Aperçu de l’assurance maladie en cas de catastrophe

L’assurance maladie en cas de catastrophe est un type spécifique de couverture maladie individuelle (non collective) définie dans la loi sur les soins abordables.

Avant l’ACA, la « couverture en cas de catastrophe » était un terme générique désignant tout type de plan de santé comportant des dépenses personnelles élevées et une couverture limitée pour les besoins de santé courants. L’ACA a créé des plans de santé catastrophiques comme un nouveau type de plan disponible sur le marché individuel. Tel que défini par l’ACA, les régimes catastrophiques ne sont pas disponibles en tant que couverture parrainée par l’employeur.

Notez que les régimes catastrophiques sont entièrement conformes à l’ACA, ce qui signifie qu’ils couvrent les prestations de santé essentielles et plafonnent les dépenses personnelles des inscrits.

Plans en cas de catastrophe : ce qu’ils couvrent et comment ils fonctionnent

Les plans catastrophiques servent de filet de sécurité financière au cas où vous auriez des frais médicaux très élevés au cours de l’année. Ils comprennent également les mêmes prestations de soins préventifs entièrement couvertes que tous les régimes conformes à l’ACA, ainsi que trois visites au cabinet non préventives par an qui sont couvertes par une quote-part, même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise.

Et bien que la plupart des services soient pris en compte dans la franchise jusqu’à ce que vous l’atteigniez, les prestations de santé essentielles sont couvertes par tous les régimes en cas de catastrophe.Notez que « couvert » signifie que les coûts sont pris en compte dans la franchise jusqu’à ce que vous les atteigniez, puis le plan de santé paie le reste de vos besoins essentiels en matière de prestations de santé pour le reste de l’année.

Mais à part les soins préventifs spécifiques et jusqu’à trois visites non préventives en cabinet, vous devez payer votre franchise avant que votre plan de santé catastrophique ne commence à payer vos soins. Cependant, vous pourrez payer les tarifs négociés du plan de santé pendant cette période, au lieu d’avoir à payer le montant total facturé par le prestataire médical.

La franchise d’un plan de santé catastrophique est si élevée que la plupart des inscrits ne la respectent pas au cours d’une année donnée. C’est égal au montant maximum à débourser autorisé par les règles fédérales, donc pour 2025, c’est 9 200 $.(Pour 2026, ce montant passera à 10 150 $.)

Cela signifie qu’il n’y a pas de coassurance sur les régimes catastrophiques : une fois que vous avez atteint la franchise, le régime commencera à payer 100 % de vos services couverts pour le reste de l’année.

Donc, si vous vous retrouvez avec une année où vous avez des frais médicaux très élevés, votre plan catastrophique entrera en jeu et commencera à payer vos dépenses. Et accumuler plus de 9 200 $ en frais médicaux (ou quelle que soit la limite pour une année donnée) est beaucoup plus facile que vous ne le pensez. Il est presque garanti que tout type de soins hospitaliers en milieu hospitalier vous y amènera, tout comme de nombreuses procédures ambulatoires.

Certains employeurs proposent des plans « maigres » ou des « mini-médicaments » qui ne constituent pas une véritable assurance maladie majeure (par exemple, ils ne couvrent que les soins préventifs ou peuvent n’offrir qu’une couverture d’une valeur de 10 000 $). Vous pourriez entendre des gens qualifier ces régimes de « couverture catastrophe », mais ce n’est pas ce qu’ils sont. Et en effet, ils ne couvriront pas du tout les besoins sanitaires catastrophiques.

Qu’est-ce qui définit un plan de santé en cas de catastrophe ?

L’assurance maladie catastrophique proposée sur les marchés/bourses d’assurance maladie de l’Affordable Care Act (et en dehors des bourses, achetée directement auprès des compagnies d’assurance) est soumise aux conditions suivantes :

• Cela limite le nombre de personnes pouvant s’inscrire. Tout le monde n’est pas éligible pour souscrire à un plan catastrophique.
• Les subventions aux primes (crédits d’impôt sur les primes) ne peuvent pas être utilisées pour aider à payer les primes mensuelles.
• Il a une franchise très élevée, égale à la limite maximale autorisée des dépenses. (L’ACA exige que le gouvernement fédéral fixe une limite au plafond des dépenses des régimes de santé. Cela change chaque année, de sorte que les franchises des régimes de santé catastrophiques changent également chaque année. En 2014, elles étaient de 6 350 $, mais elles seront passées à 10 150 $ d’ici 2026.)
• Il couvre tous les avantages de santé essentiels de l’ACA, y compris certains soins préventifs, sans frais supplémentaires.
• Il couvre chaque année trois visites non préventives au cabinet de soins primaires avec une quote-part. Au-delà, y compris les éventuelles visites chez un spécialiste, l’adhérent prend en charge ses propres frais jusqu’à ce que la franchise soit atteinte.

