Diagnostic d’épanchement péricardique et procédures de traitement

L’épanchement péricardique est une accumulation de liquide excessif dans l’espace entourant le cœur (espace péricardique). Elle peut résulter d’une grande variété de causes et peut être présente en association avec presque tous les types de maladies péricardiques. Il est généralement observé dans des conditions inflammatoires ou infectieuses du péricarde (péricardite). L’accumulation de liquide dans l’espace péricardique à des niveaux qui affectent le fonctionnement du cœur est appelée tamponnade cardiaque .

Diagnostic de l’épanchement péricardique

Les antécédents médicaux, les signes et symptômes et certaines investigations sont utiles pour diagnostiquer un épanchement péricardique. De petits épanchements péricardiques peuvent être présents sans aucun symptôme. Les caractéristiques cliniques de la péricardite sont discutées plus en détail sous liquide autour du cœur.

Chez les patients présentant de gros épanchements, des symptômes évocateurs de tamponnade cardiaque peuvent être observés. Les symptômes de la tamponnade cardiaque sont similaires à ceux observés dans l’insuffisance cardiaque. Il comprend des difficultés respiratoires (dyspnée) à l’effort, des difficultés respiratoires en position couchée (orthopnée) et des palpitations. Les lèvres et la peau peuvent présenter une teinte bleuâtre (cyanose). À l’examen, il peut y avoir une baisse de la pression artérielle (hypotension), une augmentation du rythme cardiaque (tachycardie), des pulsations proéminentes sur les veines du cou et une hypertrophie du foie. Les bruits du cœur sont plus doux ou moins audibles.

Des analyses de sang

Certaines analyses de laboratoire peuvent être effectuées généralement chez tous les patients tandis que certaines investigations ne sont effectuées que lorsqu’une cause particulière est suspectée.

• Examens sanguins de routine comme une formule sanguine complète (CBC)
• Enzymes cardiaques
• Électrolytes sériques
• La fonction thyroïdienne
• Tests spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde
• Tests pour les anticorps anti-rickettsies
• Test cutané à la tuberculine
• Biomarqueurs du cancer

Études d’imagerie

Radiographie pulmonaire

L’examen de base le plus important qui donne une indication précoce de l’épanchement péricardique est une radiographie pulmonaire. Il montre l’agrandissement de l’ombre du cœur ayant une apparence de «bouteille d’eau». Il y a également perte des ombres régulières des frontières cardiaques. Cependant, une radiographie pulmonaire ne peut pas être utilisée comme un test fiable pour confirmer le diagnostic.

Échocardiographie

La procédure d’imagerie diagnostique de choix pour l’évaluation et le diagnostic de l’épanchement péricardique est l’échocardiographie transthoracique (de surface). Il peut fournir la taille et l’emplacement précis de l’épanchement. Il aide également à décider des approches à adopter dans le traitement. L’échocardiographie peut donner des résultats faux (faux positifs) pour un épanchement péricardique ( liquide autour du poumon ). Chez les patients présentant un épanchement pleural, un épaississement du péricarde, un collapsus pulmonaire (atélectasie) et chez les patients présentant un excès de tissu adipeux autour du cœur.

CT scan

La tomodensitométrie (CT) a l’avantage de détecter les épanchements de petite quantité. Il peut détecter des épanchements péricardiques aussi petits que 50 ml. Il a également le potentiel de fournir des informations vagues sur la composition du liquide péricardique. Il donne moins de faux positifs que l’échocardiographie.

IRM

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus sensible et peut détecter des épanchements aussi petits que 30 ml. L’IRM peut être utile pour distinguer les épanchements hémorragiques des autres épanchements. La tomodensitométrie et l’IRM sont d’une grande valeur dans l’évaluation de l’épanchement péricardique résultant de tumeurs malignes (cancer).

Électrocardiographie (ECG)

L’ECG peut montrer des anomalies de l’épanchement péricardique donnant des informations sur la cause sous-jacente. Les modifications de l’ECG sont importantes dans les épanchements résultant d’ une péricardite aiguë et d’un épanchement post-infarctus du myocarde (syndrome de Dressler). Les changements dans les deux conditions sont similaires mais les changements sont généralisés dans la péricardite aiguë alors qu’ils sont localisés dans l’infarctus du myocarde.

Péricardiocentèse

La péricardiocentèse est une procédure pour éliminer le liquide du péricarde à l’aide d’une aiguille. Cela peut être fait à des fins de diagnostic ou pour des raisons thérapeutiques. L’aspiration diagnostique du liquide péricardique n’est pas effectuée chez tous les patients présentant un épanchement péricardique.

Le liquide péricardique obtenu est ensuite analysé pour déterminer la cause de l’épanchement. L’épanchement péricardique peut contenir du sang dans les épanchements après un traumatisme, un infarctus du myocarde avec rupture ou une rupture de l’artère coronaire pendant un cathétérisme cardiaque. Le liquide est d’aspect laiteux lorsque l’épanchement résulte de la rupture du canal thoracique. Le liquide est purulent (pus) dans les infections bactériennes et sérosanguineux dans les épanchements résultant de la tuberculose, des infections virales et des maladies néoplasiques.

La péricardiocentèse peut entraîner des complications graves. Il comprend des arythmies cardiaques, une rupture du ventricule et une lésion de l’artère coronaire. La péricardiocentèse peut également entraîner une infection si des précautions d’asepsie nécessaires ne sont pas prises pendant la procédure.

