Thérapie aux œstrogènes pendant la ménopause : est-ce bon pour moi ?

L’œstrogène affecte la santé des os et du cœur avant la ménopause, mais le moment et la durée du traitement hormonal substitutif pendant et après la ménopause sont controversés. Les femmes qui traversent la ménopause aujourd’hui ont de nombreuses questions quant à savoir s’il est conseillé d’envisager une thérapie aux œstrogènes et pendant combien de temps. L’hormonothérapie permet-elle de réduire les risques cardiaques ? Cet avantage est-il compensé par l’introduction de nouveaux risques d’AVC et de vésicule biliaire ? Pouvons-nous éluder toute la question en utilisant une supplémentation en œstrogènes à base de plantes ?

Avant la ménopause, les œstrogènes jouent un rôle important non seulement dans la préparation de la muqueuse utérine pour la grossesse, mais ils sont également responsables du maintien du squelette et du système cardiovasculaire tout au long de la vie. Après la ménopause, les niveaux d’œstrogène diminuent et les femmes peuvent subir une perte osseuse entraînant de l’ostéoporose et des fractures. La baisse des œstrogènes affecte également la santé cardiovasculaire en maintenant les vaisseaux sanguins souples, en contrôlant le cholestérol et en gérant l’inflammation.

Pour les femmes qui traversent la ménopause aujourd’hui, il est important de passer au crible les controverses vieilles de plusieurs décennies qui ont influencé le traitement de la ménopause pour nos mères. Grâce à une très grande étude commencée en 1992 – la Women’s Health Initiative (WHI) – nous en savons un peu plus sur l’importance de l’œstrogène pour la santé des os et du cœur, l’amélioration de la qualité de vie et le moment optimal pour la thérapie de remplacement des œstrogènes. Un deuxième essai majeur a commencé en 1994 – L’étude sur le remplacement du cœur et des œstrogènes / progestatifs (HERS) n’a trouvé aucun effet de l’œstrogénothérapie sur les résultats cardiovasculaires, mais a révélé un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral et de maladie de la vésicule biliaire. Néanmoins, ces résultats doivent être interprétés en tenant compte de l’âge au début de l’hormonothérapie. Une troisième grande étude — laNurses’ Health Study (NHS) – est en cours sur près de 60 000 femmes et a fourni des preuves suggérant que l’hormonothérapie réduit de moitié environ le risque de maladie coronarienne majeure.

Ces études ont laissé les femmes et leurs médecins dans un dilemme de conversations compliquées sur les risques et les avantages, mais de nouvelles interprétations commencent à faire la lumière sur qui bénéficie le plus de l’hormonothérapie de la ménopause (MHT).

Santé cardiaque

L’importance des œstrogènes pour la santé cardiovasculaire est connue depuis plus de cinq décennies. De nombreux mécanismes ont été proposés pour décrire le rôle précis des œstrogènes dans la promotion de la santé cardiaque. Certains incluent l’aide à la gestion du profil lipidique (les niveaux dits de « bon » cholestérol HDL et de « mauvais » cholestérol LDL), ainsi que des effets anticoagulants et antioxydants.

Il est regrettable que les premières analyses de WHI et HERS aient signalé des événements cardiovasculaires au cours de la première année après le début du traitement, mais n’aient pas tenu compte de l’âge et des facteurs de risque sous-jacents des femmes qui ont subi ces résultats négatifs. Les femmes qui ont eu un événement cardiovasculaire avaient tendance à commencer les œstrogènes au moins 10 ans après la ménopause et avaient des facteurs de risque préexistants d’événement cardiaque. L’essai HERS a été arrêté pour cette raison. En d’autres termes, ils avaient déjà des antécédents de crises cardiaques ou de douleurs thoraciques et risquaient de les aggraver. Le type d’œstrogène qu’ils ont reçu a également fait pencher la balance vers une augmentation de leur risque en raison d’une augmentation des protéines hépatiques, même si cela a aidé avec leurs lipides.

Des études de suivi pour comprendre pourquoi le timing est important avec l’oestrogénothérapie ont été menées sur des modèles animaux (singes). Bien que les œstrogènes n’inversent pas l’accumulation de plaque dans les vaisseaux sanguins, ils peuvent aider à prévenir le développement de la plaque en recouvrant les molécules qui auraient autrement tendance à se coller les unes aux autres. Les avantages d’un démarrage plus précoce sur l’épaisseur de l’artère coronaire ont ensuite été étudiés et confirmés par le groupe de recherche ELITE .

L’œstrogène permet également aux vaisseaux sanguins de rester plus élastiques et de se dilater lorsque le cœur pompe le sang. Lorsque les vaisseaux perdent cette élasticité, la pression artérielle augmente, provoquant une hypertension.

