L’assurance maladie Gold Plan : ce niveau vous convient-il ?

Un plan Gold est un type d’assurance maladie individuelle/familiale ou en petit groupe qui paie en moyenne 80 % des dépenses de santé couvertes pour une population standard.

Les membres du régime paient les 20 % restants des dépenses de santé avec leur quote-part, leur coassurance et leurs franchises. Il s’agit d’une population standard ; la participation aux coûts d’une personne spécifique peut être bien supérieure ou bien inférieure à 20 % des coûts. En comprenant le plan, vous pouvez décider quel niveau de métal répondra le mieux à vos besoins.

Niveaux de régime dans l’assurance du marché

Pour faciliter la comparaison de la valeur que vous obtenez pour l’argent que vous dépensez en primes d’assurance maladie, l’Affordable Care Act (ACA) a créé de nouvelles catégories de couverture pour les régimes individuels/familiaux et les petits groupes (mais pas pour les grands régimes collectifs ou les régimes de santé auto-assurés).

Les régimes de santé individuels/familiaux et en petits groupes sont divisés en niveaux (platine, or, argent et bronze) en fonction de leur valeur actuarielle.

Tous les plans de santé d’un niveau donné offrent à peu près la même valeur globale.Pour les forfaits de niveau Or, la valeur est de 80 %. Les plans Platine offrent une valeur de 90 %, les plans Argent une valeur de 70 % (à moins que le plan ne soit amélioré par des subventions de réduction de partage des coûts) et le plan Bronze une valeur de 60 %.

Bien que l’ACA ait appelé à la création de plans de santé aux quatre niveaux de métal, il existe très peu de plans platine disponibles pour les personnes qui achètent leur propre couverture sur le marché individuel (c’est-à-dire via la bourse ou directement auprès d’un assureur, par opposition à obtenir leur couverture auprès d’un employeur). La plupart des plans disponibles sur le marché individuel sont en bronze, en argent ou en or.

Au cours de la période d’inscription ouverte pour la couverture 2024, plus de 21,4 millions de personnes se sont inscrites aux plans Marketplace. Parmi eux, près de 2,9 millions de personnes ont choisi des plans aurifères. La plupart des inscrits ont choisi les plans Argent (11,7 millions) ou Bronze (6,7 millions). Mais très peu (environ 127 000) ont sélectionné les forfaits Platine (les forfaits Platine Marketplace n’étaient disponibles que dans 17 États).

Que signifie « valeur de l’assurance maladie » ?

La valeur actuarielle vous indique le pourcentage des dépenses de santé couvertes qu’un régime est censé payer pour l’ensemble de ses membres. Cela ne signifie pas que vous, personnellement, aurez exactement 80 % de vos frais de santé payés par votre plan Or (ou dans la fourchette autorisée de 78 % à 82 %).

Vous pourriez avoir plus ou moins de 80 % de vos dépenses payées selon la façon dont vous utilisez votre plan de santé Gold.

Ceci est mieux illustré par un exemple : considérons une personne bénéficiant d’un plan Gold qui n’a qu’une seule visite chez le médecin au cours de l’année et quelques travaux de laboratoire. Peut-être que leur quote-part est de 35 $ par visite et que leur assurance paie 100 $ supplémentaires pour la visite au cabinet.

Mais le travail de laboratoire est pris en compte dans la franchise, le patient doit donc payer la totalité de la facture, qui s’élève finalement à 145 $ après que le réseau a négocié la réduction. En fin de compte, ils ont payé 180 $ et leur assurance a payé 100 $. Leur assurance n’a donc payé qu’environ 36 % de leurs coûts (100 $ sur un total de 280 $).

Mais considérons maintenant que la même personne, avec le même plan or, développe un cancer au cours de l’année. Ils ont plusieurs visites au cabinet à 35 $ chacune, respectent leur franchise de 2 500 $ peu de temps après le diagnostic et atteignent leur maximum de 3 500 $ avant même de commencer la chimiothérapie.

Après cela, le plan de santé paie tout, tant qu’ils restent en réseau. À la fin de l’année, le régime d’assurance a payé 230 000 $ et le patient, 3 500 $. L’assurance a donc couvert plus de 98 % du coût total.

Dans les deux cas, c’est le même plan or, et il prend en charge en moyenne 80% des frais médicaux couverts.untraverser une population standard. Mais comme le montrent les exemples ci-dessus, le pourcentage des frais couverts par chaque membre dépendra entièrement de la quantité de soins médicaux dont ce membre particulier a besoin et variera donc considérablement d’une personne à l’autre.

Comment la valeur actuarielle est-elle calculée ?

