Les compagnies d’assurance maladie utilisent un processus d’autorisation préalable pour évaluer les soins rentables et appropriés. Votre médecin peut recommander un traitement qui nécessite une approbation préalable de votre régime d’assurance.
- L’autorisation préalable est un processus de gestion de l’utilisation utilisé par les compagnies d’assurance pour réduire les dépenses de santé inutiles.
- Les cabinets médicaux sont chargés de déposer les demandes d’autorisation préalable, mais vous pouvez être averti de remplir des papiers.
- Les assureurs-maladie élaborent des normes pour déterminer quels services nécessitent une approbation préalable, ce qui peut semer la confusion et retarder les soins.
Bien que la responsabilité d’obtenir une autorisation préalable incombe aux cabinets médicaux, il est utile de savoir comment fonctionne le processus, afin de savoir à quoi s’attendre.
Qu’est-ce que l’autorisation préalable ?
Une autorisation préalable, parfois appelée pré-approbation ou pré-autorisation, est un processus de gestion de l’utilisation que les assureurs maladie utilisent pour décider de la nécessité médicale d’un service de soins de santé, d’un médicament, d’un plan de traitement ou d’un équipement médical durable. La réception d’une autorisation préalable signifie que votre compagnie d’assurance a approuvé la couverture pour ce service de soins de santé.
Pourquoi une autorisation préalable est-elle nécessaire ?
La justification des assureurs pour les autorisations préalables est de réduire les dépenses de santé coûteuses et de faible valeur sans affecter la qualité des soins de santé. Les compagnies d’assurance utilisent le processus d’autorisation préalable comme outil de contrôle des coûts pour réguler les dépenses et faire pression pour un traitement rentable. Les compagnies d’assurance élaborent des normes pour déterminer quels services nécessitent une autorisation préalable, de sorte que les régimes d’assurance diffèrent considérablement en ce qui concerne les traitements médicaux nécessitant une approbation préalable.
Quels types de services nécessitent une autorisation préalable ?
Bien que les régimes d’assurance varient, des autorisations préalables sont généralement nécessaires lorsque votre médecin recommande un service médical qui est :
Coûteux , comme l’imagerie ou certains types de tests de laboratoire
Récurrentes , telles que les perfusions intraveineuses régulières effectuées dans un centre de perfusion ambulatoire
Au choix , comme une intervention programmée ou une intervention chirurgicale.
L’équipement médical comme les fauteuils roulants, les pompes d’alimentation et les appareils CPAP.
Hospitalisation pour les services d’hospitalisation.
Qui est responsable du traitement des autorisations préalables ?
Les cabinets médicaux sont chargés de déposer les autorisations préalables. Cela peut inclure une équipe telle qu’un service de traitement des assurances ou une équipe clinique telle que des infirmières et des assistants médicaux. Pour obtenir l’autorisation de votre compagnie d’assurance pour un service médical, ils recueilleront les documents nécessaires tels que les notes administratives ou cliniques, les lettres de nécessité médicale et la littérature médicale qui appuient les recommandations de votre fournisseur. En outre, ils peuvent demander votre participation au processus d’autorisation préalable en vous informant des formulaires nécessitant votre signature ou d’autres informations.
Processus d’autorisation préalable
Disons que votre médecin vous recommande des médicaments pour votre maladie chronique. Ils envoient une ordonnance à votre pharmacie, qui avise ensuite le bureau de votre médecin que votre compagnie d’assurance exige une approbation préalable pour ce médicament. Parfois, la pharmacie ne saura pas qu’une autorisation préalable est nécessaire jusqu’à ce que vous vous rendiez à la pharmacie pour récupérer votre ordonnance, ce qui peut être frustrant. Le bureau du fournisseur commence alors le processus d’autorisation préalable en déterminant les informations dont l’assureur a besoin et en lui envoyant la documentation requise. La compagnie d’assurance examine les informations et approuve ou refuse vos médicaments en fonction de ses directives.
Alors que se passe-t-il s’ils le nient ? Il existe généralement plusieurs options. Votre médecin peut décider de prescrire un médicament différent dans le formulaire de votre compagnie d’assurance, ou il peut faire appel. Un appel pourrait inclure la rédaction d’une lettre de nécessité médicale, la soumission d’articles de revues de recherche médicale expliquant la nécessité du médicament ou la communication directe avec un médecin de la compagnie d’assurance pour défendre sa décision de prescrire ce médicament.
Comment ce processus affecte-t-il les soins ?
Le processus d’autorisation préalable est lourd et la réception de l’approbation peut prendre plusieurs semaines. Une enquête de l’American Medical Association (AMA) de 2021 a révélé que 93% des médecins interrogés ont signalé un retard dans les soins médicaux pour leurs patients dont les compagnies d’assurance exigeaient une autorisation préalable. De plus, 30 % des médecins interrogés ont déclaré que les programmes d’autorisation préalable des assureurs n’étaient pas fondés sur des données probantes, et 24 % ont déclaré que la nécessité d’une autorisation préalable avait entraîné l’hospitalisation d’un patient. Dans l’ensemble, 88 % des médecins interrogés ont signalé un lourd fardeau administratif lié à l’obtention d’autorisations préalables. Certains personnels des cabinets médicaux travaillent exclusivement sur autorisations préalables car les assureurs en ont très souvent besoin.
Il y a un appel croissant à la transparence dans le processus d’autorisation préalable. Par exemple, une législation qui rationaliserait le processus d’autorisation préalable pour les inscrits à Medicare Advantage, la loi de 2021 sur l’amélioration de l’accès rapide aux soins pour les personnes âgées, a été adoptée par la Chambre des représentants des États-Unis en 2022. Alors que la loi sur les soins abordables exige déjà que les plans de santé déclarent les données et divulguent informations sur le paiement des réclamations et la couverture aux consommateurs afin qu’ils sachent comment fonctionne leur plan de santé, la loi fédérale est largement inappliquée.
Ce que tu peux faire
Bien que l’obtention d’une approbation prenne du temps, vous pouvez jouer un rôle actif en vérifiant auprès du cabinet de votre médecin l’état de l’autorisation préalable. Découvrez qui, dans le bureau de votre fournisseur, est chargé de travailler sur les autorisations préalables et demandez s’il y a quelque chose que vous devez faire. Gardez une trace des dates, telles que le moment où une autorisation préalable a été soumise, le moment où vous avez reçu l’approbation ou le refus, et la durée pendant laquelle une autorisation préalable est accordée. Les compagnies d’assurance approuvent souvent des traitements médicaux ou des prescriptions pour une fenêtre de temps spécifique. Si vous manquez le délai, le bureau de votre médecin devra soumettre à nouveau une autorisation préalable.
