L’assurance maladie couvre-t-elle les soins de santé des transgenres ?

Pour les Américains transgenres, l’accès aux soins de santé nécessaires peut s’avérer semé d’embûches. L’article 1557 de la Loi sur les soins abordables (ACA) interdit la discrimination pour une grande variété de motifs pour tout « programme ou activité de santé » qui reçoit toute sorte d’aide financière fédérale.

Mais les détails de la façon dont cet article est interprété et appliqué sont laissés au ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et à l’Office des droits civils (OCR). Il n’est pas surprenant que les administrations Obama et Trump aient adopté des approches très différentes concernant l’article 1557 de l’ACA. Mais l’administration Biden est revenue aux règles de l’ère Obama.

En 2020, l’administration Trump a finalisé de nouvelles règles qui annulaient celles de l’administration Obama. Cela s’est produit quelques jours seulement avant que la Cour suprême ne décide que les employeurs ne pouvaient pas discriminer leurs employés en fonction de leur orientation sexuelle ou de leur identité de genre. La règle de l’administration Trump a ensuite été contestée dans diverses affaires judiciaires.

Et en mai 2021, l’administration Biden a publié un avis précisant que le Bureau des droits civils interdirait à nouveau la discrimination de la part des entités de soins de santé fondée sur l’orientation sexuelle ou l’identité de genre.

L’administration Biden a ensuite publié une proposition de règle en 2022 pour mettre à jour la mise en œuvre de l’article 1557 et renforcer les règles de non-discrimination dans les soins de santé. La règle proposée a été finalisée en 2024,à “rétablir et renforcer la protection des droits civils des individus conformément au sens ordinaire du texte statutaire“.

La règle de 2024 étend les protections contre la discrimination fondées sur l’orientation sexuelle, l’identité de genre, les caractéristiques sexuelles et les conditions liées à la grossesse, y compris l’interruption de grossesse.

Article 1557 de l’ACA

L’article 1557 de l’ACA est en vigueur depuis 2010, mais il ne contient que quelques paragraphes et est de nature très générale. Il interdit la discrimination dans les soins de santé sur la base des lignes directrices existantes : la loi sur les droits civils, titre IX,l’Age Act et l’article 504 de la Rehabilitation Act – qui étaient déjà très familiers à la plupart des Américains (c’est-à-dire l’âge, le handicap, la race, la couleur, l’origine nationale et le sexe).

L’article 1557 de l’ACA applique ces mêmes règles de non-discrimination aux plans et activités de santé qui reçoivent un financement fédéral.

L’article 1557 s’applique à toute organisation qui fournit des services de santé ou une assurance maladie (y compris les organisations qui ont des plans de santé auto-assurés pour leurs employés) si elles reçoivent une quelconque aide financière fédérale pour l’assurance maladie ou les activités de santé.

Cela comprend les hôpitaux et autres établissements médicaux, Medicaid, Medicare, les plans de santé des étudiants, le programme d’assurance maladie pour enfants et les assureurs privés qui reçoivent un financement fédéral. Auparavant, cela n’incluait pas Medicare Part B, mais la règle finale de 2024 a ajouté Medicare Part B à la liste des entités couvertes.

Pour les assureurs privés, le financement fédéral comprend des subventions pour leurs inscrits individuels sur le marché qui achètent une couverture en bourse (marché). Dans ce cas, tous les plans de l’assureur doivent être conformes à l’article 1557, et pas seulement leurs plans d’échange individuels.

Les régimes auto-assurés parrainés par l’employeur ne sont pas soumis à l’article 1557 à moins qu’eux-mêmes ou leur administrateur tiers ne reçoivent un certain type de financement fédéral lié aux activités de soins de santé. La majorité des personnes bénéficiant d’une couverture maladie parrainée par l’employeur sont inscrites à des régimes auto-assurés.

Pour clarifier les exigences de non-discrimination, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et l’Office des droits civils (OCR) ont publié une règle finale de 362 pages pour la mise en œuvre de l’article 1557 en mai 2016.