Péricardioscopie

La péricardioscopie est une procédure rarement réalisée. Il permet une visualisation directe de l’espace péricardique, ce qui signifie que l’espace peut être vu par le médecin. Il permet également des biopsies péricardiques pour un examen plus approfondi. Cette procédure est utilisée chez certains patients chez lesquels la cause de l’épanchement péricardique reste non concluante avec d’autres procédures de diagnostic.

Traitement d’épanchement péricardique

Le traitement de l’épanchement péricardique dépend de la cause et de la gravité. Certains patients présentant des épanchements péricardiques asymptomatiques légers peuvent ne nécessiter aucun traitement. Un bon nombre de patients avec épanchement péricardique sont pris en charge médicalement tandis que certains patients sont pris en charge chirurgicalement. Un épanchement symptomatique chez les patients présentant un mauvais état général peut nécessiter un traitement d’urgence. Un épanchement chez les patients asymptomatiques stables peut être observé pendant quelques jours avant d’initier un traitement actif. Certaines formes d’épanchement péricardique s’améliorent lorsque la maladie primaire qui a conduit à un épanchement est traitée efficacement comme le traitement de l’hypothyroïdie avec une supplémentation en hormones thyroïdiennes ou une dialyse intensive des patients urémiques.

Des médicaments

Les patients présentant de petits épanchements asymptomatiques peuvent être observés pendant quelques semaines sans aucun traitement actif. Une échocardiographie de suivi peut être réalisée après la période d’observation. Si l’échocardiographie montre des signes d’amélioration, l’épanchement est susceptible de disparaître sans aucune intervention. Un traitement actif peut être nécessaire chez les patients qui deviennent symptomatiques pendant la période d’observation ou si l’échocardiographie de suivi montre une augmentation de la quantité de liquide d’épanchement.

• Les épanchements péricardiques aigus chez la plupart des patients résultant d’ infections virales ou de causes inconnues sont généralement spontanément résolutifs. Il répond au traitement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de l’aspirine.
• Les épanchements péricardiques causés par des maladies auto-immunes répondent bien aux stéroïdes et aux AINS.
• Les infections bactériennes provoquent des épanchements purulents qui doivent être drainés immédiatement par drainage par cathéter ou drainage chirurgical ouvert. Cela doit être suivi de près avec des antibiotiques intraveineux.
• Un traitement antituberculeux ( tuberculose ) avec de l’isoniazide, de la rifampicine, du pyrazinamide et de l’éthambutol doit être administré après le drainage pour les épanchements péricardiques d’origine tuberculeuse.
• On sait que les épanchements péricardiques liés au cancer se reproduisent. L’association d’un traitement anticancéreux et d’une péricardiocentèse est le moyen le plus efficace de réduire les épanchements péricardiques malins.

Péricardiocentèse thérapeutique

Le drainage du liquide péricardique peut être effectué par péricardiocentèse. Un cathéter est passé sur l’aiguille placée dans l’espace péricardique pour drainer l’excès de liquide. La péricardiocentèse peut être réalisée sous la direction d’un échocardiographe ou d’une échographie pour augmenter la sécurité et le taux de réussite de la procédure. Un drainage péricardique guidé par tomodensitométrie peut être effectué chez les patients chez qui la péricardiocentèse guidée par échocardiographie n’est pas possible. Le drainage guidé par tomodensitométrie est d’une grande valeur chez les patients qui ont développé un épanchement après une chirurgie cardiaque ou des procédures.

Opération

Les interventions chirurgicales sont envisagées chez un groupe sélectionné de patients chez qui la péricardiocentèse a échoué ou n’est pas considérée comme une option efficace.

• Une fenêtre péricardique sous-xiphoïde ou une péricardiostomie peut être réalisée pour traiter certains des patients présentant un épanchement péricardique. La procédure peut être réalisée sous anesthésie locale. Il s’agit de l’approche de l’espace péricardique par incision dans la zone du processus xiphoïde (sternum). L’excès de liquide est drainé et un drain thoracique est placé.

• Une chirurgie thoracique ouverte (thoracotomie) peut être envisagée chez les patients qui échouent aux autres approches moins invasives et chez les patients présentant des épanchements péricardiques localisés. La procédure est réalisée uniquement sous anesthésie générale. Elle est associée à un risque plus élevé de péricardiostomie chirurgicale que sous-xiphoïde.

• La chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) est une autre option pour le drainage chirurgical et l’exploration de l’espace péricardique. Une approche à travers le sternum (sternotomie) peut être nécessaire chez les patients qui ont développé des complications telles qu’une péricardite constrictive.

Tamponnade cardiaque

Une tamponnade cardiaque est une urgence médicale et la prise en charge vise principalement le maintien de la pression artérielle. Cela se fait généralement avec des liquides intraveineux. Certains patients gravement malades peuvent avoir besoin de stimulants cardiaques intraveineux comme la dopamine pour améliorer la tension artérielle. Un cathétérisme du côté droit du cœur peut être effectué chez certains des patients les moins gravement malades pour confirmer l’augmentation de la pression intra-péricardique.

La péricardiocentèse percutanée d’urgence peut sauver la vie dans des circonstances critiques chez les patients atteints d’une tamponnade cardiaque. Autant que possible, le liquide est éliminé de l’espace péricardique. Le liquide prélevé est également envoyé pour des tests de diagnostic si le diagnostic n’a pas été établi. Un cathéter de drainage flexible est généralement laissé dans l’espace péricardique pendant quelques jours pour éviter toute réaccumulation immédiate de liquide. Le cathéter est retiré après une échocardiographie de suivi pour exclure la présence de tout liquide supplémentaire.