Points clés à retenir
- La maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) se produit lorsque les cellules d’un donneur attaquent les tissus normaux d’une personne après une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches.
- La GvHD est de deux types : aiguë, survenant dans les 100 jours suivant la greffe, et chronique, survenant après 100 jours.
- Les médecins tentent de faire correspondre génétiquement les donneurs aux receveurs pour éviter la GvHD.
La maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) est une complication d’une greffe de cellules souches ou de moelle osseuse dans laquelle les tissus du receveur rejettent les cellules du donneur et lancent une attaque immunitaire. Cela peut entraîner une gamme de symptômes légers à graves, en fonction des organes attaqués. Une étude de 2023 portant sur 3 542 personnes a révélé que 40 % d’entre elles ont reçu un diagnostic de GvHD après une greffe.
Les prestataires de soins de santé tentent d’éviter la GvHD en « faisant correspondre » génétiquement les donneurs aux receveurs, souvent en recrutant un frère ou une sœur ou un autre membre de la famille ayant une constitution génétique similaire. Si des symptômes de GvHD se développent, le traitement peut inclure des immunosuppresseurs stéroïdiens et non stéroïdiens qui peuvent tempérer et éventuellement contrôler l’agression de type auto-immune.
Cet article explique les causes et les symptômes de la GvHD. Il explique qui peut être le plus à risque de GvHD et comment cette maladie est traitée et prévenue.
Maladie aiguë ou chronique du greffon contre l’hôte
Les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches sont parfois utilisées chez les personnes atteintes de leucémie et de lymphome ainsi que de certains cancers à tumeurs solides et troubles liés au sang.La GvHD est une complication associée aux greffes allogéniques (dans lesquelles les cellules sont données) plutôt qu’aux greffes autologues (dans lesquelles le donneur et le receveur sont les mêmes).
Il existe deux principaux types de GvHD, différenciés par le moment de leur apparition et leurs caractéristiques cliniques distinctives :
- GvHD aiguë, également connue sous le nom de GvHD aiguë classique, survient dans les 100 jours suivant une greffe et affecte principalement la peau, le tractus gastro-intestinal et le foie dans 70 %, 74 % et 44 % des cas, respectivement.
- GvHD chronique, également connue sous le nom de GvHD chronique classique, survient 100 jours ou plus après une greffe et a tendance à affecter la peau, le foie, la bouche, le tractus gastro-intestinal, les poumons, les yeux, le système nerveux ou les voies génito-urinaires.
GvHD ne se présente pas toujours de manière cohérente. Elle peut parfois se manifester par des caractéristiques de GvHD aiguë et chronique, appelées « syndrome de chevauchement ». Si des symptômes aigus apparaissent après 100 jours, on parle souvent de GVH aiguë persistante, récurrente et d’apparition tardive.
Âge plus élevé du donneur ou du receveur
Être blanc
Une donneuse ayant déjà eu une grossesse
Avoir subi une irradiation totale du corps (une méthode utilisée pour empêcher le corps de rejeter les cellules greffées)
Âge du bénéficiaire plus élevé
Avoir eu une GvHD aiguë
Jumelage d’une donneuse avec un receveur masculin
Avoir subi une greffe de cellules souches avec un agent mobilisateur (utilisé pour encourager les cellules souches à migrer vers la moelle osseuse)
Symptômes de la maladie du greffon contre l’hôte
Les symptômes de la GvHD peuvent différer d’une personne à l’autre, mais ont tendance à impliquer des systèmes organiques et des schémas pathologiques spécifiques. La GvHD aiguë se manifeste généralement par l’apparition rapide de symptômes cutanés (cutanés), suivis de ceux affectant le tractus gastro-intestinal (GI) et le foie.
