Comment la leucémie est diagnostiquée

Le diagnostic de la leucémie comporte plusieurs étapes. Cela commence souvent par une formule sanguine complète (CBC) et un frottis de sang périphérique. Une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse sont également effectuées dans la plupart des types de leucémie.

Après le diagnostic, le cancer est classé en fonction de facteurs tels que les symptômes, le sous-type de leucémie et le nombre de cellules anormales dans le sang ou la moelle osseuse.

Des tests supplémentaires peuvent identifier des marqueurs de surface sur les cellules (cytométrie en flux) ainsi que des modifications génétiques (tests cytogénétiques). Avec certaines leucémies, une ponction lombaire (ponction lombaire) ou une biopsie des ganglions lymphatiques peuvent également être nécessaires.

Il existe de nombreuses variantes de la leucémie et un diagnostic précis est important pour choisir les meilleures options de traitement.

Examen physique et historique

L’anamnèse et l’examen physique sont le point de départ du diagnostic de la leucémie, mais ils ne sont pas utilisés seuls pour poser le diagnostic.

Votre médecin vous posera des questions sur les symptômes de la leucémie et les facteurs de risque de la maladie dont vous pourriez être atteint. Un examen physique peut révéler des signes d’une éventuelle leucémie, tels qu’un gonflement des ganglions lymphatiques, une peau pâle ou des ecchymoses.Ces problèmes peuvent survenir dans de nombreuses conditions médicales et ne permettent pas spécifiquement de diagnostiquer la leucémie.

Tests sanguins

Un CBC et un frottis périphérique sont des tests sanguins qui peuvent montrer des anomalies caractéristiques de la leucémie et sont également utilisés pour guider une évaluation plus approfondie. 

Numération globulaire complète et frottis sanguin périphérique

Un CBC fournit une estimation de votre concentration sanguine de chacun des principaux types de cellules sanguines fabriquées par la moelle osseuse : les globules blancs (WBC), les globules rouges (RBC) et les plaquettes. Il peut également identifier si vos globules rouges sont grands ou petits.

La leucémie entraîne souvent une augmentation du nombre de globules blancs, qui peut parfois être associée à une diminution du nombre de globules rouges et de plaquettes. Dans certains cas, la leucémie aiguë peut également être associée à undiminuer dans tous les types de cellules sanguines, une condition appelée pancytopénie.

Un CBC peut déterminer si le nombre de leucocytes est faible ou élevé, mais il ne donne pas suffisamment d’informations sur le type de leucocytes qui augmentent ou diminuent. Un CBC ne peut pas non plus identifier les blastes (WBC immatures) dans le sang périphérique : ces cellules ne se trouvent normalement qu’en nombre significatif dans la moelle osseuse.

Avec un frottis périphérique, un échantillon de sang est étalé sur une lame de microscope et un colorant est ajouté pour une visualisation microscopique.

Un frottis périphérique peut fournir plus de détails sur le type de globules blancs dans le sang.

Les résultats typiques (ceux-ci peuvent varier) sur un CBC et un frottis sanguin pour les quatre principaux types de leucémie comprennent :

Aspiration et biopsie de moelle osseuse

La moelle osseuse est la source de toutes les cellules sanguines présentes dans le sang périphérique, ainsi que des cellules cancéreuses responsables de la leucémie. Avec la plupart des types de leucémie, les analyses de sang ne suffisent pas pour diagnostiquer de manière concluante la maladie, et une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse sont effectuées.

Lors d’une aspiration de moelle osseuse, une aiguille longue et fine est insérée dans la moelle osseuse de la hanche (ou parfois du sternum) après que la peau soit engourdie localement avec de la lidocaïne. Après l’aspiration d’un échantillon de moelle osseuse, un échantillon de biopsie est également prélevé.

Dans le cas de la LLC, le diagnostic peut parfois être posé sur la base d’analyses sanguines, mais une aspiration de moelle osseuse peut être utile pour déterminer l’état d’avancement du cancer.  

Dans la moelle osseuse normale, entre 1 et 5 % des cellules sont des cellules blastiques (leucocytes immatures) qui devraient devenir celles que l’on trouve normalement dans le sang.

Si une leucémie est diagnostiquée, le rapport entre les cellules leucémiques et les cellules hématopoïétiques saines peut également constituer un élément important du processus de diagnostic.

En plus d’examiner le nombre de cellules différentes présentes dans la moelle osseuse, les médecins examinent également la configuration des cellules. Par exemple, dans le cas de la LLC, le pronostic de la maladie est meilleur si les cellules cancéreuses se trouvent en groupes (motif nodulaire ou interstitiel) que si elles sont dispersées de manière diffuse autour de la moelle osseuse.

