Comment fonctionnent les HMO : avantages et inconvénients

Une organisation de maintien de la santé (HMO) est un type d’assurance maladie qui emploie ou passe un contrat avec un réseau de médecins ou de groupes médicaux pour offrir des soins à des coûts fixes (et souvent réduits).

Les HMO peuvent être plus abordables que d’autres types d’assurance maladie qui ont des frais similaires, mais elles limitent vos choix quant à l’endroit où aller et qui consulter.

Comment fonctionnent les HMO

Comprendre les HMO et leur fonctionnement est essentiel pour choisir un plan de santé pendant l’inscription ouverte (la période annuelle pendant laquelle vous pouvez sélectionner ou changer d’assurance maladie) et éviter des frais imprévus après votre inscription.

Vous devrez suivre les étapes nécessaires pour bénéficier de la couverture de la HMO.

Vous avez besoin d’un fournisseur de soins primaires

Votre prestataire de soins primaires, généralement un médecin de famille, un obstétricien/gynécologue (OB/GYN), un interniste ou un pédiatre, sera votre principal professionnel de santé et coordonnera vos soins dans une HMO.

Votre relation avec votre prestataire de soins primaires est très importante dans une HMO. Assurez-vous de vous sentir à l’aise avec eux ou faites un changement.

Vous pouvez choisir votre prestataire de soins primaires à condition qu’il fasse partie du réseau de la HMO et qu’il accepte de nouveaux patients. Si vous n’en choisissez pas, votre assureur vous en attribuera un.

Des références pour des traitements spéciaux sont nécessaires

Dans la plupart des HMO, votre prestataire de soins primaires sera celui qui décidera si vous avez ou non besoin d’autres types de soins spéciaux et devra vous orienter pour que vous les receviez.Cela comprend une large gamme de soins, tels que :

• Voir un spécialiste
• Suivre une thérapie physique
• Obtenir du matériel médical, comme un fauteuil roulant

Le but de la référence est de garantir que les traitements, tests et soins spécialisés sont médicalement nécessaires. Sans référence, vous n’avez pas d’autorisation pour ces services et la HMO ne les paiera pas.

L’avantage de ce système est moins de services inutiles. L’inconvénient est que vous devez consulter plusieurs prestataires (un prestataire de soins primaires avant un spécialiste) et payer une quote-part ou une autre participation aux coûts pour chaque visite.

Une quote-part est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous utilisez un service particulier. Par exemple, vous pouvez recevoir une quote-part de 30 $ à chaque fois que vous consultez votre fournisseur de soins primaires.

Vous devez utiliser des fournisseurs en réseau

Chaque HMO dispose d’une liste de prestataires de soins de santé dans son réseau de prestataires. Ces prestataires couvrent un large éventail de services de santé, notamment des médecins, des spécialistes, des pharmacies, des hôpitaux, des laboratoires, des installations de radiographie et des orthophonistes.

Obtenir accidentellement des soins hors réseau peut être coûteux lorsque vous avez une HMO. Exécutez une ordonnance dans une pharmacie hors réseau ou faites effectuer vos analyses de sang par le mauvais laboratoire, et vous pourriez vous retrouver avec une facture de centaines, voire de milliers de dollars.

Il est de votre responsabilité de savoir quels prestataires font partie du réseau de votre HMO. Et vous ne pouvez pas supposer qu’il est en réseau simplement parce qu’un laboratoire se trouve au bout du couloir du bureau de votre médecin. Vous devez vérifier.

Parfois, des prestataires hors réseau finissent par vous soigner sans que vous le sachiez, par exemple un assistant chirurgien ou un anesthésiste lors d’une intervention chirurgicale. Heureusement, les consommateurs sont désormais protégés contre les factures surprises hors réseau dans ces situations, grâce à la loi fédérale No Surprises qui est entrée en vigueur en 2022.

Que le plan de santé du patient couvre ou non les soins hors réseau, le patient ne peut pas recevoir de factures hors réseau d’un fournisseur hors réseau travaillant dans un établissement en réseau (à moins que le patient n’ait la possibilité de recourir à un fournisseur en réseau et renonce à ses protections), ou en cas d’urgence.

Mais au-delà de ces scénarios, les patients atteints d’HMO doivent veiller à s’assurer qu’ils font appel à des prestataires en réseau.

Exceptions

Il existe quelques exceptions à l’obligation de rester en réseau. Cela peut inclure les éléments suivants :

• Vous avez une véritable urgence médicale, comme un accident potentiellement mortel nécessitant des soins d’urgence.Vous pouvez vous rendre à la salle d’urgence la plus proche, que vous soyez dans votre région d’origine ou que vous voyagiez ailleurs aux États-Unis. Comme indiqué ci-dessus, les consommateurs sont également protégés contre les factures hors réseau pour les soins d’urgence.
• La HMO n’a pas de fournisseur pour le service dont vous avez besoin. C’est rare. Mais si cela vous arrive, organisez au préalable les soins spécialisés hors réseau avec la HMO.
• Vous êtes au milieu d’un traitement complexe et spécialisélorsque vous devenez membre HMO et que votre spécialiste ne fait pas partie de la HMO. La plupart des HMO décident au cas par cas si vous pouvez ou non terminer le traitement auprès de votre prestataire actuel.