Avec la GvHD chronique, les systèmes organiques affectés ont tendance à être plus diversifiés. Malgré cela, la GvHD a tendance à commencer par des symptômes cutanés avant de passer à l’intestin, au foie, aux poumons, aux yeux et à d’autres organes. La GvHD chronique se caractérise également par le raffermissement et le durcissement de la peau et des tissus conjonctifs, d’apparence similaire à la sclérose systémique (sclérodermie).
| Type GvHD | Système d’organes | Symptômes |
| Aigu | Peau | Éruption cutanée sur les paumes et les plantes ainsi que sur les oreilles et les épaules, s’étendant parfois à tout le corps et souvent accompagnée de douleurs, de brûlures et de démangeaisons |
| Foie | Fatigue intense, Douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen, Gonflement abdominal, Jaunisse, Perte d’appétit, Nausées et vomissements, Urine foncée, Selles couleur craie | |
| Gastro-intestinal | Diarrhée verdâtre et aqueuse, Selles sanglantes, Nausées et vomissements, Crampes abdominales, Indigestion et brûlures d’estomac, Ballonnements, Perte d’appétit, Douleur buccale, Maladie des gencives | |
| Autres | Fièvre, infections bactériennes ou virales, anémie | |
| Chronique | Peau | Éruption cutanée surélevée, épaisse et décolorée accompagnée d’une peau anormalement tendue, sèche, qui démange et qui pèle |
| Foie | Identique à la GvHD aiguë | |
| Gastro-intestinal | Identique à la GvHD aiguë, mais souvent accompagnée de plaies buccales, de difficultés à avaler et de douleurs à la déglutition | |
| Autres | Chute de cheveux, vieillissement prématuré, ongles durs et cassants, yeux secs et brûlants, sensibilité extrême à la lumière, essoufflement, respiration sifflante, toux sèche persistante, infections pulmonaires fréquentes, faiblesse et douleurs musculaires, douleurs et raideurs articulaires, perte d’amplitude de mouvement, rétrécissement vaginal (sténose), sécheresse vaginale, rétrécissement de l’urètre chez l’homme, perte de libido, douleur lors des rapports sexuels |
Les symptômes de la GvHD aiguë et chronique peuvent aller de légers à graves. La gravité et la récurrence des symptômes peuvent aider à prédire l’issue probable (pronostic) de la GvHD ainsi que l’espérance de vie d’une personne (telle que mesurée par le taux de survie de la GvHD).
Par exemple, les personnes qui développent des problèmes oculaires liés à une GvHD chronique auront presque invariablement un pronostic plus sombre que celles qui n’en développent pas.De même, les personnes qui développent un lichen plan buccal, une maladie inflammatoire fréquemment observée chez les personnes atteintes de GvHD chronique, courent un risque accru de cancers bucco-dentaires agressifs et de décès prématuré.
Causes de la maladie du greffon contre l’hôte
Les causes de la maladie du greffon contre l’hôte sont complexes mais, au fond, la GvHD se caractérise par une inadéquation entre certains gènes chez le donneur de greffe et chez le receveur de greffe.
Ces gènes, appelés complexes majeurs d’histocompatibilité (CMH), sont responsables du codage des protéines de surface des cellules connues sous le nom d’antigène leucocytaire humain (HLA). Le HLA, à son tour, aide le corps à différencier les cellules « normales » de celles « étrangères ».
Toute cellule considérée comme étrangère déclenchera une réponse immunitaire, libérant une armée de globules blancs, appelés lymphocytes T, qui ciblent et neutralisent l’envahisseur perçu.
Avec les greffes allogéniques, les cellules du donneur ne parviennent parfois pas à reconnaître les tissus du receveur comme normaux en raison de variations infimes dans la structure HLA. Si cela se produit, les cellules du donneur peuvent retourner les défenses de l’organisme contre elles-mêmes, conduisant à l’apparition de la GvHD.
Pour réduire le risque de GvHD, les spécialistes appelés hématologues-oncologues se tourneront vers les membres de la famille comme donneurs, car ils sont plus susceptibles d’être génétiquement compatibles.
Si aucune correspondance n’est disponible, des donneurs non apparentés sont utilisés sur la base des résultats des tests sanguins HLA. Mais même avec une compatibilité génétique, le risque de GvHD reste élevé.
