Déficience cognitive après un pontage cardiaque

Pendant de nombreuses années, dans le vestiaire des chirurgiens (qui a en fait beaucoup en commun avec d’autres types de vestiaires), les chirurgiens cardiaques évoquaient entre eux un phénomène qu’ils appelaient souvent « tête de pompe ». La tête de pompe était un terme utilisé pour décrire une déficience mentale qu’ils remarquaient parfois chez leurs patients à la suite d’un pontage aorto-coronarien. Il a reçu ce nom parce que l’on présumait que la déficience cognitive après un pontage était liée à l’utilisation de la pompe de pontage cardio-pulmonaire pendant la procédure.

Pendant longtemps, on n’a jamais parlé de ce phénomène au-delà des vestiaires.

En 2001, une étude de l’Université Duke semblait confirmer ce que de nombreux prestataires de soins de santé soupçonnaient depuis longtemps, mais hésitaient à en discuter ouvertement.À savoir, une proportion importante de personnes après un pontage aorto-coronarien subissent par la suite une déficience mesurable (mais le plus souvent temporaire) de leurs capacités mentales. Cette étude a reçu beaucoup de publicité après sa publication dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterreet a suscité beaucoup d’inquiétudes tant chez les prestataires de soins de santé que chez leurs patients potentiels. Mais l’inquiétude s’est vite dissipée et le grand public n’en a plus vraiment entendu parler depuis.

Cependant, au cours des années qui ont suivi, on a appris beaucoup plus sur les changements mentaux après un pontage. D’une part, le phénomène est réel. D’autre part, cela n’est probablement pas lié à l’utilisation de la pompe de dérivation, mais plutôt à la manipulation des gros vaisseaux sanguins nécessaire lors de ce type de chirurgie.

Même si les chirurgiens n’aiment toujours pas en parler publiquement, les troubles cognitifs post-pontage sont suffisamment courants pour que les personnes subissant cette opération et leurs proches en soient informés à l’avance, afin qu’ils soient prêts à y faire face si cela se produit.

Qu’entend-on par déficience cognitive ?

En termes simples, « déficience cognitive » est la terminologie utilisée par les prestataires de soins de santé pour désigner une gamme de déficits neurologiques généraux qui peuvent être observés après un pontage.

Ceux-ci peuvent inclure tout ou partie des éléments suivants : une faible capacité d’attention, une mauvaise mémoire, une mauvaise prise de décision, une incapacité à se concentrer, une vitesse de mouvement réduite et une déficience générale de la capacité de penser clairement. Des symptômes plus graves, tels qu’un délire manifeste, peuvent également être observés dans de rares cas. Ces symptômes peuvent apparaître immédiatement après la chirurgie et peuvent varier en gravité, allant de invalidants à à peine perceptibles (auquel cas des études neurocognitives sophistiquées sont nécessaires pour les détecter). 

Les déficits cognitifs disparaissent le plus souvent progressivement, sur une période de quelques semaines ou mois, mais dans certains cas, ils peuvent persister pendant des années.

Quelle est la fréquence du problème ?

En plus d’être la première étude à réellement examiner ce phénomène, l’étude Duke de 2001 a également montré clairement que les troubles cognitifs peuvent être étonnamment fréquents et assez persistants. Dans cette étude, 261 personnes (âgées en moyenne de 61 ans) ayant subi un pontage ont été formellement testées pour mesurer leur capacité cognitive (c’est-à-dire leur capacité mentale) à quatre moments différents : avant la chirurgie, à six semaines, à six mois et cinq ans après le pontage.

Les participants étaient considérés comme présentant une déficience significative s’ils présentaient une diminution de 20 % de leurs résultats aux tests. Les enquêteurs ont constaté que 42 % des patients présentaient une baisse d’au moins 20 % de leurs résultats aux tests après la chirurgie et que dans de nombreux cas, la diminution de la capacité cognitive persistait pendant 5 ans.

La découverte que des troubles cognitifs surviennent après un pontage n’a pas vraiment été une surprise pour ceux qui s’occupent de ces personnes. Ce qui a été une surprise, c’est l’incidence élevée du problème dans l’étude Duke et sa persistance. Cette étude a donc provoqué beaucoup de consternation tant parmi les prestataires de soins de santé que dans le public en général.

L’étude Duke a été critiquée à juste titre parce qu’elle ne comportait pas de groupe témoin randomisé. Au lieu de cela, les enquêteurs ont comparé leurs résultats avec ceux d’une étude similaire menée auprès de patients atteints de maladie coronarienne (MAC) du même âge qui n’avaient pas subi de pontage. Ils ont constaté que ceux qui avaient subi un pontage avaient une incidence plus élevée de troubles cognitifs que les personnes atteintes de coronaropathie qui n’avaient pas subi de chirurgie.

