pas de droits acquis ou de droits acquis.Ces plafonds sont indexés chaque année, de sorte que les montants maximums déboursés autorisés en vertu de l’ACA ont augmenté chaque année.
Mais la formule utilisée pour indexer la limite générale des dépenses maximales n’est pas la même que la formule utilisée pour indexer la limite des dépenses maximales pour les HDHP. En 2014, les deux limites étaient les mêmes. Le plafond des dépenses maximales applicables aux HDHP cette année-là était de 6 350 $ pour une personne seule et de 12 700 $ pour une famille, et ces mêmes limites s’appliquaient également aux non-HDHP.
Mais de 2014 à 2025, le plafond général des dépenses personnelles pour les non-HDHP a augmenté de 45 %, passant à 9 200 $ pour une personne seule et à 18 400 $ pour une famille.Au cours de la même période, le plafond des dépenses maximales pour les HDHP n’a augmenté que de 31 %, pour atteindre 8 300 $ pour une personne seule et 16 600 $ pour une famille.
En conséquence, les personnes qui achètent une assurance maladie sur le marché individuel auront tendance à voir plusieurs assurances non-HDHP qui ont des franchises et des montants maximum à payer plus élevés (et des primes inférieures) que les HDHP disponibles.
Cela changera à partir de l’année du plan 2026. Tous les plans Bronze et Catastrophic Marketplace seront considérés comme des HDHP. Ainsi, les plans Marketplace les moins chers permettront tous aux inscrits de contribuer aux HSA à partir de 2026.
Et les personnes qui s’inscrivent à un plan de santé auprès d’un employeur pourraient constater que l’exposition personnelle maximale sur l’option HDHP pourrait être inférieure à l’exposition personnelle maximale sur les options de plan plus traditionnelles.
Cela peut être contre-intuitif, car nous avons tendance à considérer les HDHP comme une option peu coûteuse et à franchise élevée. Mais la dynamique des règles relatives aux limites à payer a lentement fait que les HDHP ne sont plus les forfaits les moins chers dans la plupart des domaines.
Et bien que les HDHP aient tendance à être les plans les moins chers proposés par les employeurs, il n’est pas rare de constater des coûts totaux plus élevés sur les options non HDHP, en conjonction avec une couverture pré-déductible pour les soins non préventifs – il y a toujours un compromis.
Soins et services pré-déductibles HDHP
Aux termes de l’ACA et des réglementations fédérales ultérieures, tous les régimes de santé sans droits acquis doivent couvrir entièrement une liste spécifique de soins préventifs sans partage des coûts pour l’assuré.Cela signifie que les soins préventifs doivent être couverts avant la franchise, et qu’aucune quote-part ou coassurance ne peut être facturée.
Mais auparavant, les HDHP n’étaient pas autorisés à payer les soins de santé de leurs membres tant que la franchise minimale (c’est-à-dire au moins 1 500 dollars en 2025) n’était pas atteinte. Ainsi, en 2013, l’IRS a publié des directives réglementaires pour clarifier qu’un plan de santé pouvait se conformer aux règles de soins préventifs de l’ACA tout en restant un HDHP.
En conséquence, les HDHP couvrent les soins préventifs de la même manière que les autres plans de santé : avec franchise, et sans que l’adhérent ait à payer quoi que ce soit pour le service. Si des services autres que les soins préventifs recommandés sont rendus, le membre devra en payer la totalité, au tarif négocié par le réseau, s’il n’a pas encore atteint la franchise.
La règle de l’IRS qui permet aux HDHP de fournir une couverture pré-déductible s’applique uniquement aux soins préventifs que le gouvernement fédéral exige que les régimes de santé couvrent. Cela peut provoquer un conflit de règles lorsque les États vont au-delà de ce qu’exige le gouvernement fédéral.
Par exemple, les règles fédérales définissent tous les types de contraception féminine (y compris la ligature des trompes) comme des soins préventifs, de sorte qu’ils sont entièrement couverts par les régimes de santé sans droits acquis. Mais les règles fédérales n’obligent pas les assureurs à couvrir les vasectomies pour les hommes.
Ainsi, lorsque certains États ont commencé à exiger une couverture pré-déductible de la contraception masculine, il est apparu que leurs résidents ne seraient plus en mesure de cotiser aux HSA, car leurs plans de santé ne seraient plus considérés comme des HDHP s’ils se conformaient aux règles de l’État.
Pour résoudre ce problème, l’IRS a émis un allègement transitoire début 2018, permettant aux HDHP de fournir une couverture pré-déductible pour la contraception masculine jusqu’à la fin de 2019, sans perdre le statut HDHP.Cela a donné aux États le temps de réviser leurs lois pour accorder des exemptions aux HDHP, afin qu’ils ne soient pas tenus de fournir des soins, autres que les services préventifs requis par le gouvernement fédéral, avant que la franchise minimale ne soit atteinte.