La recherche suggère qu’entre 40 % et 50 % des personnes recevant une greffe d’un frère ou d’une sœur compatible HLA développeront une GvHD aiguë, tandis que 30 à 70 % développeront une GvHD chronique. Le taux est encore plus élevé lorsqu’un donneur non apparenté compatible HLA est impliqué.
Au-delà du typage HLA, il existe d’autres facteurs qui peuvent augmenter le risque de GvHD aiguë ou chronique.
Comment la GVHD est-elle diagnostiquée ?
Il peut sembler raisonnable de diagnostiquer la GvHD sur la seule base des symptômes chez un receveur de greffe allogénique. Mais il existe en réalité des critères stricts selon lesquels un diagnostic est posé, en partie pour garantir que les symptômes sont bien ceux de la GvHD et non d’une autre maladie.
Selon les directives publiées par les National Institutes of Health (NIH), le diagnostic nécessite généralement au moins un signe clinique de GvHD associé à une biopsie ou à un autre test pour confirmer les caractéristiques de la maladie.
Voici des exemples de tests de confirmation :
- Tests spécifiques à un organe, tels que les tests de la fonction pulmonaire (utilisés pour détecter les problèmes respiratoires), les tests de bilirubine (utilisés pour détecter un dysfonctionnement hépatique) et les tests de Schirmer (utilisés pour déterminer si un canal lacrymal produit des larmes)
- Tests d’imagerie, comme la tomodensitométrie (TDM) avec contraste baryté pour détecter des anomalies dans le tractus gastro-intestinal
- Biopsie tissulaire, dans lequel des échantillons de peau, de foie, de tractus gastro-intestinal, de bouche, de poumon ou d’organes génitaux sont prélevés pour détecter des modifications structurelles des tissus (telles que la sclérose) au microscope
Le professionnel de la santé prendrait également en compte le moment de l’apparition des symptômes et effectuerait un diagnostic différentiel pour exclure toutes les autres causes possibles des symptômes.
Le NIH laisse une certaine latitude dans le diagnostic de la GvHD aiguë si une éruption cutanée classique, des crampes abdominales accompagnées de diarrhée et une augmentation des taux de bilirubine surviennent dans les 100 premiers jours suivant une greffe. Dans de tels cas, les symptômes seuls suffisent à poser un diagnostic.
Le NIH définit les symptômes diagnostiques comme définissant des caractéristiques qui ne nécessitent aucune forme de test de confirmation. Les symptômes distinctifs sont ceux qui suggèrent uniquement une GvHD chronique et doivent donc être étayés par des tests de confirmation.
| Symptômes diagnostiques et distinctifs de la GvHD chronique | ||
|---|---|---|
| Système d’organes | Diagnostique | Distinctif |
| Peau | Sclérose | Décoloration de la peau |
| Lésions ressemblant à un lichen plan | ||
| Clous | Aucun | Le dédoublement et la perte des ongles |
| Cheveux | Aucun | Nouvelle perte de cheveux du cuir chevelu |
| Bouche | Lésions buccales ressemblant à un lichen plan | Ulcères buccaux |
| Yeux | Aucun | Yeux secs, granuleux ou douloureux |
| Organes génitaux | Lésions ressemblant à un lichen plan | Ulcères génitaux |
| Cicatrices vaginales | Fissures vaginales | |
| Gastro-intestinal | Sténose œsophagienne | Aucun |
| Sangle œsophagienne | ||
| Foie | Aucun | Aucun |
| Poumons | Bronchectasie diagnostiquée par une biopsie | Bronchectasie diagnostiquée par d’autres moyens |
| Muscles/articulations | Fasciite (inflammation du fascia) | Myosite (inflammation musculaire) |
| Raideur articulaire | ||
Classement
Une fois la GvHD diagnostiquée, le médecin évaluera la maladie pour caractériser sa gravité, orientera le traitement approprié et proposera un pronostic.
GvHD aiguë
Il existe plusieurs systèmes de classification utilisés pour classer la GvHD aiguë, mais parmi les plus populaires se trouve le système de notation du Registre international des greffes de moelle osseuse (IBMTR).
