Qu’est-ce que l’angine instable ?

L’angor instable, une forme de syndrome coronarien aigu (SCA), provoque des douleurs thoraciques aléatoires ou imprévisibles en raison du blocage partiel d’une artère qui irrigue le cœur. Contrairement à l’angor stable, la douleur ou l’inconfort de l’angor instable survient souvent au repos, dure plus longtemps, n’est pas soulagé par des médicaments et n’est lié à aucun déclencheur évident, tel qu’un effort physique ou un stress émotionnel. Des soins médicaux d’urgence sont nécessaires.

Symptômes d’angine instable

L’angor instable est « instable » car les symptômes peuvent survenir plus fréquemment que d’habitude, sans aucun déclencheur perceptible, et peuvent persister pendant une longue période.

Les symptômes classiques de l’angine de poitrine comprennent une pression ou une douleur thoracique, parfois constrictive ou de caractère « lourd », qui irradie souvent vers la mâchoire ou le bras gauche.

Gardez toutefois à l’esprit que de nombreux patients souffrant d’angine de poitrine ne présentent pas de symptômes classiques. Leur inconfort peut être très léger et localisé au dos, à l’abdomen, aux épaules ou à l’un ou aux deux bras. Des nausées, un essoufflement ou simplement une sensation de brûlures d’estomac peuvent être le seul symptôme.

Cela signifie essentiellement que toute personne d’âge moyen ou plus âgé, en particulier toute personne présentant un ou plusieurs facteurs de risque de maladie coronarienne, doit être attentive aux symptômes pouvant représenter une angine de poitrine.

De plus, les personnes sans antécédents de maladie coronarienne peuvent également développer une angine instable. Malheureusement, ces personnes semblent courir un risque plus élevé d’infarctus du myocarde (crise cardiaque) car elles ne reconnaissent souvent pas les symptômes d’une angine de poitrine.

Toute personne ayant des antécédents de maladie coronarienne doit suspecter une angine instable si son angine :

• Se produit à des niveaux d’effort physique inférieurs à la normale
• Se produit au repos
• Persiste plus longtemps que d’habitude
• Les réveille la nuit
• N’est pas soulagé par la nitroglycérine, un médicament qui détend et élargit les artères coronaires

L’angine stable peut devenir une angine instable. Par exemple, si auparavant une personne était capable de marcher pendant 10 minutes avant de développer une douleur thoracique (angine de poitrine), mais qu’elle ne peut désormais marcher que deux minutes avant de développer une douleur thoracique, cela est également considéré comme une angine instable. Symptômes angineux provoqués par moins d’effort qu’auparavant.

Si vous pensez qu’il est possible que vous souffriez d’angor instable, vous devez vous rendre immédiatement chez votre médecin ou aux urgences.

Causes

Comme pour toutes les formes de SCA, l’angor instable est le plus souvent provoqué par la rupture d’une plaque dans une artère coronaire. Ce qui déclenche cela est souvent inconnu.

La plaque rompue et le caillot sanguin qui est presque toujours associé à la rupture forment un blocage partiel de l’artère. Cela peut créer un phénomène de « bégaiement » à mesure que le caillot sanguin grossit et rétrécit, produisant une angine de poitrine qui va et vient de manière imprévisible.

Si le caillot provoque une obstruction complète de l’artère, ce qui arrive fréquemment, le muscle cardiaque alimenté par cette artère affectée court un grave danger de subir des dommages irréversibles. En d’autres termes, le risque imminent de crise cardiaque complète est très élevé en cas d’angor instable.

L’angor instable est ainsi nommé car il ne suit plus les schémas prévisibles typiques de l’angor stable. Évidemment, une telle condition est assez incertaine et, en tant que telle, constitue une urgence médicale.

Diagnostic

Le diagnostic de l’angor instable est souvent effectué aux urgences. Les symptômes sont d’une importance cruciale pour poser le diagnostic d’angor instable, ou même de toute forme de SCA.

En particulier, si vous présentez un ou plusieurs des trois symptômes suivants, votre médecin doit considérer cela comme un indice solide qu’un type de SCA est en train de se produire :

• Angine de repos, surtout si elle dure plus de 10 minutes à la fois
• Apparition d’une angine de poitrine qui limite considérablement votre capacité à pratiquer une activité physique
• Une augmentation de l’angine de poitrine stable antérieure avec des épisodes plus fréquents, plus longs ou qui surviennent avec moins d’effort qu’avant

Une fois que votre médecin soupçonne un SCA, il doit immédiatement prescrire unélectrocardiogramme (ECG)et enzyme cardiaqueessai. Les troponines cardiaques de haute sensibilité sont le biomarqueur préféré pour détecter ou exclure une lésion myocardique (lésion des cellules cardiaques).

Les résultats de ces tests, ainsi que l’examen de vos symptômes, aideront à confirmer un diagnostic.

