Soulagement de la douleur de l’angine – Médicaments et traitements (angine de poitrine)

L’angine de poitrine est le type le plus courant de cardiopathie ischémique. Une diminution du flux sanguin vers le muscle cardiaque, généralement en période de demande cardiaque accrue, provoque une douleur qui est soulagée au repos ou avec l’utilisation de nitrates. L’apport sanguin au cœur est compromis, le plus souvent en raison d’une maladie coronarienne. L’augmentation de la demande en oxygène est généralement la cause de l’ischémie dans l’angor stable (d’effort). L’ischémie dans certaines formes d’angor (comme l’angine de Prinzmetal) résulte d’une réduction de l’apport en oxygène. Chez certains patients, cela peut être dû à un effet mixte d’une offre réduite et d’une demande accrue. Le diagnostic d’angine de poitrine est principalement clinique. Les preuves à l’appui des tests de diagnostic ne sont significatives qu’à des stades ultérieurs.

Les nitrates

Les nitrates et nitrites organiques constituent le groupe de médicaments anti-angineux le plus important. Il s’agit du seul groupe de médicaments utilisé pour traiter une crise aiguë d’angine de poitrine. Les nitrates sont également utiles dans la prophylaxie à long terme de l’angine de poitrine.

Actions des nitrates

Les actions bénéfiques des nitrates proviennent de l’action relaxante des muscles lisses des nitrates. Les nitrates libèrent de l’oxyde nitreux conduisant à la relaxation des muscles lisses. Les muscles lisses vasculaires des veines répondent au maximum aux effets des nitrates. La relaxation des muscles lisses vasculaires des veines entraîne une réduction du retour veineux vers le cœur. Les nitrates provoquent également une réduction de la résistance périphérique par dilatation des artères. Ces deux effets réduisent la charge de travail du cœur et réduisent les besoins en oxygène du cœur. Ceci est essentiel pour réduire la douleur de l’angor résultant de l’ischémie des muscles cardiaques. Les nitrates provoquent également une dilatation des vaisseaux sanguins coronaires qui se traduit par une redistribution de l’apport sanguin coronaire à la zone ischémique. Cela contribue également à l’utilité des nitrates dans l’angine de poitrine.

Types de nitrates

Divers nitrates sont disponibles pour une utilisation clinique dans l’angine de poitrine. Les nitrates pour le traitement de l’angor aigu comprennent les nitrates à courte durée d’action comme la nitroglycérine et le dinitrate d’isosorbide, tous deux administrés par voie sublinguale (placés sous la langue). Le nitrate d’amyle est un autre à courte durée d’action qui peut être utilisé dans les crises d’angor aiguë. Le nitrate d’amyle, cependant, est moins populaire car il doit être administré par inhalation.

Les nitrates à action prolongée sont utiles dans la prévention à long terme des crises d’angor. Les préparations de nitrate à action prolongée comprennent la nitroglycérine (pommade, comprimés à libération lente, dispositifs transdermiques), le dinitrate d’isosorbide (comprimés oraux), le tétranitrate de pentaérythritol (comprimés oraux) et le mononitrate d’isosorbide (comprimés oraux).

Les nitrates intraveineux sont utilisés dans les urgences hypertensives, l’infarctus du myocarde et l’insuffisance cardiaque sévère aiguë.

Effets secondaires

Les principaux effets indésirables des nitrates résultent de ses effets vasodilatateurs. Il peut provoquer des maux de tête lancinants, une hypotension orthostatique et une tachycardie réflexe. La tachycardie peut parfois être dangereuse chez les patients présentant un angor à haut risque, car elle peut précipiter un événement ischémique. La rétention de sodium et d’eau et l’œdème des jambes sont également observés avec l’utilisation de nitrate. Le développement de la tolérance est un autre problème avec les nitrates. L’utilisation continue de nitrates peut entraîner une réduction considérable de ses effets en raison du développement de la tolérance.

Bloqueurs des canaux calciques (CCB)

Les inhibiteurs calciques sont utiles dans la prévention à long terme de l’angine de poitrine. Il est le mieux adapté pour les patients souffrant d’angine et d’hypertension concomitante. Les CCB cardio-sélectifs et certains des CCB vaso-sélectifs sélectionnés (comme l’amlodipine, la nicardipine et la félodipine) sont utilisés dans le traitement de l’angor. Les bloqueurs des canaux calciques sont également utiles dans d’autres affections cardiaques comme l’angor vasospastique, l’hypertension, les arythmies cardiaques et la cardiomyopathie hypertrophique.

Actions des blocages du canal de calcium

Les deux groupes de CCB réduisent la charge de travail du cœur par différents mécanismes et réduisent ainsi les besoins en oxygène des muscles cardiaques. Les CCB cardio-sélectifs exercent leurs actions anti-angineuses principalement par la dépression des fonctions cardiaques (fréquence cardiaque et force de contraction). Les CCB vaso-sélectifs préviennent l’angine principalement par ses effets vasodilatateurs. Les CCB vaso-sélectifs peuvent augmenter la fréquence cardiaque et peuvent précipiter des événements ischémiques chez certains patients. Ceci est plus courant avec les préparations à courte durée d’action.