Le système IBMTR évalue la gravité de la GvHD aiguë en fonction du degré d’implication de la peau, du foie et du tractus gastro-intestinal. Le système est classé de A à D, A étant la forme la plus légère et D la plus grave.
| Indice de gravité IBMTR pour la GvHD aiguë | ||
|---|---|---|
| UN | Maladie bénigne | Atteinte cutanée seule (avec une éruption cutanée couvrant plus de 25 % du corps) sans atteinte hépatique ou gastro-intestinale |
| B | Maladie modérée | Atteinte cutanée (avec éruption cutanée couvrant plus de 50 % du corps) avec symptômes hépatiques ou gastro-intestinaux légers à modérés |
| C | Maladie grave | Inflammation cutanée généralisée (érythrodermie) couvrant plus de 90 % du corps avec atteinte légère à sévère du foie ou du tractus gastro-intestinal |
| D | Maladie potentiellement mortelle | Atteinte sévère soit de la peau (érythrodermie avec lésions bulleuses), du foie (taux de bilirubine supérieur à 15 mg/dL) ou du tractus gastro-intestinal (plus de 2 litres de diarrhée par jour avec ou sans douleurs abdominales sévères), ou de toute combinaison des éléments ci-dessus. |
GvHD chronique
Le système de notation de la GvHD chronique est légèrement différent. Le système utilisé par le NIH attribue un score allant de 0 (pour aucun symptôme) à 3 (pour des symptômes graves) pour chacun des neuf systèmes organiques différents : la peau, la bouche, le foie, le tractus gastro-intestinal supérieur, le tractus gastro-intestinal inférieur, l’œsophage, les poumons, les yeux et les articulations.
Ces scores sont ensuite utilisés individuellement, plutôt que cumulativement, pour classer la GvHD chronique comme légère, modérée ou grave. La GvHD légère est souvent qualifiée de maladie de bas grade, tandis que la GvHD modérée à sévère est considérée comme une maladie de grade modéré et élevé, respectivement.
| Score de gravité du NIH pour la GvHD chronique | |
|---|---|
| Maladie bénigne | Il existe un ou plusieurs sites d’organes avec un score de 1 |
| Maladie modérée | Il existe trois sites d’organes ou plus avec un score de 1,ou |
| Il existe au moins un site d’organe avec un score de 2,ou | |
| Le score pulmonaire de 1 | |
| Maladie grave | Il existe au moins un site d’organe avec un score de 3,ou |
| Le score pulmonaire est de 2 ou 3 | |
Diagnostics différentiels
Bien que certains symptômes de la GvHD soient « classiques », de nombreux autres ne sont pas spécifiques et peuvent n’avoir rien à voir avec la GvHD. À cette fin, les prestataires de soins exploreront d’autres explications des symptômes afin de garantir le bon diagnostic. Ceux-ci peuvent inclure :
- Colite à Clostridioides difficile
- Éruptions cutanées médicamenteuses
- Érythème polymorphe
- Colite ischémique
- Maladie mixte du tissu conjonctif
- Sclérodermie
- La maladie de Gougerot-Sjögren
- Virus varicelle-zona (zona)
- Gastro-entérite virale
- Hépatite virale
Traitement de la maladie du greffon contre l’hôte
La GvHD se caractérise par une réponse inappropriée du système immunitaire. En tant que tel, la GvHD aiguë et la GvHD chronique sont gérées en maîtrisant le système immunitaire avec des médicaments immunosuppresseurs. Il existe plusieurs types utilisés dans le traitement de la GvHD.
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes (alias stéroïdes) sont la pierre angulaire du traitement de la GvHD aiguë et chronique. Les corticostéroïdes tempèrent le système immunitaire en imitant une hormone appelée cortisol qui aide à réguler la réponse immunitaire (y compris l’activation des lymphocytes T).
