Quatre niveaux de soins palliatifs définis par Medicare

Selon Medicare, les quatre niveaux de soins palliatifs sont les soins à domicile de routine, les soins à domicile continus, les soins généraux pour patients hospitalisés et les soins de répit. Une personne qualifiée pour les soins palliatifs peut bénéficier d’un niveau de soins ou passer d’un niveau à l’autre en fonction de ses besoins spécifiques. Chaque prestataire de soins palliatifs certifié Medicare doit offrir les quatre niveaux de soins.

Si vous bénéficiez de Medicare Part A et Part B, vous ne payez rien pour les soins palliatifs autres que des frais de coassurance de 5 % pour les soins de répit. Vous devrez également payer une part des coûts pour tout service non lié à votre diagnostic terminal.

Cet article décrit les services fournis à chaque niveau de soins palliatifs et quand vous en auriez besoin. Il explique également quels services peuvent ne pas être couverts par Medicare et comment sélectionner le meilleur fournisseur de soins palliatifs en fonction de vos besoins et de vos attentes.

Soins courants à domicile

Les soins de routine à domicile sont une gamme de services que vous recevez lorsque vous n’êtes pas en situation de crise médicale. « Maison » est défini par Medicare comme votre propre domicile, un établissement de soins infirmiers qualifié ou un établissement de résidence-services tel qu’une maison de retraite.

Vous auriez besoin de soins de routine à domicile si votre état est généralement stable et si vos symptômes (tels que douleur, nausée ou vomissements) sont correctement contrôlés.

Les services de soins à domicile courants peuvent inclure :

• Services médicaux
• Services infirmiers et médicaux
• Équipement médical durable, comme des fauteuils roulants et des appareils à oxygène
• Fournitures médicales, comme des bandages ou des cathéters
• Médicaments pour la gestion de la douleur et des symptômes
• Services d’aide en soins palliatifs et de femmes au foyer
• Physiothérapie
• Ergothérapie
• Services de travailleurs sociaux
• Conseils et accompagnement diététique
• Conseils spirituels et de deuil pour vous et votre famille
• Thérapie orthophonique, en particulier pour des problèmes comme les difficultés de déglutition

Selon une étude publiée dans leJournal de la Société gériatrique américaine.les soins de routine à domicile sont de loin le niveau de soins palliatifs le plus courant parmi les bénéficiaires de Medicare.

Soins continus à domicile

Les soins continus à domicile sont destinés aux moments où vous avez besoin d’un niveau plus élevé de soins infirmiers et où vos symptômes ne sont pas correctement contrôlés. Comme pour les soins à domicile de routine, les soins à domicile continus sont dispensés soit à votre domicile, dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou dans une résidence-services.

Les soins à domicile continus sont définis comme nécessitant une infirmière autorisée (RN), une infirmière auxiliaire autorisée (LPN) ou une infirmière professionnelle autorisée (LVN) pendant au moins huit heures sur une période de 24 heures. Vous pouvez recevoir des soins d’autres membres de l’équipe de soins palliatifs, mais au moins 50 % des soins doivent être prodigués par une infirmière autorisée, une IAA ou une LVN.

Le but des soins continus à domicile est d’obtenir des soins palliatifs (soulagement des symptômes aigus) jusqu’à ce que votre état soit stable.

Des soins continus à domicile ne peuvent être fournis qu’en période de crise. Une fois votre état stabilisé, vous serez renvoyé aux soins habituels à domicile.

Si votre état ne peut pas être pris en charge à votre domicile ou dans une résidence-services, vous devrez peut-être bénéficier de soins hospitaliers généraux.

Soins généraux aux patients hospitalisés

Des soins généraux en milieu hospitalier (GIP) sont nécessaires lorsque la douleur et les symptômes ne peuvent pas être contrôlés à votre domicile ou dans une résidence-services.

Dans de tels cas, vous devrez être transféré dans un établissement de soins palliatifs certifié Medicare ou dans un hôpital certifié Medicare. Si de telles installations ne sont pas disponibles, un établissement de soins infirmiers qualifié et certifié Medicare peut être utilisé.

L’établissement serait doté d’une infirmière autorisée (IA) disponible 24 heures sur 24 et disposerait d’espaces privés pour recevoir les visiteurs à tout moment de la journée. Le plan de traitement et la décision d’admission seraient dirigés par votre équipe de soins palliatifs, généralement le directeur médical de l’hospice et/ou le médecin désigné.

L’intention des soins GIP est d’obtenir des soins palliatifs jusqu’à ce que vos symptômes soient contrôlés et que vous ne soyez plus en crise.