Notamment, l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), un type de crise cardiaque, sont des affections similaires. Dans chaque condition, une rupture de plaque s’est produite dans une artère coronaire, mais l’artère n’est pas complètement bloquée, de sorte qu’au moins un certain flux sanguin subsiste.

Dans ces deux conditions, les symptômes de l’angor instable sont présents. La seule différence est que dans un NSTEMI, suffisamment de dommages aux cellules cardiaques se sont produits pour produire une augmentation des enzymes cardiaques.

• Si les segments ST (une partie d’un ECG) sont élevés, un blocage complet de l’artère est indiqué. Si les enzymes cardiaques augmentent, les cellules cardiaques sont endommagées.
• Si les segments ST ne sont pas surélevés, l’artère n’est pas complètement bloquée. Les enzymes cardiaques normales indiquent qu’aucun dommage cellulaire n’est présent.

Traitement

Si vous souffrez d’angor instable, vous serez traité selon l’une des deux approches générales suivantes :

• Traité de manière agressive avec des médicaments pour stabiliser la maladie, puis évalué de manière non invasive
• Traité de manière agressive avec des médicaments pour stabiliser l’état et soumis à une intervention invasive précoce (généralement, angioplastie et pose de stent).

L’angor instable et le NSTEMI étant très similaires, leur traitement est identique.

Médicaments

Les médicaments sont utilisés pour soulager les douleurs thoraciques et l’ischémie associée (lorsque le cœur ne reçoit pas un flux sanguin adéquat). Des médicaments pour arrêter la formation de caillots sanguins dans l’artère affectée sont également administrés.

Il existe trois principaux types de médicaments utilisés pour traiter l’angor instable : les antiischémiques, les antiplaquettaires et les anticoagulants.

Thérapie anti-ischémique

La nitroglycérine sublinguale, un médicament anti-ischémique, est souvent administrée pour soulager toute douleur thoracique ischémique.

En cas de douleur persistante, de la nitroglycérine intraveineuse (dans la veine) peut être administrée, en supposant qu’il n’y ait pas de contre-indications (par exemple, une pression artérielle basse). La morphine peut également être administrée en cas de douleur persistante.

Un bêtabloquant, un autre médicament anti-ischémique, sera également administré à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications, comme des signes d’insuffisance cardiaque. Cela peut abaisser la tension artérielle et la fréquence cardiaque, qui, lorsqu’elles sont élevées, augmentent les besoins de consommation d’oxygène du cœur.

Enfin, un médicament hypocholestérolémiant appelé statine, comme Lipitor (atorvastatine) ou Crestor (rosuvastatine), sera administré. Il a été démontré que ces médicaments diminuent le taux de crises cardiaques, de décès dus à une maladie coronarienne, de la nécessité d’une revascularisation myocardique et des accidents vasculaires cérébraux.

Thérapie antiplaquettaire

Des médicaments antiplaquettaires, qui préviennent l’agglutination des plaquettes, seront également administrés. Cela comprend à la fois l’aspirine et un bloqueur des récepteurs plaquettaires P2Y12 : soit Plavix (clopidogrel), soit Brilinita (ticagrélor).

Thérapie anticoagulante

Les anticoagulants fluidifient le sang. Les exemples incluent l’héparine non fractionnée (UFH) et le Lovenox (énoxaparine).

Intervention invasive possible

Une fois stabilisé par des médicaments, un cardiologue décidera si un patient a besoin d’une intervention invasive, généralementangioplastie avec stenting(alias intervention coronarienne percutanée, ou ICP). Cette procédure implique l’utilisation d’un cathéter à ballonnet pour débloquer l’artère et la mise en place ultérieure d’un stent pour maintenir l’artère ouverte.

Déterminer s’il faut procéder à une angioplastie et à la pose d’un stent est une décision très importante. Un outil que de nombreux cardiologues utilisent pour guider cette décision s’appelle lescore de thrombolyse dans l’infarctus du myocarde (TIMI).

Le score TIMI est basé sur les facteurs de risque suivants :

• Âge 65 ans ou plus
• Présence d’au moins trois facteurs de risque de maladie coronarienne (hypertension, diabète, dyslipidémie, tabagisme ou antécédents familiaux positifs d’infarctus du myocarde précoce)
• Blocage antérieur de l’artère coronaire de 50 % ou plus
• Au moins deux épisodes d’angine au cours des dernières 24 heures
• Enzymes cardiaques élevées
• Utilisation d’aspirine au cours des sept derniers jours

UNscore TIMI faible (0 à 1)indique un risque de 4,7 % d’avoir une issue cardiaque indésirable (par exemple, décès, crise cardiaque ou ischémie sévère nécessitant une revascularisation).

UNscore TIMI élevé (6 à 7)indique une probabilité de 40,9 % d’avoir une issue cardiaque indésirable et justifie donc presque toujours une intervention précoce comme l’ICP.