Si vous examinez la législation des États concernant les mandats d’assurance, vous verrez souvent des règles spéciales pour les HDHP. Par exemple, une loi promulguée dans le New Jersey en 2020 exige que les régimes de santé plafonnent les frais de médicaments directs d’un inscrit à 150 $/mois au maximum à partir de 2021 (250 $/mois dans le cas des régimes Bronze ou Catastrophique).Mais le projet de loi prévoit une exception pour les HDHP, notant qu’ils peuvent continuer à exiger du membre qu’il paie le coût total des ordonnances jusqu’à ce que la franchise minimale établie par le gouvernement fédéral soit atteinte.
Si cette exception n’avait pas été inscrite dans la règle, tous les HDHP réglementés par l’État (c’est-à-dire les couvertures qui ne sont pas auto-assurées) du New Jersey auraient perdu leur statut HDHP selon les termes de cette nouvelle loi. En effet, ils auraient dû commencer à couvrir une partie des frais médicaux de leurs membres, pré-déductibles, si et quand le membre avait besoin d’un médicament coûteux.
Bien que les règles de couverture prédéductible au titre des HDHP soient assez strictes, l’IRS a fait preuve de flexibilité sur cette question. En plus de l’allègement transitoire pour la couverture des contraceptifs masculins, l’agence a également publié de nouvelles règles en 2019 qui élargissent la liste des services pouvant être couverts en tant que soins préventifs dans le cadre d’un HDHP.
Selon les nouvelles directives, un HDHP peut fournir une couverture pré-déductible pour plusieurs traitements spécifiques lorsque les patients présentent certaines conditions spécifiques :
- Les inhibiteurs de l’ECA et/ou les bêtabloquants peuvent être couverts pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive ou de maladie coronarienne.
- Les statines et les tests de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) peuvent être couverts pour les patients souffrant d’une maladie cardiaque.
- Les tensiomètres peuvent être couverts pour les patients souffrant d’hypertension
- Les inhibiteurs de l’ECA, les hypoglycémiants (y compris l’insuline), le dépistage de la rétinopathie, les glucomètres, le test d’hémoglobine A1C et les statines peuvent être couverts pour les patients diabétiques.
- Les inhalateurs et les débitmètres de pointe peuvent être couverts pour les patients asthmatiques
- Un traitement anti-résorption peut être couvert pour les patients souffrant d’ostéoporose ou d’ostéopénie.
- Les tests du rapport international normalisé (INR) peuvent être couverts pour les patients souffrant d’une maladie du foie ou de troubles de la coagulation.
- Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) peuvent être couverts pour les patients souffrant de dépression.
Pour être clair, les HDHP ne sont pasrequispour couvrir l’un de ces services de manière pré-déductible, car ceux-ci ne font pas partie du mandat de soins préventifs de l’ACA. Ainsi, les HDHP, ainsi que les non-HDHP, peuvent toujours avoir des conceptions de régime qui imposent un partage des coûts, y compris les franchises, les quotes-parts et la coassurance, pour l’un des services répertoriés ci-dessus.
Mais les nouvelles directives de l’IRS donnent aux assureurs HDHP une certaine flexibilité en termes de capacité à fournir une couverture pré-déductible pour certains services qui peuvent aider à garder les maladies chroniques des membres sous contrôle et à rester en meilleure santé à long terme.
L’IRS a également assoupli les règles pendant la pandémie de COVID pour permettre aux HDHP de fournir une couverture pré-déductible pour la télésanté jusqu’à la fin de 2024.La législation budgétaire de 2025 a rendu cette disposition permanente et a permis à tous les plans Bronze et Catastrophic Marketplace d’être considérés comme des HDHP.
Résumé
Les plans de santé à franchise élevée, ou HDHP, sont un type spécial de plan de santé réglementé par l’Internal Revenue Service. Une personne bénéficiant d’une couverture HDHP est éligible pour verser des cotisations avant impôts sur un compte d’épargne santé. L’argent sur ce compte peut croître avec le temps, car il n’y a pas de règle « utilisez-le ou perdez-le » pour les HSA.
Jusqu’en 2025, il existe des règles minimales de franchise et maximales que les HDHP doivent suivre, et ils ne peuvent pas payer pour des services non préventifs avant que la franchise minimale ne soit atteinte. Ces règles continueront de s’appliquer en 2026 et dans les années suivantes pour les HDHP parrainés par l’employeur. Mais pour les plans achetés sur le marché de l’assurance maladie individuelle, la définition de HDHP a été élargie pour inclure tous les plans Bronze et Catastrophique à partir de 2026.