Bêta-bloquants adrénergiques

Les bêta-bloquants adrénergiques (comme le propranolol, l’aténolol, etc.) sont efficaces pour prévenir les crises récurrentes d’angor et sont utilisés pour la prophylaxie contre l’angor. Les bêtabloquants suppriment les fonctions cardiaques (fréquence cardiaque et force de contraction). Cela réduit la demande en oxygène du cœur et produit les effets bénéfiques de l’angine de poitrine. Les bêta-bloquants présentent un bénéfice maximal chez les patients souffrant d’angor et présentant une hypertension concomitante.

Ouvre-canaux potassiques

Les ouvreurs des canaux potassiques (comme le nicorandil) sont utiles dans le traitement de l’angor. Le nicorandil n’est pas disponible aux États-Unis. Le nicorandil provoque une dilatation des vaisseaux sanguins et réduit la pression artérielle. Cela réduit les besoins en oxygène du cœur. L’utilisation du nicorandil a été associée à des rougeurs, des palpitations, une faiblesse, des maux de tête, une congestion nasale, des ulcères buccaux, des nausées et des vomissements et des ulcères péri-anaux.

Autres médicaments pour l’angine

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Plusieurs autres médicaments sont disponibles pour la prévention à long terme de l’angine de poitrine. Les plus importants sont la ranolazine et la trimétazidine. On pense que la ranolazine exerce principalement son action en réduisant la contractilité du muscle cardiaque. Le mécanisme exact n’est pas une action claire, mais il semble provenir du blocage du courant sodique qui facilite l’entrée du calcium à travers l’échangeur sodium-calcium. On pense que la trimétazidine réduit les besoins en oxygène du cœur en inhibant partiellement l’oxydation des acides gras dans les muscles cardiaques. La production d’énergie à partir de l’oxydation des acides gras est un processus qui nécessite plus d’oxygène. La trimétazidine est souvent appelée modulateur métabolique ou inhibiteur de pFOX.

Médicaments pour différents types d’angine

Angor stable

L’angor stable est la forme la plus bénigne de l’angor. Elle est caractérisée par des douleurs thoraciques à l’effort et est également connue sous le nom d’angor classique ou d’effort. L’angor stable peut rester stable pendant une longue période ou peut évoluer rapidement vers des formes d’ischémie plus sévères. L’option de traitement des crises aiguës d’angor est limitée aux nitrates. Les options de prévention (prophylaxie) contre les crises d’angine comprennent les bêta-bloquants adrénergiques, les nitrates, les inhibiteurs calciques, les ouvreurs des canaux potassiques et d’autres médicaments comme la ranolazine.

Angor vasospastique (Prinzmetal)

L’angine vasospastique (de Prinzmetal) ou variante est due à un spasme des artères coronaires. Les médicaments utiles dans l’angor vasospastique sont principalement les vasodilatateurs. Les nitrates et les inhibiteurs vaso-sélectifs des canaux calciques sont les médicaments les plus utiles dans le traitement et la prévention des crises d’angor vasospastique. Une thérapie combinée avec des médicaments des deux groupes peut abolir les crises d’angor vasospastique chez la plupart des patients. Les bêtabloquants sont contre-indiqués dans l’angine vasospastique.

Une angine instable

L’angor instable est une angor à haut risque qui peut entraîner des événements ischémiques plus graves tels que l’infarctus du myocarde et la mort. Les crises d’angor instables surviennent même au repos et sont plus graves. Elle résulte généralement de la formation de caillots sanguins à proximité de la plaque athéroscléreuse. Elle peut également résulter de la rupture de la plaque athéroscléreuse. Le syndrome coronarien aigu [angor instable et infarctus du myocarde sans élévation de la ST à l’ECG (non-STEMI)] est géré avec de la nitroglycérine intraveineuse. Il réduit la charge de travail sur le cœur et donc l’ischémie myocardique.

La nécessité d’une thérapie anti-caillot ou thrombolytique et d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) est évaluée et traitée en conséquence. Les nitrates sont également utiles dans le traitement à long terme de l’angor instable. D’autres médicaments standards utiles dans la prévention à long terme de l’angor stable sont également utiles dans l’angor instable. Un traitement avec de la nitroglycérine orale et des bêtabloquants est généralement envisagé chez la plupart des patients atteints de formes plus légères d’angor instable. Les patients réfractaires à ces médicaments reçoivent également des inhibiteurs calciques.

De plus, tous les patients souffrant d’angor instable nécessitent une thérapie anti-plaquettaire agressive pour empêcher la formation de caillots sanguins. L’héparine intraveineuse ou l’héparine sous-cutanée de bas poids moléculaire est également indiquée chez de nombreux patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA) ou non-STEMI. Des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa tels que l’abciximab doivent être ajoutés si une intervention coronarienne percutanée (ICP) avec stent est nécessaire. Un traitement hypolipidémiant est également instauré chez la plupart des patients souffrant d’angor instable.

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