Cancer du sein et de l’utérus

Cela peut être l’une des principales préoccupations des femmes qui envisagent un traitement hormonal. Le WHI a trouvé un risque accru de cancer du sein chez les femmes prenant une thérapie combinée (œstrogène et progestérone), mais il était faible (1 cas en excès pour 1000 femmes); ceux qui prenaient des œstrogènes seuls semblaient avoir une réduction du cancer du sein. La North American Menopause Society a publié une revue de la littérature et un énoncé de position en 2022 à ce sujet et sur une myriade de préoccupations concernant le MHT. L’excès de risque de cancer du sein associé au MHT semble être similaire à d’autres risques modifiables, tels que la consommation de deux boissons alcoolisées ou plus par jour, l’obésité et une faible activité physique.

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus courant aux États-Unis, et la prise d’œstrogène sans progestatif (ou œstrogène « sans opposition ») peut augmenter le risque de ce cancer en fonction de la dose prise et de la durée. L’ajout de progestérone (par exemple thérapie « combinée ») réduit significativement ce risque.

Ménopause précoce (prématurée)

Les femmes qui traversent une ménopause précoce (entre 40 et 45 ans) en raison d’une intervention chirurgicale ou d’une ménopause prématurée peuvent avoir un risque accru de fracture, de maladie cardiovasculaire et de mortalité globale. Plusieurs directives de sociétés médicales professionnelles recommandent fortement de commencer une hormonothérapie pour ces femmes et de la poursuivre jusqu’à l’âge de la ménopause naturelle.

Quand commencer l’hormonothérapie ?

Il existe maintenant un consensus sur le fait que le MHT devrait être commencé le plus près possible de la ménopause – en utilisant l’âge chronologique ou l’apparition des symptômes de la ménopause comme guide – pour les femmes sans aucun facteur de risque cardiovasculaire. Pour les femmes qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, taux de cholestérol élevé ou syndrome métabolique), le dépistage est important avant de commencer le MHT.

Quoi prendre?

L’ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande l’œstrogénothérapie pour la gestion des symptômes de la ménopause et la santé cardiaque ; les femmes qui ont un utérus doivent également prendre un progestatif. Les hormones peuvent être prises via des pilules, des patchs, des sprays, des crèmes et des anneaux.

Quelles sont les preuves de l’œstrogène à base de plantes?

Alors que certains aliments, comme l’alcool, peuvent augmenter le risque de cancer du sein, des études épidémiologiques ont suggéré que les œstrogènes d’origine végétale comme le soja pourraient avoir un effet protecteur. Cependant, l’étudier sur le long terme est compliqué et des données de meilleure qualité sont encore nécessaires. Une méta-analyse a conclu qu’il n’y a toujours pas suffisamment de preuves scientifiques que la consommation de soja peut réduire le risque de cancer du sein.

Quand s’arrêter ?

Les avantages du MHT pour les femmes semblent continuer à augmenter au fil du temps, et il existe d’autres avantages potentiels liés à la cognition et à la démence. Malheureusement, il existe peu de données publiées sur des essais prospectifs qui peuvent déterminer définitivement quand les femmes doivent arrêter de prendre MHT. Les avantages pour le cœur commencent si les femmes commencent dans les 10 ans suivant la ménopause, et les avantages osseux et métaboliques continus semblent se poursuivre. Des recherches sont en cours pour mieux comprendre quel type d’hormonothérapie est le meilleur, dans quelle formulation et pendant combien de temps.

Existe-t-il de nouvelles données sur la manière de réduire les risques ?

Une étude publiée en juin 2022 a été menée auprès de plus de 40 000 femmes au Royaume-Uni . Le but de l’étude était de rechercher tout lien entre l’hormonothérapie et le cancer du sein. Les œstrogènes n’avaient aucun lien avec les chances de développer un cancer du sein, mais les progestatifs synthétiques semblaient augmenter le risque. Lors de la prise d’un traitement combiné, la progestérone micronisée peut être préférable au progestatif synthétique. Selon l’ACOG, le faible risque d’accident vasculaire cérébral et de caillots sanguins dû à la thrombose veineuse profonde (TVP) peut être réduit en utilisant l’administration d’hormones par patch, spray ou anneau plutôt qu’une pilule par voie orale.

Où toute cette science nuancée laisse-t-elle les femmes traversant la ménopause aujourd’hui ? Dans son bulletin d’information populaire , le Dr Lucy McBride, un médecin de médecine interne à Washington, DC résume bien la base de preuves compliquées pour ses patients. “Heureusement, l’œstrogénothérapie après la ménopause est sans danger pour l’écrasante majorité des femmes. Il est particulièrement sûr lorsqu’il est commencé dans les 10 ans suivant la ménopause ou avant l’âge de 60 ans et lorsqu’il est associé à une gestion prudente des conditions médicales sous-jacentes qui prédisposent les patients à de mauvais résultats.