Une GvHD cutanée légère peut nécessiter uniquement un stéroïde topique pour contrôler les symptômes cutanés. Les options vont de la crème d’hydrocortisone à 1 % à faible puissance à la pommade au propionate de clobétasol à 0,05 % à haute puissance. La photothérapie PUVA et le tacrolimus topique peuvent être ajoutés au plan de traitement pour les cas modérés à graves.
Les symptômes graves chez les personnes atteintes de GvHD sont généralement traités avec des corticostéroïdes intraveineux comme la prednisone et la méthylprednisone.
Bien qu’ils soient efficaces pour soulager rapidement les symptômes aigus de la GvHD, les stéroïdes à forte dose peuvent augmenter le risque d’infections bactériennes, fongiques et virales ainsi que la probabilité de récidive du cancer.
Pour éviter cela, la dose de stéroïdes est progressivement réduite au fil des mois, une fois la maladie maîtrisée. Certaines personnes peuvent ne nécessiter aucun autre traitement. D’autres peuvent avoir besoin de stéroïdes topiques, oraux ou IV à long terme pour gérer leur état, seuls ou en association avec d’autres thérapies.
Autres immunosuppresseurs
En plus des stéroïdes, un nombre croissant d’immunosuppresseurs non stéroïdiens sont utilisés pour contrôler la GvHD, en particulier lorsque les méfaits à long terme de l’utilisation de corticostéroïdes dépassent les avantages. Ceux-ci incluent :
- Jakafi (ruxolitinib): Approuvé par la FDA en 2019, Jakafi peut être bénéfique chez les patients qui n’ont pas aussi bien répondu aux stéroïdes.
- CellCept (mycophénolate mofétil): Un immunosuppresseur utilisé pour prévenir le rejet d’une greffe de cœur, de foie ou de rein
- Enbrel (étanercept) : un médicament couramment utilisé pour traiter les maladies auto-immunes
- Méthotrexate : un médicament immunosuppresseur couramment prescrit pour traiter certains cancers et maladies auto-immunes.
- Nipent (pentostatine): Un médicament anticancéreux qui peut être utilisé pour traiter la GvHD grave et résistante au traitement
- Ontak (denileukine diftitox): Un autre médicament anticancéreux qui est parfois utilisé lorsque se développe une résistance aux corticostéroïdes.
- Prograf (tacrolimus): Un immunosuppresseur oral
- Rapamune (sirolimus): Un immunosuppresseur couramment utilisé pour prévenir le rejet d’une greffe de rein
- Remicade (infliximab) : un immunosuppresseur populaire utilisé pour traiter les maladies auto-immunes
- Ryoncil (remestemcel-L-rknd) :Un agent réducteur de lymphocytes T
- Thalomide (thalidomide): Un médicament anticancéreux qui a des effets immunomodulateurs
- Thymoglobuline (globuline anti-thymocytaire): Un agent réducteur des lymphocytes T
- Zenapax (daclizumab): Un anticorps monoclonal immunosuppresseur
Même si les symptômes ne sont pas entièrement résolus, une GvHD légère présente certains avantages. Entre autres choses, l’activation anormale des lymphocytes T peut tuer toutes les cellules cancéreuses restantes – ce que l’on appelle l’effet du greffon contre la tumeur (GVT) – tout en réduisant le risque de récidive du cancer.
Maintenir Gesundmd entre GVT et GvHD peut être délicat, mais, avec les soins constants d’un oncologue qualifié, le traitement approprié peut être trouvé et affiné pour obtenir un contrôle.
Quel est le taux de survie pour la GvHD ?
Un certain nombre de facteurs affectent l’issue de la maladie du greffon contre l’hôte et l’espérance de vie. Une étude portant sur 1 604 personnes suivant un traitement contre un cancer lié au sang a révélé que la GvHD était la principale cause de décès parmi les 25 % de personnes qui l’ont développé à un stade précoce (28 jours ou moins).
Les personnes qui développent une GvHD mais répondent aux corticostéroïdes ont un taux de survie global à cinq ans d’environ 50 % (ce qui signifie que la moitié de toutes les personnes atteintes de GvHD vivront au moins cinq ans). Parmi ceux qui répondent à la corticothérapie, entre 20 et 25 % rechuteront.