Les franchises des régimes de santé catastrophiques ont tendance à être beaucoup plus élevées que les franchises des autres régimes, bien qu’il soit courant de voir des régimes bronze avec des montants maximum similaires et des franchises presque aussi élevées.

(La valeur actuarielle d’un régime catastrophique doit être inférieure à 60 %, ce qui peut chevaucher la valeur actuarielle d’un régime bronze. Mais les régimes bronze et les régimes catastrophiques ne sont pas dans le même pool d’ajustement des risques, ce qui permet aux régimes catastrophiques d’avoir des primes inférieures même avec des prestations assez comparables.)

Il est courant de voir des régimes bronze avec des franchises légèrement inférieures, puis un certain niveau de coassurance jusqu’à ce que le maximum à débourser soit atteint, alors que la franchise d’un régime catastrophique utilise la totalité du maximum à débourser.

Une fois que vous aurez payé suffisamment de votre poche pour couvrir la franchise, votre régime d’assurance maladie catastrophique commencera à payer 100 % de vos dépenses de santé couvertes, à condition que vous restiez en réseau et que vous suiviez les règles du régime pour des choses comme les références et l’autorisation préalable.

Qu’est-ce qu’une dépense de santé couverte ?

Un plan catastrophique doit couvrir les mêmes prestations de santé essentielles que tous les plans de santé individuels du marché conformes à l’ACA. Par exemple, il doit couvrir les soins médicalement nécessaires comme les visites chez le médecin, les soins hospitaliers, les interventions chirurgicales, les analyses de sang, les soins de maternité, les soins de santé mentale et le traitement de la toxicomanie. Cependant, il ne commencera à payer ces prestations que lorsque vous aurez payé votre franchise.

Il existe deux exceptions à cette règle :

• Comme les autres régimes de santé, l’assurance maladie catastrophique doit payer certains soins de santé préventifs même si vous n’avez pas payé votre franchise. Cela inclut des choses comme votre vaccin annuel contre la grippe, une mammographie de dépistage, une visite chez une femme en bonne santé et une contraception (mais notez que tous les soins de santé préventifs ne sont pas entièrement payés, ni même couverts du tout, par les régimes d’assurance maladie, y compris les régimes catastrophiques).
• Les régimes d’assurance maladie catastrophique doivent payer pour que vous consultiez votre fournisseur de soins primaires trois fois par an sans avoir à payer la franchise au préalable. Mais ils peuvent vous demander de payer une quote-part pour ces visites.

Pendant l’urgence de santé publique liée à la COVID, les régimes catastrophiques étaient autorisés (mais pas obligés) à payer les services de télésanté avant que le membre n’ait atteint sa franchise. Cette flexibilité a pris fin avec la fin de l’urgence sanitaire, en mai 2023.

Qui peut souscrire à un plan catastrophique ?

Seules certaines personnes sont éligibles pour souscrire une assurance maladie catastrophique sur le marché de l’assurance individuelle. Vous devez soit avoir moins de 30 ans, soit bénéficier d’une exemption pour difficultés financières (qui inclut des exemptions de capacité financière) de la pénalité de mandat individuel de l’ACA.

En 2018, le gouvernement fédéral a élargi la liste des circonstances qui rendent les gens éligibles aux exemptions pour difficultés financières, de sorte qu’un plus grand nombre de personnes sont devenues éligibles pour souscrire des plans catastrophiques.

Bien que la pénalité fédérale pour non-assurance ait été supprimée après la fin de 2018, une exemption est toujours nécessaire pour souscrire un régime catastrophique si vous avez 30 ans ou plus.

Très peu de personnes s’inscrivent à des régimes catastrophiques, en raison des règles d’éligibilité limitées et du fait que les subventions aux primes ne peuvent pas être utilisées avec les régimes catastrophiques. De plus, il existe certaines régions du pays où aucun assureur ne propose de plans catastrophiques.

