Points clés à retenir
- Le CDC a proposé de nouvelles lignes directrices pour la prescription d’opioïdes pour le traitement de la douleur, qui élimineront les plafonds de dosage et utiliseront 50 doses de MME comme référence pour un examen et une surveillance supplémentaires.
- S’il est approuvé, le changement permettra à certains patients de recevoir des doses plus élevées pour leur traitement.
- Mais les experts en médecine de la douleur craignent que la suppression des limites ne conduise à une prescription excessive d’opioïdes, nuisant aux patients et aggravant l’épidémie de surdose déjà qui fait rage.
Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont proposé de supprimer les plafonds de dosage recommandés pour les opioïdes contre la douleur aiguë et chronique. La proposition appelait également à une approche individualisée des soins.
S’il est approuvé, ce serait un changement radical par rapport aux lignes directrices de 2016, qui recommandaient un plafond de 90 MME pour les nouveaux patients.
Qu’est-ce que le MME ?
Les équivalents milligrammes de morphine (MME) représentent le nombre de milligrammes de morphine équivalent à la dose du médicament prescrit. Selon le CDC, cette mesure permet de surveiller le potentiel de surdose d’opioïdes.
Mais certains experts en médecine de la douleur ont déclaré que la suppression totale des plafonds de dosage pourrait avoir des conséquences dangereuses pour les patients recherchant des soins.
“Il est très clair qu’un traitement chronique aux opioïdes à haute dose est associé à de nombreuses conséquences indésirables, l’une d’entre elles étant une surdose involontaire et même la mort”, a déclaré Lewis S. Nelson, MD, président clinique en médecine d’urgence à la Rutgers Medical School et ancien panéliste pour la création des lignes directrices de 2016, à Gesundmd.
“Si votre état ne s’améliore pas avec une dose raisonnable d’opioïde, il n’y a aucune raison de penser que donner plus fera mieux”, a déclaré Nelson.
Ce n’est pas non plus une bonne idée de réduire rapidement la dose d’un patient à 90 MME, surtout si on lui a déjà prescrit quelque chose de beaucoup plus élevé, a-t-il ajouté.
Les lignes directrices de 2016 suscitaient plusieurs réserves, notamment une interprétation erronée de la part des États et des médecins selon laquelle les lignes directrices étaient obligatoires pour tous les médecins, a-t-il déclaré. Le plafond posologique prévu dans les lignes directrices de 2016 n’était pas destiné à contrôler tous les prescripteurs d’analgésiques. Cependant, certains États américains avaient également des interprétations différentes des directives et exigeaient qu’un large éventail de médecins se conforment à la recommandation du CDC. En conséquence, certains médecins ont refusé d’augmenter les doses au-dessus de 90 MME et les patients souffrant de douleurs chroniques n’ont pas pu bénéficier des soins nécessaires.
Peter Staats, MD, MBA, président du World Institute of Pain, a déclaré à Gesundmd que les lignes directrices de 2016 « exposent les patients à un risque important de voir leurs médicaments retirés et les médecins craignent de perdre leur licence ».
La nouvelle proposition du CDC met en évidence les soins individualisés
La nouvelle proposition, qui s’appliquera à un large éventail de médecins, recommande que les personnes recevant des doses d’opioïdes déjà élevées soient soumises à une diminution lente, notant que cette cadence de réduction doit être évaluée individuellement.
Pour les patients qui prenaient des opioïdes depuis un an ou plus, le CDC a proposé une réduction de 10 % par mois. Pour les patients qui ne sont pas en mesure de réduire progressivement leur consommation, la proposition recommande qu’ils soient étroitement surveillés et qu’on leur fournisse des éléments tels qu’une éducation à la prévention des surdoses et de la naloxone. Le dosage exact auquel ils doivent être réduits doit être décidé sur une base individuelle, selon le document.
Ces recommandations s’appliquent aux patients ambulatoires et excluent les patients atteints de drépanocytose, de cancer, les soins palliatifs et les soins de fin de vie.
Pour les personnes commençant un traitement aux opioïdes, l’agence a recommandé aux prestataires de faire preuve de prudence et de réévaluer les patients avant d’augmenter les doses au-dessus de 50MME par jour. L’agence n’a pas désigné ce nombre comme un plafond de dosage, mais 50MME est plutôt la norme de dosage à laquelle les prestataires doivent faire preuve d’une prudence particulière lorsqu’ils prescrivent au-dessus du seuil. Les patients de 50MME ou plus devraient bénéficier de visites de suivi plus fréquentes et devraient recevoir, ainsi que les membres de leur famille, de la naloxone et une éducation à la prévention des surdoses, selon le document.
“Les recommandations liées aux dosages d’opioïdes ne sont pas destinées à être utilisées comme une norme de soins inflexible et rigide ; elles sont plutôt destinées à servir de lignes directrices pour aider à éclairer la prise de décision clinicien-patient”, a écrit l’agence. Ils ont également noté que la recommandation de 50MME ne s’appliquait pas aux personnes dont les doses plus élevées étaient progressivement réduites.
Prescription d’opioïdes à haute dose
Les prestataires qui prescrivent des doses élevées d’opioïdes devraient envisager une diminution très lente, plutôt qu’une baisse soudaine, pour ramener le patient à 90 MME ou à un niveau encore plus bas, a déclaré Nelson. Selon le CDC, les patients qui ont des difficultés à réduire progressivement leurs doses devraient être évalués pour un trouble lié à la consommation d’opioïdes et recevoir un traitement médicamenteux ainsi que de la naloxone si nécessaire.
Que signifiera la nouvelle proposition pour les patients souffrant de douleur ?