La GvHD aiguë est le facteur de risque prédominant pour le développement de la GvHD chronique et entraîne presque invariablement de pires résultats lorsque cela se produit.
La GvHD chronique est non seulement associée à une maladie débilitante dans environ un tiers de tous les cas, mais constitue également la principale cause de décès sans rechute, généralement à la suite d’une infection.
Vivre avec la GvHD
Il n’existe aucun moyen de prédire qui souffrira de GvHD, dans quelle mesure ils répondront au traitement s’ils le contractent, ou s’ils rechuteront ou non. L’incertitude peut causer beaucoup de stress, s’ajoutant aux défis auxquels un receveur de greffe est déjà confronté.
Pour mieux faire face, vous devez traiter les symptômes de fatigue et de perte de poids qui peuvent compliquer la récupération, ainsi que faire face aux problèmes cutanés et respiratoires courants. Parmi les conseils d’auto-assistance :
Exercice
Un exercice doux peut améliorer la flexibilité des articulations et l’amplitude des mouvements, augmenter la masse musculaire maigre et aider à surmonter la fatigue persistante. L’intégration d’aérobics douces dans vos programmes d’exercices, comme une marche rapide, peut améliorer la fonction respiratoire tout en stimulant la libération d’hormones de « bien-être » appelées endorphines.
Soins de la peau
Une hydratation régulière est essentielle pour améliorer la fermeté et la sécheresse de la peau. Utilisez une crème hydratante riche en émollients sans parfum ni parfum, appliquée immédiatement après la douche et tout au long de la journée selon les besoins.
Portez des tissus amples et respirants comme le coton pour éviter l’accumulation de chaleur, qui peut déclencher une inflammation de la peau, et portez toujours un écran solaire avec un FPS d’au moins 15 lorsque vous êtes à l’extérieur.
Régime
La GvHD survenant dans le tractus gastro-intestinal peut provoquer une diarrhée et une perte de poids importantes. Il est souvent utile de se lancer dans un régime BRAT (acronyme de bananes, riz, pomme et pain grillé) pour faire face à une diarrhée aiguë.
Suivez ensuite un régime pauvre en fibres et riche en énergie (défini comme 1,2 à 1,5 grammes de protéines par kilogramme de poids corporel et par jour) pour prévenir la récidive des symptômes et inverser la perte de poids. Il est souvent utile de travailler avec un diététiste pour garantir que vous obtenez les calories et la nutrition nécessaires pour maintenir une santé optimale.
Sexe
La GvHD peut parfois affecter les organes génitaux et la libido des femmes et des hommes. Une crème aux œstrogènes (utilisée deux à trois fois par semaine) peut être prescrite pour aider à adoucir les tissus vaginaux, tandis que des dilatateurs vaginaux peuvent être utilisés régulièrement pour éviter ou réduire la sténose vaginale.
La thérapie de remplacement de la testostérone peut souvent aider à améliorer la libido chez les hommes. Un traitement médical sous la surveillance d’un urologue ou d’un chirurgien reconstructeur peut être nécessaire pour traiter une sténose urétrale sévère ou une sténose vaginale.
Gestion du stress
Le stress peut avoir un impact sur n’importe quelle maladie, mais, dans le cas de la GvHD chronique, il peut aggraver les problèmes respiratoires en augmentant la fréquence respiratoire des poumons, qui peut déjà être compromise.
Pour compenser, un physiothérapeute peut vous apprendre des exercices de respiration (comme la respiration diaphragmatique et la respiration à lèvres pincées) qui non seulement augmentent le volume respiratoire, mais aident également à réduire le stress en ralentissant la fréquence respiratoire et cardiaque.
D’autres techniques de gestion du stress incluent la méditation, la relaxation musculaire progressive (PMR) et l’imagerie guidée.
Il est également important de rechercher le soutien d’amis, de membres de la famille et de groupes de soutien pour mieux faire face aux défis liés à la vie avec une greffe, que vous souffriez ou non de GvHD.