Soins de répit

Des soins de répit sont fournis lorsque votre famille ou votre soignant a besoin de temps loin de l’intensité des soins. Les soins de répit sont fournis dans un établissement local approuvé par Medicare, tel qu’un hôpital, un établissement de soins palliatifs ou une maison de retraite.

Medicare limite les soins de répit à cinq jours consécutifs et facture des frais de coassurance quotidiens de 5 %. Vous pouvez utiliser les services de répit plus d’une fois, mais seulement de manière occasionnelle. Si vous restez plus de cinq jours, vous pourriez devoir payer des frais de chambre et de pension.

Exclusions de la couverture Medicare pour les soins palliatifs

Lorsque vous êtes admissible aux soins palliatifs dans le cadre de Medicare, tous les coûts directs des soins liés à votre diagnostic terminal sont couverts.

Ces éléments ne sont pas couverts :

• Chambre et pension : Medicare ne couvre pas le logement et les repas si vous vivez à la maison ou dans une résidence-services ou un établissement de soins infirmiers qualifiés. Si votre équipe de soins palliatifs autorise des soins GIP ou des soins de répit à court terme, Medicare couvrira ces frais pendant le séjour.
• Soins dispensés par des prestataires non agréés: Tous les soins que vous recevez pour votre diagnostic terminal doivent être autorisés ou organisés par votre équipe de soins palliatifs, y compris les salles d’urgence et les ambulances. Cependant, vous pouvez toujours faire appel à votre médecin habituel si vous le désignez comme médecin palliatif traitant.
• Traitements curatifs: Les soins palliatifs sont destinés à ceux qui décident d’arrêter les traitements de prolongation de la vie. Si vous choisissez de suivre un traitement curatif, Medicare couvrirait certains des principaux coûts des soins palliatifs, mais les prestations de soins palliatifs cesseraient.

L’assurance privée couvre-t-elle les soins palliatifs ?
La plupart des régimes d’assurance maladie privés couvrent les soins palliatifs, car ils sont généralement moins coûteux que les soins hospitaliers. Si les prestations de soins palliatifs sont incluses, la plupart des coûts directs seront couverts, mais vérifiez les exclusions ou limitations pour éviter les dépenses imprévues.

Comment choisir un fournisseur de soins palliatifs

Il est important de comprendre ce que Medicare couvre et ne couvre pas lors du choix d’un fournisseur de soins palliatifs.

Bien que les coûts directs de votre diagnostic terminal soient entièrement couverts par Medicare, l’hébergement et les repas ne le sont pas.C’est là que les coûts peuvent varier considérablement si vous choisissez (ou devez) résider dans un établissement autre que votre domicile. Certaines installations peuvent dépasser ce que vous pouvez vous permettre.

Bien que tous les prestataires de soins palliatifs offrent les mêmes services de base conformément à la réglementation Medicare, certains ne répondent qu’aux normes minimales tandis que d’autres les dépassent. Et même si la loi oblige les prestataires à offrir les quatre niveaux de soins, la simple vérité est que certains sont de petite taille et sont principalement équipés pour assurer les soins de routine à domicile.

Il est donc important de poser les bonnes questions lors de la sélection d’un prestataire de soins palliatifs, telles que :

• Depuis combien de temps êtes-vous en affaires ?
• Quels services proposez-vous ?
• Quels services de soutien pouvez-vous fournir à moi et à ma famille ?
• Aurai-je la même infirmière en soins palliatifs ?
• Qui est responsable de l’approbation des traitements et dans quelle mesure sont-ils disponibles pour moi ?
• Quels autres membres de l’équipe de soins palliatifs pourrais-je voir et à quelle fréquence les verrai-je ?
• Combien de personnes sont affectées à chaque infirmière de soins palliatifs ?
• Où puis-je aller si j’ai besoin de soins hospitaliers ?
• Où irait ma famille si elle avait besoin de soins de répit ?
• Puis-je parler avec d’autres soignants pour connaître leur expérience avec votre établissement ?

Résumé

Medicare comporte quatre niveaux de soins palliatifs : les soins à domicile de routine, les soins à domicile continus, les soins généraux aux patients hospitalisés et les soins de répit. Vous pourriez avoir besoin d’un ou de plusieurs niveaux de soins en fonction de vos besoins et souhaits particuliers.

Les services médicaux et d’assistance associés à votre diagnostic terminal sont entièrement couverts par Medicare Part A (à l’exception des soins de répit, pour lesquels vous êtes responsable de 5 % du tarif journalier).