Varices œsophagiennes avec ou sans rupture

Les varices œsophagiennes sont des veines enflées à paroi mince situées dans la partie inférieure de l’œsophage, le tube qui transporte les aliments de la bouche à l’estomac. Ils se développent chez environ 50 % des personnes souffrant d’hypertension portale, une complication grave de la cirrhose (cicatrisation du foie).

La rupture ou l’éclatement des varices œsophagiennes entraîne des saignements massifs, qui peuvent être mortels.

Cet article passe en revue le traitement émergent (traitement effectué en urgence) des ruptures de varices œsophagiennes, y compris les médicaments et les procédures utilisés. Il explore également les stratégies utilisées pour prévenir les épisodes hémorragiques ultérieurs.

Comprendre l’hypertension portale dans la cirrhose
Dans la cirrhose, les cicatrices du foie peuvent altérer la circulation sanguine dans la veine porte, la veine centrale chargée de transporter le sang des intestins vers le foie. En raison de la pression élevée dans la veine porte, de nouvelles veines (varices) peuvent se former dans la partie inférieure de l’œsophage, permettant au sang de trouver une voie alternative.

Varices œsophagiennes rompues en urgence : que se passe-t-il

Les varices œsophagiennes ne provoquent aucun symptôme jusqu’à leur rupture, entraînant une perte de sang massive.

Les personnes les plus à risque de saignement variqueux sont celles qui ont :

• Varices de taille moyenne à grande
• Varices présentant un aspect spécifique, à savoir la présence de longues stries rouges (appelées marques rouges de galle) et/ou de taches rouges en relief (appelées taches rouge cerise)
• Mauvaise fonction hépatique
• Consommation continue d’alcool

Symptômes d’urgence à reconnaître

La rupture des varices œsophagiennes constitue une urgence médicale, car le saignement est souvent mortel s’il n’est pas traité immédiatement.

Les symptômes du saignement des varices œsophagiennes comprennent :

• Vomissements indolores de sang rouge vif ou d’une substance ressemblant à du marc de café (hématémèse)
• Vous avez des selles foncées ou noires (méléna)
• Étourdissements ou évanouissement

Le saignement dû à la rupture des varices œsophagiennes peut éventuellement évoluer vers un choc hémorragique, une condition d’apport insuffisant d’oxygène aux organes vitaux provoquée par une perte de sang importante.

Les symptômes et signes de choc hémorragique comprennent :

• Somnolence et confusion inhabituelles
• Peau froide et moite qui peut être pâle ou avoir une teinte bleutée
• Pouls faibles et rythme cardiaque rapide
• Pression artérielle basse
• Rythme respiratoire rapide
• Production d’urine faible (ou inexistante)
• Coma (perte de conscience prolongée)

Traitement immédiat à l’hôpital

Si vous ou un de vos proches présentez l’un des symptômes ci-dessus, appelez immédiatement le 911 pour obtenir une assistance médicale d’urgence.

Le traitement des varices œsophagiennes rompues commence par l’administration de liquides par voie intraveineuse (dans une veine) et, souvent, par une ou plusieurs transfusions sanguines en milieu hospitalier.

Outre les liquides et le sang, deux médicaments sont également administrés par voie intraveineuse :

• Les antibiotiques diminuent le risque d’infections bactériennes, auxquelles les personnes souffrant de saignements variqueux sont susceptibles de se développer. Les antibiotiques dans ce contexte réduisent également le risque de récidive précoce des saignements et de décès.
• L’octréotide rétrécit les vaisseaux sanguins alimentant l’intestin et le foie, réduisant ainsi le flux sanguin vers les varices et le risque de décès.

Tout en administrant des liquides, un gastro-entérologue (médecin spécialisé dans les maladies du système digestif) effectue une endoscopie, idéalement pas plus de 12 heures après l’arrivée du patient aux urgences.

Endoscopie haute : diagnostique et thérapeutique
Au cours de l’endoscopie, un endoscope (un tube fin et flexible muni d’une lumière et d’une caméra) est inséré dans la bouche de la personne et dans l’œsophage pour visualiser et traiter les varices hémorragiques.

Il existe deux types de traitement endoscopique des saignements variqueux œsophagiens :

• Ligature endoscopique des varices (EVL)consiste à enrouler des bandes élastiques autour des varices à l’extrémité inférieure de l’œsophage pour arrêter le saignement.
• Sclérothérapie endoscopique (ES)consiste à injecter dans les varices des substances qui scellent le saignement. EVL est généralement préféré à ES.

Si un traitement endoscopique émergent ne parvient pas à arrêter le saignement, un nouveau traitement endoscopique peut être effectué, par exemple une sclérothérapie en cas d’échec d’une ligature.

Alternativement, un traitement plus définitif – un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) – peut être effectué avant de tenter un autre traitement endoscopique.

CONSEILS et options chirurgicales supplémentaires

Le TIPS est une procédure mini-invasive qui a un taux de réussite élevé de 90 à 100 % pour arrêter les saignements. Cependant, elle ne peut pas être pratiquée chez des personnes présentant certains problèmes de santé, tels que :

• Insuffisance cardiaque (le cœur ne pompe pas suffisamment de sang pour répondre aux besoins du corps)
• Hypertension pulmonaire sévère (hypertension artérielle due au rétrécissement des vaisseaux sanguins qui amènent le sang du cœur aux poumons)
• Régurgitation tricuspide sévère (une affection valvulaire cardiaque)
• Sepsis (réaction systémique à une infection généralisée)

Qui exécute les TIPS ?
Les TIPS sont réalisés par des radiologues interventionnels, des médecins spécialisés dans le traitement chirurgical des affections en utilisant des techniques guidées par imagerie telles que les rayons X ou les ultrasons.

