Syndrome de déséquilibre

Qu’est-ce que le syndrome de déséquilibre ?

Le syndrome de déséquilibre est un symptôme clinique qui se développe en raison de la détérioration du système nerveux central perceptible en hémodialyse. Les symptômes du syndrome de déséquilibre peuvent survenir chez les patients immédiatement après le début de la première hémodialyse ou à n’importe quelle phase après avoir continué à prendre un traitement ultérieur. L’attribution des symptômes du syndrome de déséquilibre concerne la formation d’un œdème central.

La première description clinique rapportée du syndrome de déséquilibre a été trouvée en 1962. Selon ce rapport, une amélioration de l’état mental a été constatée chez certains patients, alors que la plupart des patients souffraient de troubles mentaux, même après une amélioration des paramètres chimiques du sang ^1-5 .

Symptômes

La formation d’un œdème central provoque une augmentation de la pression intracrânienne, par conséquent, les symptômes sont assez similaires à ceux de l’hyponatrémie aiguë. Les symptômes inclus sont ⁵

• Agitation,
• Mal de tête,
• Confusion mentale
• Contractions musculaires occasionnelles
• Coma

En dehors de ces symptômes mentionnés ci-dessus, les signes physiques suivants peuvent également observer

• Tachypnée
• Tachycardie
• Utilisation des muscles accessoires
• La base du poumon gauche crépite

Les autres résultats diagnostiques du syndrome de déséquilibre sont les suivants ⁴

• Urémie
• Démence de dialyse
• Hypoglycémie
• Événement cérébrovasculaire aigu
• Coma hyperosmolaire non cétosique
• Ultrafiltration excessive et grippage
• Hyponatrémie
• Hypertension maligne
•  Hématome sous-dural

Syndrome de déséquilibre en dialyse

L’étiologie exacte du syndrome de déséquilibre reste à découvrir. Selon les résultats de laboratoire, le niveau d’urée dans le sang est moindre dans le sang que le liquide céphalo-rachidien (LCR) dans le syndrome de déséquilibre.

Le microenvironnement du système nerveux dépend de l’échange de soluté et d’eau par le biais de Blood Brian Barrier (BBB). Les ventricules latéral et quatrième du plexus choroïde, qui composent le microenvironnement du cerveau, constituent les barrières BHE et sang-LCR. Toutes ces structures internes sont responsables de la régulation de la composition de l’ECF (liquide extracellulaire) et du LCR.

La microvasculature de la BHE est constituée de cellules endothéliales, qui fournissent une jonction étroite complexe entre les cellules. Cela régule les mouvements des ions et des petits solutés organiques entre le sang et l’espace extracellulaire. Outre cette jonction étroite, la pression osmotique à travers la BHE aide également à maintenir l’équilibre de l’eau et des solutés dans le compartiment du LCR.

Le niveau d’urée dans le LCR est très bas chez l’individu normal et le patient en état de pré-dialyse a également montré un niveau d’urée inférieur à celui du sang. Mais après hémodialyse, la concentration en urée n’est plus dans le LCR et le gradient osmotique dans la BHE altéré. La concentration plus élevée d’urée dans le LCR entraîne une augmentation de la teneur en eau du système nerveux central, ce qui augmente la pression intracrânienne.

Les symptômes du syndrome de déséquilibre surviennent en raison de la formation d’un œdème central. La raison de la formation d’un œdème central est due à “l’effet inverse de l’urée”. “L’effet inverse de l’urée” se produit en raison d’une teneur plus élevée en urée dans le LCR qui reste pendant une période prolongée, car elle ne peut pas se diffuser rapidement. Par conséquent, une grande quantité d’eau se déplace vers le LCR et s’accumule dans le compartiment du LCR, ce qui provoque la formation d’un œdème central. En outre, le rapport d’étude d’investigation a déclaré que la formation d’œdème est interstitielle et non intracellulaire ^6,7,8 .

Traitement

Le but du traitement du syndrome de déséquilibre est de réduire la pression intracrânienne du patient atteint. La direction générale comprend ^8,9

• Administration de solution saline hypertonique comprenant du mannitol pour augmenter l’osmolalité sanguine
• Application de la ventilation pour hyperventiler les patients

L’incidence du syndrome de déséquilibre est associée à l’hémodialyse. Pour éviter ce résultat grave, les mesures préventives doivent être suivies. Le principal facteur responsable du syndrome de déséquilibre est une progression du gradient osmotique due à l’accumulation d’eau dans le cerveau. La prévention peut être obtenue en empêchant l’élévation d’un gradient osmotique. L’hémofiltration est l’un des moyens simples d’y parvenir.

Hémofiltration

Le mécanisme d’hémofiltration suit l’élimination par convection du soluté au lieu de l’élimination par diffusion des patients pendant l’hémodialyse. Les osmolalités rapides du compartiment des fluides corporels ne se modifient pas en suivant ce mécanisme, comme cela se produit avec l’hémodialyse standard. Ainsi, un soulagement symptomatique peut être obtenu par hémofiltration ^8,10 .

Élimination lente de l’urée

Le taux d’élimination de l’urée dépend du processus de dialyse. La dialyse rapide élimine l’urée très rapidement et cela provoque des crises d’épilepsie. Mais l’hémodialyse lente provoque l’élimination lente de l’urée et ne provoque aucun symptôme de convulsions. Par conséquent, l’hémodialyse lente peut également être une mesure préventive pour éviter les symptômes du syndrome de déséquilibre ^{8, 11} .

Combinaison de mannitol et d’infusion de glucose

La perfusion courante administrée dans la procédure d’hémodialyse est soit une solution à haute teneur en glucose, soit du mannitol pour réduire l’altération de l’osmolalité. En comparant une perfusion unique, l’administration de mannitol fournit le meilleur résultat pour éviter le syndrome de déséquilibre qu’une solution à haute teneur en glucose. Mais, les chercheurs s’attendent également à ce que la combinaison de ces deux manœuvres puisse réduire l’altération de l’osmolalité associée ainsi que l’incidence des symptômes du syndrome de déséquilibre. ^8,12

 Infusion de glycérol

Des études animales ont montré qu’au lieu du mannitol, la perfusion de glycérol peut fournir un résultat beaucoup plus favorable pour prévenir le syndrome de déséquilibre. Les données précliniques ont également montré que l’ajout de glycérol dans le dialysat fournit un rapport EEG normal. Ce type d’étude n’a pas encore été réalisé sur un être humain ^8,13 .

Ajout d’urée dans le dialysat

Le développement d’un gradient hémato-encéphalique-urée peut être évité en utilisant de l’urée dans le dialysat. Des recherches basées sur des modèles animaux ont montré que l’ajout d’urée elle-même dans le dialysat entraîne la prévention du développement du gradient osmotique ainsi que les signes et symptômes associés du syndrome de déséquilibre ⁸ .