Cytochimie

La cytochimie examine la façon dont les cellules de la moelle osseuse absorbent certaines taches et peut être utile pour distinguer la LAL de la LAM. Les tests peuvent inclure à la fois la cytométrie en flux et l’immunohistochimie.

• Danscytométrie en flux, les cellules de la moelle osseuse ou les cellules du sang périphérique sont recouvertes d’anticorps pour rechercher la présence de certaines protéines présentes à la surface des cellules. Les anticorps adhèrent à ces protéines et peuvent être détectés par la lumière qu’ils émettent lorsqu’un laser est introduit.
• Avecimmunohistochimie, la couleur des protéines marquées par les anticorps peut être détectée par examen des cellules au microscope.
• Ce processus de recherche de protéines uniques à la surface des cellules est appeléimmunophénotypage. En génétique, le génotype fait référence aux caractéristiques d’un gène, tandis que le phénotype décrit des caractéristiques physiques (comme les yeux bleus). Différents types de leucémie diffèrent par ces phénotypes.

Dans le cas des leucémies aiguës (LAL et LMA), ces études peuvent être utiles pour déterminer le sous-type de la maladie, et dans le cas de la LAL, les tests peuvent déterminer si la leucémie implique des lymphocytes T ou des lymphocytes B.

De plus, ces tests peuvent être utiles pour confirmer un diagnostic de LLC en identifiant des protéines appelées ZAP-70 et CD38.

La cytométrie en flux peut également être utilisée pour déterminer la quantité d’ADN dans les cellules leucémiques, ce qui peut être utile pour planifier le traitement. TOUTES les cellules qui contiennent plus d’ADN qu’une cellule moyenne ont tendance à mieux répondre à la chimiothérapie.

Études chromosomiques et génétiques

Les cellules leucémiques présentent très souvent des modifications des chromosomes ou des gènes présents dans l’ADN de chaque cellule. Chacune de nos cellules possède normalement 46 chromosomes qui contiennent de nombreux gènes. Certaines études portent principalement sur les modifications chromosomiques, tandis que d’autres recherchent des modifications dans des gènes spécifiques.

Cytogénétique

La cytogénétique implique l’examen microscopique des chromosomes des cellules cancéreuses.

Les cellules cancéreuses ont besoin de temps pour être cultivées en laboratoire après avoir été récupérées, de sorte que les résultats de ces études ne sont souvent disponibles que deux à trois semaines après une biopsie de la moelle osseuse. 

Les changements chromosomiques pouvant être observés dans les cellules leucémiques comprennent :

• Suppressions: Il manque une partie d’un chromosome.
• Translocations: Des morceaux de deux chromosomes sont échangés. Par exemple, l’ADN peut être échangé entre les chromosomes 9 et 22. Les translocations chromosomiques sont très courantes dans la leucémie et surviennent dans jusqu’à 50 % de ces cancers.
• Inversion: Une partie d’un chromosome reste présente, mais est retournée (comme si une pièce d’un puzzle était retirée et replacée, mais à l’envers).
• Ajout ou duplication: On trouve des copies supplémentaires de tout ou partie d’un chromosome.
• Trisomie: Il existe trois copies d’un des chromosomes, au lieu de deux.

La cytogénétique peut aider à planifier le traitement. Par exemple, dans la LAL, les cellules leucémiques qui possèdent plus de 50 chromosomes répondent mieux au traitement.

Hybridation fluorescente in situ (FISH)

L’hybridation fluorescente in situ (FISH) est une procédure dans laquelle des colorants spéciaux sont utilisés pour rechercher des modifications dans des gènes spécifiques.

Avec CML, ce test peut être utilisé pour rechercherpiècesdu gène de fusion BCR/ABL1 sur le chromosome 22 (chromosome de Philadelphie).

Environ 95 % des personnes atteintes de LMC auront ce chromosome 22 raccourci, et la plupart des 5 % restants auront le gène de fusion anormal BCR/ABL1 lors de tests plus approfondis. Le chromosome Philadelphie est également une découverte importante chez certaines personnes atteintes de LAL.

Avec la LLC, la cytogénétique est moins utile, et la FISH et la PCR sont plus importantes pour détecter les modifications génétiques. De nombreuses anomalies génétiques peuvent être observées dans ces études, notamment des délétions dans le bras long du chromosome 13 (chez la moitié des personnes atteintes de la maladie), une copie supplémentaire du chromosome 12 (trisomie 12), des délétions dans les 17e et 11e chromosomes et des mutations spécifiques dans des gènes tels que NOTCH1, SF3B1, etc.