Au cours d’un TIPS, un cathéter contenant un stent (tube métallique) est enfilé dans une veine du cou d’une personne jusqu’à ce qu’il atteigne le foie.

Le stent relie la veine porte à la veine hépatique, qui draine le sang du foie. L’éloignement du sang de la veine porte soulage la pression dans les varices œsophagiennes, aidant ainsi à empêcher leur rupture.

Chirurgie de dérivation d’urgencepour arrêter les saignements variqueux peut également être effectué, bien que ce ne soit pas préféré par rapport au TIPS car il entraîne un taux de complications plus élevé.

Les candidats à la chirurgie de shunt sont ceux dont la fonction hépatique est bien préservée et qui échouent aux traitements endoscopiques émergents et/ou sont incapables de subir un traitement TIPS.

Un type de chirurgie de dérivation pour les varices œsophagiennes hémorragiques consiste à placer unshunt spléno-rénal distal (DSRS).

Lors d’uneChirurgie DSRS, un chirurgien crée une voie alternative pour la circulation du sang, réduisant ainsi la pression dans la veine porte. Ceci est accompli en détachant la veine splénique (rate) de la veine porte et en l’attachant à la veine rénale gauche (rein).

Pronostic après rupture de varices œsophagiennes

Même après un traitement réussi des varices œsophagiennes hémorragiques, un nouveau saignement peut survenir.

En fait, sans stratégie préventive, les personnes qui se remettent d’un premier épisode de saignement des varices œsophagiennes ont jusqu’à 60 % de chances de récidiver au cours de la première ou de la deuxième année.

Réduire les risques de rupture future

La ligature endoscopique des varices combinée à une classe de médicaments appelée bêtabloquants est la stratégie privilégiée pour prévenir les saignements futurs après un premier épisode de saignement des varices œsophagiennes.

Ligature endoscopique des varicesest effectuée après le rétablissement de la personne, généralement une semaine ou deux après sa sortie de l’hôpital.La procédure est répétée toutes les deux à quatre semaines pendant deux ou trois séances ou plus jusqu’à ce que les varices soient oblitérées.

Une surveillance par endoscopie haute est ensuite réalisée tous les trois à six mois au cours de la première année suivant l’ablation des varices.

Les bêtabloquants sont des médicaments contre l’hypertension artérielle qui abaissent la pression dans la veine porte, réduisant ainsi le risque d’amincissement et d’éclatement des parois des varices œsophagiennes.

En cas de récidive hémorragique, malgré une série de ligatures endoscopiques des varices et/ou un traitement bêtabloquant, le TIPS est le traitement ultérieur de choix.

Quelque chose à garder à l’esprit
Dans certains cas, une procédure TIPS préventive « précoce » est réalisée dans les 72 heures suivant la résolution de l’épisode hémorragique initial. Après TIPS, effectuer un EVL ou prendre un bêta-bloquant n’est pas nécessaire.

Petites varices œsophagiennes sans rupture

Les varices œsophagiennes sont diagnostiquées par endoscopie haute chez les personnes atteintes de cirrhose et d’hypertension portale.

Si une personne présente une cirrhose compensée (symptômes minimes et fonction hépatique préservée) et que des varices sont présentes mais sont petites et dépourvues de signes hémorragiques « à haut risque », elles sont considérées comme à faible risque de rupture.  À ce titre, aucun traitement endoscopique préventif ni médicament n’est indiqué.

Cela dit, des endoscopies supérieures répétées tous les ans ou tous les deux ans sont nécessaires à des fins de surveillance. De plus, la gestion de la cirrhose sous-jacente est essentielle pour ralentir ou inverser la maladie.

Des exemples de telles stratégies de gestion consistent à éviter l’alcool ou les médicaments comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui peuvent endommager davantage le foie.

Il est également essentiel de consulter un hépatologue (un médecin spécialisé dans les maladies du foie) pour examiner d’autres traitements spécifiques contre la cirrhose (par exemple, un traitement antiviral) et une candidature à une transplantation hépatique.

Qui est admissible au cerclage préventif des varices œsophagiennes ?

Pour les personnes atteintes de cirrhose et de varices œsophagiennes à haut risque n’ayant jamais saigné, un traitement préventif par bêtabloquant est recommandé.

Si une personne ne peut pas prendre ou tolérer un bêtabloquant, une ligature endoscopique des varices (également appelée cerclage) peut être réalisée.

Voici des exemples de conditions qui empêchent généralement une personne de prendre un bêta-bloquant :

• Faibles niveaux de sodium (hyponatrémie)
• Lésion rénale aiguë
• Péritonite bactérienne spontanée (infection par le liquide ascitique)

Guérison après un saignement des varices œsophagiennes

Une complication potentielle de la ligature endoscopique des varices est le saignement ulcéreux post-ligature. Cette complication se développe lorsque le tissu variqueux mourant forme de grosses plaies profondes qui saignent, ce qui peut être mortel.

Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est prescrit pour favoriser la guérison après un EVL. Les IPP abaissent les niveaux d’acide dans l’œsophage et l’estomac et il a été démontré qu’ils réduisent la taille des ulcères et la survenue de saignements précoces après un EVL.