À ce stade, le HHS et l’OCR ont précisé que l’identité de genre « peut être masculine, féminine, ni l’un ni l’autre, ou une combinaison d’hommes et de femmes ». La règle interdisait explicitement les plans et activités de santé bénéficiant d’un financement fédéral de toute discrimination contre les individus basée sur l’identité de genre ou les stéréotypes sexuels.

Mais la règle faisait l’objet de litiges en cours et les protections contre la discrimination envers les personnes transgenres ont été annulées par un juge fédéral fin 2019.

En 2020, l’administration Trump a finalisé de nouvelles règles qui ont renversé une grande partie du régime de l’administration Obama.La nouvelle règle a été publiée en juin 2020 et est entrée en vigueur en août 2020. Elle a éliminé l’interdiction de la discrimination fondée sur l’identité de genre, l’orientation sexuelle et les stéréotypes sexuels, et est revenue à une définition binaire du sexe comme étant masculin ou féminin.

Cependant, quelques jours plus tard, la Cour suprême a statué qu’il était illégal pour un lieu de travail de pratiquer une discrimination fondée sur l’identité de genre ou l’orientation sexuelle d’une personne.L’affaire dépendait de l’interprétation donnée par le tribunal de ce que signifie la discrimination fondée sur le sexe, ce qui est interdit depuis longtemps par la loi américaine. La majorité des juges ont convenu qu ‘«il est impossible de discriminer une personne parce qu’elle est homosexuelle ou transgenre sans discriminer cette personne sur la base de son sexe».

L’administration Biden a annoncé en mai 2020 que l’interdiction de la discrimination sexuelle par les entités de soins de santé prévue par l’article 1557 inclurait à nouveau la discrimination fondée sur l’identité de genre et l’orientation sexuelle.

Et en 2022, l’administration Biden a publié une nouvelle proposition de règle pour la mise en œuvre de l’article 1557, annulant les changements de règles de l’ère Trump et mettant désormais l’accent sur les soins d’affirmation de genre (par opposition aux soins de transition de genre).

Ce changement de règle a été finalisé en 2024, rétablissant officiellement les règles interdisant la discrimination dans les soins de santé fondée sur l’orientation sexuelle ou l’identité de genre.

Les régimes de santé sont-ils tenus de couvrir les soins d’affirmation de genre ?

La règle de mise en œuvre actuelle de l’article 1557 “ne nécessite pas de norme de soins ou de traitement spécifique pour tout individu, mineur ou adulte“.Ainsi, en vertu de cette règle, les régimes de santé ne sont pas tenus de couvrir les soins d’affirmation de genre ou tout autre soin spécifique. Ils sont toutefois tenus de prendre des décisions en matière de couverture de manière non discriminatoire. Cela signifie que les régimes de santé couverts ne sont pas autorisés à exclure catégoriquement la couverture des soins affirmant le genre lorsque les mêmes soins sont couverts dans d’autres circonstances.

Même avant que la règle de l’administration Obama ne soit bloquée par un juge puis annulée par l’administration Trump, elle n’exigeait pas que les politiques d’assurance maladie “couvrir toute procédure ou traitement particulier pour les soins liés à la transition“.

La règle n’empêchait pas non plus une entité couverte de “appliquer des normes neutres qui régissent les circonstances dans lesquelles il offrira une couverture à tous ses inscrits de manière non discriminatoire“.En d’autres termes, les procédures médicales et chirurgicales devaient être proposées de manière non discriminatoire, mais il n’y avait aucune exigence spécifique obligeant les assureurs à couvrir les procédures de soins de santé spécifiques liées aux transgenres, même lorsqu’elles sont considérées comme médicalement nécessaires. Cela est toujours vrai selon l’interprétation de l’article 1557 donnée par l’administration Biden.

Sous le gouvernement Obama, l’OCR a expliqué que si une entité couverte effectuait ou payait une procédure particulière pour certains de ses membres, elle ne pouvait pas utiliser l’identité de genre ou les stéréotypes sexuels pour éviter de proposer cette procédure à une personne transgenre.