Réaction en chaîne par polymérase (PCR)

Comme le FISH, la réaction en chaîne par polymérase (PCR) peut détecter des modifications dans les chromosomes et les gènes qui ne peuvent pas être identifiées par la cytogénétique. La PCR est également utile pour détecter les changements présents dans seulement quelques cellules cancéreuses, mais pas dans toutes.

La PCR est très sensible pour détecter le gène BCR/ABL, même lorsque d’autres signes de LMC ne sont pas détectés lors des tests chromosomiques.

Autres procédures

En plus d’évaluer les globules blancs dans le sang et la moelle osseuse, d’autres procédures sont parfois effectuées.

Ponction lombaire (ponction vertébrale)

Avec certains types de leucémie, une ponction lombaire (ponction lombaire) peut être pratiquée pour rechercher la présence de cellules leucémiques qui se sont propagées dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) entourant le cerveau et la moelle épinière.Cela peut être fait pour les personnes atteintes de LAL, ainsi que pour les personnes atteintes de LMA qui présentent des symptômes neurologiques suggérant cette propagation.

Lors d’une ponction lombaire, une personne s’allonge sur une table sur le côté, les genoux relevés et la tête baissée. Après avoir nettoyé et engourdi la zone, un médecin insère une longue et fine aiguille dans le bas du dos, entre les vertèbres et dans l’espace entourant la moelle épinière. Le liquide est ensuite prélevé et envoyé à un pathologiste pour être analysé.

Biopsie des ganglions lymphatiques

Les biopsies des ganglions lymphatiques, dans lesquelles une partie ou la totalité d’un ganglion lymphatique est retiré, sont rarement effectuées en cas de leucémie.Une biopsie des ganglions lymphatiques peut être effectuée en cas de LLC si de gros ganglions lymphatiques sont présents ou si l’on pense que la LLC pourrait s’être transformée en lymphome.

Imagerie

Les tests d’imagerie ne sont généralement pas utilisés comme méthode de diagnostic de la leucémie, car les cancers liés au sang comme la leucémie ne forment pas souvent de tumeurs. Cela peut cependant être utile pour stadifier certaines leucémies, comme la LLC.

Rayons X

Les radiographies, comme la radiographie pulmonaire ou la radiographie des os, ne sont pas utilisées pour diagnostiquer la leucémie, mais peuvent donner les premiers signes que quelque chose ne va pas. Une radiographie peut montrer une hypertrophie des ganglions lymphatiques ou une ostéopénie (amincissement de l’os).

Tomodensitométrie (CT Scan)

Un scanner utilise une série de rayons X pour créer une image tridimensionnelle de l’intérieur du corps. La tomodensitométrie peut être utile pour examiner les ganglions de la poitrine ou d’autres régions du corps, ainsi que pour noter une hypertrophie de la rate ou du foie.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Une IRM utilise des aimants pour créer une image de l’intérieur du corps et n’implique pas de rayonnement. Cela peut être utile dans les leucémies touchant le cerveau ou la moelle épinière.

Tomographie par émission de positons (PET/CT ou PET/MRI)

Avant une TEP, du glucose radioactif est injecté dans le corps, où il est absorbé par les cellules plus métaboliquement actives (telles que les cellules cancéreuses). La TEP est plus utile dans le cas des tumeurs solides que dans le cas de la leucémie, mais peut être utile dans le cas de certaines leucémies chroniques, en particulier lorsqu’on craint une transformation en lymphome.

Diagnostic différentiel

Certaines maladies peuvent ressembler à la leucémie.

Certains d’entre eux incluent :

• Certaines infections virales: Le virus Epstein-Barr (cause de la mononucléose infectieuse), le cytomégalovirus et le VIH peuvent provoquer un nombre élevé de lymphocytes atypiques détectés par des analyses de sang.
• Syndromes myélodysplasiques : il s’agit de maladies de la moelle osseuse qui ont tendance à évoluer en LMA et sont parfois appelées préleucémie.
• Troubles myéloprolifératifs: Des affections telles que la polycythémie essentielle, la thrombocytose essentielle et la myélofibrose primaire peuvent ressembler à une leucémie.
• Anémie aplasique : Il s’agit d’une maladie dans laquelle la moelle osseuse cesse de produire tous les types de cellules sanguines.

Mise en scène

Une fois la leucémie confirmée, il faut la stadifier. La stadification fait référence au système utilisé par les médecins pour catégoriser un cancer. En général, la détermination du stade d’un cancer peut aider les médecins à sélectionner le traitement le plus approprié et à estimer le pronostic de la maladie.