Le document de 2022 souligne l’importance d’une approche individualisée des soins et propose un examen approfondi des traitements aux opioïdes, qui peuvent être des outils puissants pour de nombreux patients souffrant de douleur, a déclaré Staats.
Cependant, la nouvelle proposition contient très peu d’informations sur les thérapies non opioïdes contre la douleur et le remboursement par l’assurance, a ajouté Staats. Les compagnies d’assurance peuvent être moins susceptibles de couvrir les traitements contre la douleur non opioïdes que les opioïdes s’ils ne sont pas explicitement recommandés par le CDC.
Une seule section du document de 211 pages est consacrée aux traitements non opioïdes, dont le coût n’a pas été abordé.
« Je sais qu’ils ne peuvent pas tout obtenir, mais ils ont eu une évaluation exhaustive des avantages et des inconvénients des opioïdes – mettant en évidence de nombreux avantages – et ont raté l’occasion d’aborder les questions liées aux stratégies alternatives », a déclaré Staats.
Lorsque les médecins prescrivent des opioïdes contre la douleur, ils devraient le faire parce qu’ils prennent une décision appropriée et réfléchie concernant la santé de leur patient, et non parce qu’ils ignorent les autres options, a-t-il ajouté.
Les experts en médecine de la douleur ont été largement exclus de la création des nouvelles lignes directrices, a ajouté Staats. « Il est erroné de demander à un groupe comme celui-ci de dicter les soins appropriés contre la douleur sans disposer d’une expertise en matière de douleur », a-t-il déclaré. “S’ils avaient eu une expertise en matière de gestion de la douleur au sein de ce comité, ils auraient probablement, ou auraient dû, se rendre compte qu’il n’existe vraiment pas d’approche bien équilibrée.”
Le CDC a interrogé Staats avant la création du document, mais n’a pas inclus ses conseils dans sa création, a-t-il déclaré.
Risque des opioïdes dans la gestion de la douleur
Entre 8 % et 12 % des personnes qui utilisent des opioïdes pour gérer la douleur chronique développent un trouble lié à l’usage d’opioïdes, et entre 21 % et 29 % des patients à qui on prescrit des opioïdes en abusent, selon le National Institute on Drug Abuse (NIDA).Mais il est impossible de savoir si une personne développera un trouble lié à la consommation d’opioïdes si elle n’a jamais consommé d’opioïdes.
“Nous avons tous une préparation différente, nous avons tous des facteurs de risque différents”, a déclaré Nelson. « Chaque fois que nous donnons un opioïde à quelqu’un, nous lançons un peu les dés. »
Les personnes qui consomment des opioïdes peuvent également développer une maladie appelée hyperalgésie, dans laquelle leur tolérance à la douleur diminue à mesure qu’augmente la durée de leur consommation d’opioïdes.
“Fondamentalement, cela signifie que le fait de prendre des analgésiques induit une réponse adaptative de votre corps qui aggrave essentiellement la douleur”, a déclaré Nelson. “C’est itératif, cela se construit tout seul. La douleur s’aggrave, vous avez besoin de plus d’opioïdes, votre douleur s’aggrave, vous avez besoin d’opioïdes.”
Ceci est dangereux car le dosage d’une personne peut ne pas être suffisant pour apaiser sa douleur, mais l’augmenter peut quand même avoir des effets néfastes sur son système respiratoire, a-t-il ajouté. Les personnes qui meurent d’une surdose d’opioïdes meurent souvent de dépression respiratoire, a ajouté.
Recherche d’alternatives non opioïdes
La Food and Drug Administration (FDA) prendra des mesures visant à développer des médicaments non addictifs pour le traitement de la douleur aiguë.
“Prescrits de manière appropriée, les analgésiques opioïdes jouent un rôle important dans la gestion de la douleur aiguë. Cependant, même aux doses prescrites, ils présentent un risque de dépendance, de mésusage, d’abus ou de surdose pouvant entraîner la mort”, a écrit l’agence.
Un médicament non addictif qui rivalise avec les propriétés analgésiques d’un opioïde serait un traitement révolutionnaire, a déclaré Nelson. Mais en trouver un ne sera pas facile.
L’héroïne a été introduite dans les années 1800 comme alternative potentielle à la morphine, sans créer de dépendance. En 2020, il a été responsable de 13 165 décès par surdose aux États-Unis.
« L’histoire est pavée de bonnes intentions et de mauvais résultats », a déclaré Nelson, ajoutant que les opioïdes non addictifs pourraient être « une chimère ».
Sans une solution universelle et inoffensive pour traiter la douleur, les opioïdes restent un outil puissant pour aider les patients. Mais accroître les connaissances et l’accès aux thérapies non opioïdes peut s’avérer essentiel pour garantir que les prescriptions d’opioïdes ne deviennent pas incontrôlables.
“Nous voulons donner aux médecins l’autonomie nécessaire pour prendre les bonnes décisions pour leurs patients”, a déclaré Staats. “Mais d’un autre côté, vous ne pouvez pas considérer cela en vase clos. Si vous dites aux médecins que le seul outil dont ils disposent dans leur boîte à outils sont les opioïdes, ils vont augmenter la quantité de médicaments prescrits et cela va être nocif.”
Ce que cela signifie pour vous
Les responsables de la santé ont proposé de lever les plafonds de dosage des opioïdes utilisés pour le traitement de la douleur et ont encouragé l’utilisation d’alternatives non opioïdes. Certains experts affirment que cela pourrait avoir des conséquences dangereuses pour les patients qui recherchent des soins. Vous pouvez laisser un commentaire public sur la proposition du CDC jusqu’au 11 avril 2022.
Correction – 22 février 2022:Cet article a été mis à jour pour clarifier les modifications proposées par le CDC aux lignes directrices de 2016 avec la référence 50MME.