Ainsi, par exemple, si un assureur couvre les hystérectomies pour prévenir ou traiter le cancer chez les femmes cisgenres, il devra utiliser des critères neutres et non discriminatoires pour déterminer s’il couvrira les hystérectomies pour traiter la dysphorie de genre.Ces protections ont été supprimées sous l’administration Trump, mais ont été rétablies par l’administration Biden.

Et l’identité de genre ne peut pas être utilisée pour refuser des procédures médicalement nécessaires, qu’elle affirme ou non le sexe de l’individu. Par exemple, un homme transgenre ne peut se voir refuser un traitement contre le cancer de l’ovaire au motif qu’il s’identifie comme un homme.

Mais la question reste compliquée, et elle l’est toujours même avec les règles de non-discrimination plus strictes de l’administration Biden au titre de l’article 1557.

En vertu de la règle de 2016, il était interdit aux entités couvertes dans chaque État d’utiliser des exclusions générales pour refuser des soins pour la dysphorie de genre et devaient utiliser des méthodes non discriminatoires pour déterminer si une procédure serait couverte. Mais cela a été annulé par un juge fédéral en 2019.

Cependant, les nouvelles règles adoptées en 2024 par l’administration Biden stipulent qu’une entité couverte ne peut pas“avoir ou mettre en œuvre une exclusion ou une limitation de couverture catégorique pour tous les services de santé liés à la transition de genre ou à d’autres soins d’affirmation de genre.“

Règles de l’État pour la couverture sanitaire des soins d’affirmation de genre

Avant les orientations de 2016 publiées dans la règle finale de l’article 1557, 17 États empêchaient spécifiquement les assureurs maladie réglementés par l’État d’inclure des exclusions générales pour les soins spécifiques aux transgenres et 10 États qui empêchaient de telles exclusions générales dans leurs programmes Medicaid.Et depuis 2024, la liste des États qui interdisent les exclusions spécifiques aux transgenres dans les régimes de santé privés réglementés par l’État est passée à 24, plus le District de Columbia.

À partir de 2023, le Colorado est devenu le premier État à inclure explicitement les soins d’affirmation de genre dans son plan de référence (utilisé pour définir les prestations de santé essentielles), garantissant que tous les plans de santé individuels et en petits groupes conformes à l’ACA dans l’État doivent fournir cette couverture.

Même si l’article 1557 constituait initialement un grand pas vers l’égalité en matière de soins de santé pour les Américains transgenres, il n’exige pas explicitement une couverture pour les opérations de changement de sexe et les soins médicaux associés. Et la mise en œuvre de l’article 1557 a été un processus compliqué avec divers changements en cours de route. Plus récemment, l’administration Biden a rétabli les protections contre la discrimination fondée sur l’identité de genre.

Les régimes d’assurance maladie couvrent-ils le changement de sexe ?

Cela dépend du régime d’assurance maladie. Cette description d’Aetna et celle de Blue Cross Blue Shield of Tennessee sont de bons exemples de la manière dont les assureurs-maladie privés peuvent couvrir certains aspects, mais pas tous, du processus de transition de genre, et de la manière dont la nécessité médicale est prise en compte dans le contexte des soins d’affirmation de genre.

Depuis 2014, Medicare couvre les opérations de changement de sexe médicalement nécessaires, les décisions de couverture étant prises au cas par cas en fonction des besoins médicaux. Et le ministère des Anciens Combattants (VA) a annoncé en juin 2021 qu’il avait levé son interdiction de longue date de financer les opérations de changement de sexe pour les anciens combattants américains.

Mais les programmes Medicaid diffèrent d’un État à l’autre, et des poursuites judiciaires sont en cours concernant le refus de certains États de couvrir les services de transition de genre pour les inscrits à Medicaid.

Au cours des dernières années, de nombreux régimes d’assurance maladie et employeurs auto-assurés ont choisi d’étendre leur couverture afin de couvrir la chirurgie de changement de sexe et d’autres soins d’affirmation de genre. Mais même si la couverture santé pour les services spécifiques aux transgenres est devenue plus accessible, elle est encore loin d’être universelle.

Cette question fera probablement l’objet d’un débat juridique prolongé au cours des années à venir, et la couverture continuera probablement à varier d’un État à l’autre et d’un employeur ou d’un régime de santé privé à l’autre.