Au cours de la période d’inscription ouverte pour la couverture 2024, moins de 0,3 % de tous les inscrits à Marketplace à l’échelle nationale ont opté pour des plans catastrophiques, soit moins de 59 000 personnes, sur plus de 21,4 millions d’inscrits.

Coût

Si vous avez droit à une subvention de prime pour vous aider à payer vos primes mensuelles d’assurance maladie, vous ne pouvez pas utiliser cette subvention avec un plan de santé catastrophique. Vous devez choisir un plan bronze, argent, or ou platine pour utiliser la subvention.

Il est important de noter ici que les subventions aux primes sont plus importantes et plus largement disponibles jusqu’à la fin de 2025, grâce au plan de sauvetage américain et à la loi sur la réduction de l’inflation.

Certains régimes Bronze ont des franchises presque aussi élevées que les régimes catastrophiques (et des frais totaux égaux à ceux des régimes catastrophiques), mais ne paieront pas les visites de soins primaires non préventives avant la franchise.

Bien que les subventions aux primes ne puissent pas être utilisées pour les régimes catastrophiques, un jeune en bonne santé qui n’est pas admissible aux subventions aux primes pourrait trouver qu’un régime catastrophique est une meilleure affaire qu’un régime bronze.

Bien que les plans bronze aient tendance à avoir des montants maximum à payer qui sont les mêmes que les plans catastrophiques, les plans catastrophiques sont généralement moins chers. Cela est dû en grande partie au fait que les plans catastrophiques sont regroupés séparément pour les calculs d’ajustement des risques.

Les plans Bronze ont tendance à être sélectionnés par des candidats en assez bonne santé, mais cela signifie que les assureurs avec une adhésion importante au plan Bronze doivent généralement envoyer de l’argent (via le programme d’ajustement des risques) aux assureurs qui ont tendance à inscrire des personnes en moins bonne santé, qui peuvent sélectionner des plans de santé Argent, Or ou Platine.

Mais les régimes catastrophiques, qui ont également tendance à être sélectionnés par des personnes jeunes et en bonne santé, n’ont pas besoin d’envoyer de l’argent d’ajustement au risque pour équilibrer le risque des régimes au niveau du métal. Cela permet de maintenir les prix plus bas pour les plans catastrophiques.

Avantage caché de l’assurance maladie en cas de catastrophe

Même si vous ne dépensez pas suffisamment en soins de santé pour couvrir la franchise de votre plan de santé catastrophique, vous paierez toujours moins de frais médicaux directs avec un plan catastrophique que si vous n’aviez aucune couverture d’assurance maladie du tout.

Un plan catastrophique peut être un plan HMO, PPO, EPO ou POS. Ces plans négocient tous des tarifs réduits avec les médecins, les hôpitaux, les laboratoires et les pharmacies qui font partie de leur réseau de prestataires. En tant qu’abonné au plan de santé catastrophique, vous bénéficiez de ces tarifs réduits avant même d’avoir payé votre franchise.

Voici un exemple : disons que vous n’avez pas encore atteint la franchise de votre plan en cas de catastrophe. Vous vous blessez à la cheville et avez besoin d’une radiographie de la cheville. Les frais facturés pour votre radiographie sont de 200 $. Sans votre assurance maladie catastrophique, vous auriez à payer 200 $ de votre poche.

Supposons maintenant que le taux de réduction en réseau pour les membres du régime de santé soit de 98 $. Puisque vous êtes membre du plan de santé utilisant un centre de radiographie en réseau, vous n’aurez qu’à payer le tarif réduit de 98 $.

L’assurance maladie catastrophique et les régimes de santé à franchise élevée ne sont pas les mêmes choses

Il est facile de commettre l’erreur de penser qu’un régime d’assurance maladie catastrophique est la même chose qu’un régime d’assurance maladie à franchise élevée (HDHP). Après tout, un plan catastrophique a une franchise élevée, il doit donc s’agir d’un plan de santé à franchise élevée, n’est-ce pas ?

Faux. Et en fait, il n’y a aucun chevauchement entre les deux : les plans catastrophiques ne peuvent jamais être des HDHP. Un HDHP qualifié est un type d’assurance maladie très spécifique conçu pour être utilisé avec un compte d’épargne santé (HSA).

Si vous adhérez à un plan catastrophique, vous ne pourrez pas cotiser à un HSA, puisque le plan n’est pas un HDHP. Et si vous vous inscrivez à un HDHP, vous n’obtiendrez pas trois visites de soins primaires couvertes par une quote-part, car les HDHP ne peuvent pas les fournir.