Puisque de nombreuses leucémies ne forment pas de masses solides, leur stadification (à l’exception de la LLC) est très différente de celle des tumeurs solides comme le cancer du sein ou le cancer du poumon. La stadification diffère selon les différents types de leucémie.

Plusieurs facteurs sont pris en compte lors de l’attribution d’un stade, tels que le nombre de globules blancs immatures trouvés dans le sang ou la moelle osseuse, les marqueurs tumoraux, les études chromosomiques, etc.

Les personnes atteintes du même type de leucémie et du même stade peuvent avoir des réponses très différentes au traitement, ainsi que des pronostics différents.

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Pour la LLC, il existe un certain nombre de systèmes de classification différents qui peuvent être utilisés. Le plus courant est le système Rai dans lequel un stade compris entre 0 et 4 est attribué en fonction de la présence de plusieurs résultats :

• Nombre de lymphocytes
• Ganglions lymphatiques hypertrophiés
• Une hypertrophie du foie et/ou de la rate
• Anémie
• Nombre de plaquettes

Sur la base de ces stades, les cancers sont ensuite divisés en catégories à risque faible, intermédiaire et élevé.

En revanche, le système Binet utilisé en Europe sépare ces leucémies en trois étapes seulement :

• Étape A: Moins de 3 régions ganglionnaires
• Étape B: Plus de 3 régions ganglionnaires affectées
• Étape C: N’importe quel nombre de ganglions lymphatiques, mais associé soit à une anémie, soit à un faible taux de plaquettes.

Leucémie lymphoïde aiguë (LAL)

Pour tous,la stadification est différente, car la maladie ne forme pas de masses tumorales qui s’étendent progressivement à partir d’une tumeur d’origine. 

La LAL se propagera probablement à d’autres organes avant même d’être détectée. Ainsi, plutôt que d’utiliser les méthodes de stadification traditionnelles, les médecins prennent souvent en compte le sous-type de LAL et l’âge de la personne.

Cela implique généralement des tests cytogénétiques, une cytométrie en flux et d’autres tests de laboratoire.

La LAL est souvent définie par les phases de la maladie :

• LAL non traitée
• TOUS en rémission
• Maladie résiduelle minime
• Réfractaire TOUS
• LAL en rechute (récurrente)

Leucémie myéloïde aiguë (LMA)

Semblable à la LAL, la LMA n’est généralement détectée que lorsqu’elle s’est propagée à d’autres organes, et la stadification traditionnelle du cancer n’est pas applicable. Le stade est déterminé par des caractéristiques telles que le sous-type de leucémie, l’âge d’une personne, etc.

Un système de classification plus ancien, la classification franco-américaine-britannique (FAB), classifiait la LMA en huit sous-types, de M0 à M7, sur la base de l’apparence microscopique des cellules.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a développé un système différent pour la stadification de la LMA dans le but de prédire plus précisément le pronostic de la maladie.

Dans ce système, ces leucémies sont séparées par des caractéristiques telles que les anomalies chromosomiques (certaines modifications chromosomiques sont associées à un pronostic meilleur que la moyenne, tandis que d’autres sont associées à des résultats moins bons), le fait que le cancer soit apparu après une chimiothérapie ou une radiothérapie antérieure (cancers secondaires), celles liées au syndrome de Down, etc.

Leucémie myéloïde chronique (LMC)

Pour la LMC, la présence d’un nombre accru de cellules matures appartenant à la lignée myéloïde (comme les neutrophiles) est courante. La stadification est déterminée en fonction du nombre de cellules myéloïdes immatures à différents stades de maturation :

• Phase chronique: À ce stade précoce, il y a moins de 10 % d’explosions dans le sang ou la moelle osseuse et les symptômes sont légers ou absents. Les personnes en phase chronique de LMC réagissent généralement bien au traitement.
• Phase accélérée: Dans la phase suivante, 10 à 19 % des cellules du sang ou de la moelle osseuse sont des blastes. Les symptômes deviennent plus prononcés, notamment la fièvre et la perte de poids. Les tests peuvent révéler de nouveaux changements chromosomiques en plus du chromosome Philadelphie. Les personnes en phase accélérée de LMC peuvent ne pas répondre au traitement.
• Phase explosive (phase agressive): Dans la phase blastique de la LMC, 20 % ou plus des cellules du sang ou de la moelle osseuse sont des blastes, et les cellules blastiques peuvent également se propager à des zones du corps en dehors de la moelle osseuse. Au cours de cette phase, les symptômes comprennent la fatigue, la fièvre et une hypertrophie de la rate (crise blastique).