Cependant, étant donné que les personnes qui subissent un pontage ont souvent une coronaropathie plus grave, ces populations ne sont pas directement comparables. (Avec l’évolution des techniques depuis 2001, ce n’est plus aussi évident aujourd’hui, car de plus en plus de personnes atteintes d’une maladie grave subissent d’autres techniques.)

Pourtant, une étude véritablement randomisée (dans laquelle les personnes atteintes de coronaropathie verraient leur décision chirurgicale ou non chirurgicale prise au hasard) serait irréalisable (voire contraire à l’éthique). Pour tenter de caractériser la fréquence du problème de manière plus définitive, plusieurs autres études sur ce phénomène ont été menées au fil des années, en utilisant diverses procédures de tests neurocognitifs, différents types de procédures de pontage et différents intervalles de temps de suivi.

Même si les résultats de ces études sont assez variables (avec une incidence de troubles cognitifs variant entre 3 % et 79 %), la question de savoir si le phénomène est réel ou non ne se pose plus vraiment. C’est. En outre, les troubles cognitifs constituent un risque particulier lors des interventions chirurgicales cardiaques, car la même incidence n’est pas observée avec d’autres types de chirurgie vasculaire, comme la chirurgie des maladies vasculaires périphériques.

Quelles sont les causes des troubles cognitifs après un pontage ?

La cause exacte des troubles cognitifs consécutifs à un pontage est inconnue. Il y a probablement plusieurs facteurs qui peuvent en être la cause.

À l’origine, on pensait que cela était dû à de petits caillots sanguins au cerveau associés à l’utilisation de la pompe de pontage cœur-poumon. Cependant, des études plus récentes ont montré que le recours à des pontages plus modernes, « sans pompe », n’a pas réduit l’incidence des troubles cognitifs.

La théorie qui a le plus de succès aujourd’hui est que la manipulation du cœur et de l’aorte peut générer de minuscules caillots sanguins, appelés microemboles, qui peuvent se déplacer jusqu’au cerveau et y causer des dommages.. Des études peropératoires utilisant des techniques Doppler transcrâniennes ont confirmé que les pluies de microemboles dans le cerveau sont fréquentes lors d’un pontage, et d’autres études utilisant des IRM pré et postopératoires ont montré de minuscules lésions ischémiques (petits accidents vasculaires cérébraux) dans le cerveau des personnes souffrant de déclin cognitif. Cependant, même ces études ont donné des résultats mitigés et le rôle causal des microemboles n’est pas encore prouvé.

D’autres causes potentielles, telles qu’une baisse de la tension artérielle, l’hyperthermie (température corporelle élevée) et une réduction prolongée des niveaux d’oxygène dans le sang, qui peuvent toutes survenir pendant une chirurgie cardiaque ou immédiatement après l’opération, peuvent également jouer un rôle.

Ce que nous savons avec certitude, c’est que les personnes présentant des facteurs de risque importants de maladie vasculaire généralisée sont plus susceptibles de souffrir de troubles cognitifs. Ces facteurs de risque comprennent la maladie des artères carotides, l’âge avancé, l’hypertension et des antécédents d’accident vasculaire cérébral antérieur.

Qu’arrive-t-il aux personnes souffrant de troubles cognitifs ?

La majorité des personnes qui présentent un certain degré de déficience cognitive après un pontage se rétablissent complètement et retrouvent leur état de fonction mentale pré-chirurgical dans un délai de 3 à 12 mois. Les personnes qui ne présentent que de légers cas de déficience et qui ont des niveaux d’éducation et d’activité quotidienne plus élevés semblent se rétablir plus complètement que les autres.

Malheureusement, une minorité importante ne revient jamais complètement à son état pré-chirurgical.

Prévenir les troubles cognitifs

Une prise de conscience plus générale de ce problème a conduit les chirurgiens et les anesthésiologistes à concevoir des techniques permettant de prévenir les troubles cognitifs après un pontage. Ces techniques comprennent l’utilisation d’oxygénateurs à membrane, de filtres pour lignes artérielles, la minimisation de la manipulation de l’aorte, la réduction du recours à l’aspiration cardiaque ou artérielle et le contrôle minutieux de la température corporelle du patient. On pense que la plupart de ces techniques offrent un degré substantiel de protection au cerveau.