Types de HMO

Comme son nom l’indique, l’objectif principal d’une HMO est de garder ses membres en bonne santé. Votre HMO préfère dépenser une petite somme d’argent au départ pour prévenir une maladie plutôt que beaucoup d’argent plus tard pour la traiter.

Si vous souffrez déjà d’une maladie chronique, votre HMO essaiera de gérer cette maladie pour vous garder en aussi bonne santé que possible.

Il existe trois principaux types de HMO :

• Modèle de personnel :Les professionnels de la santé sont employés par la HMO et ne voient que les patients inscrits auprès de la HMO.
• Modèle de groupe :Les professionnels de santé ne sont pas directement employés par la HMO mais disposent de contrats pour proposer des soins à un tarif fixe. Les médecins du groupe ne voient que les patients inscrits auprès de la HMO.
• Modèle de réseau :Les professionnels de la santé ne sont pas directement employés par le HMO et le HMO a des contrats avec plusieurs groupes de médecins. Les professionnels de santé voient des patients auprès de la HMO ainsi que des patients bénéficiant d’autres types d’assurance.

Différences entre les HMO et les autres assurances

Une HMO est un type d’assurance maladie gérée, ce qui signifie que la compagnie d’assurance maladie a conclu des accords avec des prestataires pour le coût des soins. (Les soins gérés incluent pratiquement toutes les couvertures privées aux États-Unis)

Le type d’options dont vous disposerez dépendra de l’endroit où vous vivez et de la manière dont vous obtenez votre assurance maladie. Par exemple, si vous choisissez une assurance maladie auprès de votre employeur, il peut n’y avoir qu’une ou deux options, voire plusieurs. Si vous souscrivez une assurance vous-même, les options varient selon les États.

HMO contre PPO

PPO signifie organisation de fournisseur privilégié. Celles-ci ont tendance à être plus chères (pour une couverture comparable, ce qui signifie des frais similaires, etc.) mais offrent plus de choix que les HMO. Avec un PPO, vous n’avez pas besoin d’obtenir une référence d’un médecin de premier recours pour consulter un spécialiste.

Les OPP facturent des tarifs différents en fonction des prestataires et des établissements de santé en réseau ou hors réseau. Vous bénéficiez d’une couverture si vous sortez du réseau, mais vous aurez également des frais plus élevés. Les prestataires hors réseau n’ont pas à déduire aucun de leurs frais puisqu’ils n’ont pas de contrat avec votre plan de santé. Ils vous factureront donc la différence entre ce qu’ils facturent et ce que votre forfait leur paie.

HMO contre EPO

Les organisations prestataires exclusives (OEB) constituent un autre type d’assurance maladie. Semblable à un HMO, un EPO ne couvre que les soins en réseau.Mais comme pour un PPO, vous n’aurez généralement pas besoin d’une référence pour consulter un spécialiste.

HMO vs point de service

Le point de service (POS) est une combinaison d’un HMO et d’un PPO. Ce type de plan signifie que vous pouvez décider de rester en réseau et de faire gérer les soins par un prestataire de soins primaires ou de vous retirer du réseau avec des coûts plus élevés mais toujours une certaine couverture.

Avantages et inconvénients des HMO

Les primes, ou le montant mensuel que vous payez pour le plan, ont tendance à être inférieures avec les HMO par rapport aux autres options d’assurance maladie (en supposant que d’autres aspects de la couverture, tels que les frais remboursables, soient comparables).

De plus, pour les régimes parrainés par l’employeur, les exigences de partage des coûts telles que les franchises, les quotes-parts et la coassurance sont souvent moindres avec une HMO. Certaines HMO parrainées par l’employeur n’exigent aucune franchise (ou ont une franchise minimale) et n’exigent qu’une petite quote-part pour certains services.

Toutefois, cela n’est pas vrai sur le marché individuel, où la majorité des régimes sont des HMO. Bon nombre de ces régimes comportent des frais directs aussi élevés que le maximum autorisé par les règles fédérales.

Dans certains États, les seuls plans disponibles sur le marché individuel sont les HMO, avec des franchises pouvant atteindre plusieurs milliers de dollars. Dans la plupart des États, il y a généralement moins de choix disponible sur le marché individuel en ce qui concerne les types de réseaux (HMO, PPO, EPO ou POS) par rapport au marché parrainé par l’employeur, où le choix reste plus large.