Il existe un calculateur de valeur actuarielle, mis à jour chaque année par le gouvernement fédéral, que les actuaires des régimes de santé utilisent pour déterminer la valeur actuarielle des régimes de santé individuels et en petits groupes. Le calculateur de valeur actuarielle ne prend en compte que les soins en réseau pour les prestations de santé essentielles lors de la détermination de la valeur actuarielle d’un régime.

Les choses que votre assurance maladie ne couvre pas du tout ne sont pas prises en compte lors de la détermination de la valeur d’un plan de santé. Par exemple, si votre plan de santé de niveau or ne couvre pas la chirurgie bariatrique ou les traitements contre l’infertilité, le coût de ces choses n’est pas inclus dans le calcul de la valeur de votre plan.

Les choses couvertes par votre plan de santé sans aucun partage des coûts sont incluses. Ainsi, la contraception gratuite et les soins préventifs fournis par votre plan de santé sont inclus lorsque la valeur de votre plan est déterminée.

Tout comme pour les autres plans de santé, le montant maximum autorisé pour un plan Gold est plafonné à 9 200 $ pour une personne seule en 2025.Mais les régimes d’or ont souvent des limites de dépenses inférieures au maximum autorisé, ce qui leur permet en partie d’atteindre la valeur actuarielle cible de 80 %.

Les détails varient pour chaque régime, car il existe un large éventail de modèles de régime qui permettront à un régime de se situer dans la fourchette de valeurs actuarielles autorisées pour être considéré comme un régime or.

Que paierez-vous ?

Vous paierez des primes mensuelles pour le plan de santé. Les primes des régimes Or ont tendance à être plus chères que celles des régimes dont la valeur actuarielle est inférieure, car les régimes Or paient davantage pour vos factures de soins de santé que les régimes Argent ou Bronze. Les primes du plan Gold seront généralement moins chères que celles du plan Platinum, car les plans Gold paient un pourcentage de dépenses de santé inférieur à celui des plans Platinum.

Mais ces directives intuitives en matière de tarification ne s’appliquent plus nécessairement à chaque marché individuel. L’échelle de prix normale (les plans bronze étant généralement les moins chers, suivis de l’argent, puis de l’or, puis du platine) ne s’est pas nécessairement avérée ces dernières années.

Étant donné que le coût des réductions de partage des coûts (CSR) a été ajouté aux primes des plans Argent dans la plupart des États depuis 2018, il est possible de trouver des plans Or dans de nombreux domaines qui sont moins chers que les plans Argent.Cela ne s’applique cependant pas au marché des petits groupes, car les avantages de la RSE ne sont pas disponibles sur les régimes pour petits groupes (les assureurs n’ont donc pas eu à ajouter le coût de la RSE aux primes d’assurance maladie collective).

En plus des primes, vous devrez également payer une participation aux coûts comme les franchises, la coassurance et les quotes-parts lorsque vous utilisez votre assurance maladie. La manière dont chaque régime oblige les membres à payer leur part de 20 % des dépenses globales de santé varie. Par exemple, un plan or peut avoir une franchise élevée de 2 500 $ associée à une faible coassurance de 10 %. Un plan d’or concurrent peut avoir une franchise inférieure associée à une coassurance plus élevée ou à davantage de quote-part.

Pourquoi choisir un plan Gold ?

Si cela ne vous dérange pas de payer des primes plus élevées pour qu’un plus grand pourcentage de vos frais de santé soit payé par votre assureur maladie, un plan de niveau or pourrait être un bon choix pour vous. Si l’idée de devoir payer moins de frais lorsque vous utilisez votre plan de santé – avec le compromis de primes potentiellement plus élevées – vous séduit, alors un plan or pourrait être une bonne solution.

Les plans Gold sont susceptibles de plaire aux personnes qui envisagent d’utiliser leur assurance maladie, qui craignent d’être responsables de dépenses élevées lorsqu’elles ont besoin de soins, ou qui peuvent se permettre de payer un peu plus chaque mois pour un peu plus de tranquillité d’esprit qu’elles n’en auraient avec un plan bronze ou argent (sans RSE).

Mais comme indiqué ci-dessus, il peut être plus judicieux pour les acheteurs individuels de certaines régions d’acheter un plan Or simplement parce qu’il est moins cher qu’un plan Argent, bien qu’il offre une meilleure couverture. C’est le cas depuis 2018, lorsque le coût de la RSE a commencé à être ajouté aux primes des plans Silver, ce qui a entraîné des primes disproportionnées pour les plans Silver.

(Notez que pour les personnes éligibles aux réductions de partage des coûts et qui ne gagnent pas plus de 200 % du niveau de pauvreté, les plans argent disponibles dans l’échange seront modifiés pour avoir une valeur actuarielle bien supérieure à 80 %, ce qui signifie qu’ils offriront une couverture plus solide que les plans or ; ceci est discuté plus en détail ci-dessous).

Cette structure tarifaire, qui se traduit par des prix des plans or inférieurs à ceux des plans argent dans certaines régions, pourrait perdurer indéfiniment à moins que la réglementation ne change pour empêcher les assureurs d’ajouter le coût des réductions de partage des coûts aux primes des plans argent. Pour le moment, les primes des plans Silver continueront probablement à être disproportionnées (ce qui se traduira également par des subventions aux primes disproportionnées).

Pour les personnes éligibles aux réductions de partage des coûts, le plan Silver est susceptible d’offrir une meilleure valeur, d’autant plus que les plans Silver ont une valeur actuarielle bien supérieure à 80 % pour les bénéficiaires de la RSE dont le revenu ne dépasse pas 200 % du niveau de pauvreté.

Si le revenu du ménage atteint 150 % du seuil de pauvreté, les plans Argent disponibles auront une valeur actuarielle de 94 % (et les deux plans Argent les moins chers seront sans prime, au moins jusqu’en 2025). Si le revenu du ménage est compris entre 151 % et 200 % du seuil de pauvreté, les plans argent disponibles auront une valeur actuarielle de 87 %.

Mais pour les gens quine le faites paspeuvent bénéficier de réductions de partage des coûts (c’est-à-dire que leur revenu est supérieur à 250 % du niveau de pauvreté, ou 37 650 $ pour une personne seule achetant une couverture 2025 dans la zone continentale des États-Unis), un plan or offrira une meilleure couverture et peut avoir des primes inférieures, selon la région.

Notez que même si les avantages de la RSE sont disponibles pour les candidats dont le revenu ne dépasse pas 250 % du niveau de pauvreté, les avantages sont plus importants pour ceux dont le revenu ne dépasse pas 200 % du niveau de pauvreté. Entre 200 % et 250 %, les prestations RSE n’augmentent la valeur actuarielle d’un plan Silver qu’à 73 %, ce qui représente une augmentation très modeste.

Si vous travaillez pour un petit employeur qui propose une option de plan Or en plus de plans à d’autres niveaux de métaux, vous devrez comparer les options côte à côte pour voir laquelle fonctionnera le mieux pour votre situation.

Le coût de la RSE n’est pas un facteur sur le marché parrainé par l’employeur, car la RSE n’est pas incluse dans les régimes de santé collectifs. Ainsi, les régimes Or parrainés par l’employeur auront généralement tendance à être plus chers que les régimes Bronze et Argent, mais moins chers que les régimes Platine proposés par le même assureur. (Cependant, selon les assureurs, les coûts varient considérablement ; l’assureur A peut avoir un plan or moins cher que les plans bronze de l’assureur B.)

Raisons de ne pas choisir un plan Gold

Ne choisissez pas un plan de santé de niveau or si une prime mensuelle faible est le facteur le plus important pour vous. Vous aurez probablement des primes inférieures si vous choisissez plutôt un plan Argent ou Bronze (sauf, comme indiqué ci-dessus, dans les situations où un plan Or finit par coûter moins cher qu’un plan Argent en raison du coût de la RSE ajouté aux primes du plan Argent).

Si vous êtes éligible aux subventions de partage des coûts parce que votre revenu est égal ou inférieur à 250 % du niveau de pauvreté fédéral, vous n’êtes éligible aux subventions de partage des coûts que si vous choisissez un plan de niveau Argent et que vous l’achetez sur le marché de la bourse d’assurance maladie de votre état. Même si vos revenus sont suffisamment faibles pour être admissibles, vous ne bénéficierez pas des subventions de partage des coûts si vous choisissez un plan Or.

Les subventions de partage des coûts réduisent votre franchise, vos quotes-parts et votre coassurance, de sorte que vous payez moins lorsque vous utilisez votre assurance maladie. En effet, une subvention à frais partagés augmentera la valeur de votre plan de santé sans augmenter les primes mensuelles.

C’est comme bénéficier d’une mise à niveau gratuite de votre assurance maladie. Si vous choisissez un plan Argent plutôt qu’un plan Or, votre subvention de partage des coûts pourrait vous aider à obtenir la même valeur que celle que vous auriez obtenue avec un plan Or ou Platine, mais pour les primes inférieures d’un plan Argent. Vous ne bénéficierez pas de la mise à niveau gratuite si vous choisissez un plan de niveau Or.