Chirurgie Bariatrique : Indications, Sélection des Patients, Options Chirurgicales Actuelles, Complications Possibles

La chirurgie bariatrique a été conçue pour le traitement des personnes souffrant d’obésité morbide. Il est nécessaire de connaître les indications de la chirurgie bariatrique. Les personnes à qui on a conseillé la chirurgie bariatrique doivent comprendre la sélection des patients, les préparations et les options chirurgicales actuelles pour la chirurgie bariatrique.

La première opération bariatrique appropriée enregistrée, le pontage jéjuno-iléal (JIB), remonte à 1954. Le JIB était la procédure la plus populaire dans les années 1960. La gastroplastie verticale en bandes a été imaginée, puis est venu le pontage gastrique qui est alors devenu l’étalon-or aux États-Unis.

L’ère laparoscopique a proclamé un changement de paradigme dans la chirurgie bariatrique, de sorte que toutes les procédures peuvent désormais être réalisées par laparoscopie. La plupart des procédures bariatriques visent l’estomac dans le but de limiter la quantité que le patient peut manger. Certaines de ces procédures ajoutent également un élément de pontage gastrique et de l’intestin grêle pour produire un certain degré de malabsorption.

L’obésité est un trouble métabolique multifactoriel qui se manifeste essentiellement par un surplus d’autres complications indiquant la nécessité d’une perte de poids. Ces conditions sont appelées obésité morbide, qui constituent souvent les indications de la chirurgie bariatrique.

Les complications de l’obésité morbide et les indications courantes de la chirurgie bariatrique comprennent :

• Diabète de type II
• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Apnée obstructive du sommeil
• Stase veineuse et lymphatique
• Arthrose
• Mobilité réduite
• Hypoventilation respiratoire chronique (syndrome de Pickwick)
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Pseudo tumeur cérébrale (hypertension intracrânienne idiopathique)
• Mauvaise qualité de vie
• Incontinence urinaire d’effort
• Reflux gastro-œsophagien

La chirurgie bariatrique est souvent envisagée afin de prévenir les maladies liées à l’obésité morbide et autres complications qui y sont liées. Cependant, la sélection des patients pour la chirurgie bariatrique est importante afin de fournir le meilleur traitement et d’offrir l’option chirurgicale la plus efficace. Comprenons la sélection des patients et la préparation à la chirurgie bariatrique.

• Tous les candidats chirurgicaux doivent être vus par l’équipe multidisciplinaire bariatrique.
• Tous les patients ont besoin d’une évaluation diététique qui peut aider à choisir l’opération qui leur convient.
• De plus, ils doivent être vus par un médecin spécialisé dans le traitement de l’obésité pour dépister les troubles endocriniens et établir le degré de syndrome métabolique présent.
• Tous les patients doivent également subir un examen psychologique pour déterminer s’il y a des problèmes non résolus à traiter avant ou après l’opération.
• Le patient doit remplir les critères suivants pour être approuvé pour l’opération. C’est une partie importante de la sélection des patients pour la chirurgie bariatrique.
• Le patient doit avoir une maladie comorbide grave pouvant être traitée par une perte de poids.
• L’indice de masse corporelle (IMC) doit être supérieur à 40 kg/m2 ou IMC compris entre 35 et 39 kg/m2.
• Le patient doit avoir un minimum de 5 ans d’obésité.
• Échec du traitement conservateur chez le patient.
• Aucun alcoolisme ou maladie psychiatrique majeure non traitée ne doit être enregistré.
• La patiente doit éviter si elle est susceptible de tomber enceinte dans les 2 ans.
• Le patient doit appartenir au groupe d’âge de 18 à 55 ans (parent)
• Le patient doit être acceptable pour le risque opératoire lors de l’évaluation préopératoire
• Un autre aspect nécessaire de la sélection des patients pour la chirurgie bariatrique est le dépistage nutritionnel préopératoire.
• Le patient doit avoir une numération globulaire complète.
• Les électrolytes doivent être dans un état équilibré.
• Des tests de la fonction hépatique doivent être effectués pour s’assurer du bon fonctionnement du foie.
• Le profil lipidique à jeun doit être enregistré pour réguler la glycémie.
• Glycémie à jeun, HbA1C sont obligatoires chez les patients diabétiques.
• Les vitamines A, D et E doivent être dans une concentration équilibrée.
• La concentration en hormone parathyroïdienne doit être optimale chez le patient.

Les options chirurgicales ont des degrés variables de restriction gastrique, du pur (anneaux) au moins (dérivation biliopancréatique standard). Toutes les procédures sont généralement effectuées par laparoscopie et de plus en plus à travers moins de ports d’accès à mesure que l’instrumentation et les techniques s’améliorent.

Certaines des options chirurgicales actuelles pour la chirurgie bariatrique comprennent

Environ la moitié de toutes les interventions chirurgicales dans de nombreux pays sont des anneaux gastriques qui consistent à mettre une bande ajustable autour de la partie supérieure de l’estomac en laissant une petite poche juste en dessous du cardia. Le degré de restriction peut être contrôlé par la quantité de fluide injectée dans l’orifice sous-cutané.

L’anneau gastrique est certainement la procédure la moins risquée (0,1 % de mortalité périopératoire) car elle n’implique pas de couper l’estomac ou l’intestin et est une opération relativement facile à réaliser chez la plupart des patients ayant un IMC < 50 kg/m2. La plupart des patients peuvent s’attendre à perdre environ 45 à 50 % de leur excès de poids. L’anneau gastrique est l’une des options chirurgicales actuelles les plus populaires pour la chirurgie bariatrique.

Cependant, certains inconvénients de l’anneau gastrique ont été notés, notamment.

• Certains patients obtenant une mauvaise perte de poids nécessitent finalement une intervention provisoire.
• Les bandes peuvent échouer en raison d’un prolapsus de l’estomac à travers la bande
• La bande peut glisser vers le haut ou vers le bas depuis sa position initiale.
• Nécessité d’ajustements continus de l’anneau au début de la période postopératoire et ajustements occasionnels à long terme.

Ceci est relativement plus récent des options chirurgicales actuelles pour la chirurgie bariatrique et nécessite moins de surveillance postopératoire. En cela, l’estomac est réduit à 15% de sa taille d’origine par ablation chirurgicale le long de la grande courbure. Une résection longitudinale de l’estomac partant de l’antre et se terminant au fond d’œil près du cardio est effectuée. Il en résulte un estomac en forme de manchon ou de tube.

Avantages de la sleeve gastrectomie : –

• On peut s’attendre à une perte de poids excessive d’environ 65% à deux ans.
• Aisance technique relative.
• L’absence de problèmes potentiels de malabsorption
• Il est possible de faire une procédure de deuxième étape relativement sûre si nécessaire.

Le pontage gastrique est une procédure de perte de poids très efficace, mais il est réalisé avec une myriade de variantes techniques rendant les comparaisons difficiles. Cependant, dans l’ensemble, il produit une perte de poids excessive de 65 à 75 %. Les variations de la technique réelle du pontage gastrique comprennent le placement des membres de Roux anté-colique versus rétro-colique, la variation des longueurs des membres digestifs et biliaires, le cerclage supplémentaire de l’anastomose gastro-jéjunale pour empêcher la dilatation, etc.

Le bypass gastrique est une opération très efficace pour soulager et même guérir le diabète de type II – le résultat étant quasi immédiat et indépendant du poids. Le suivi est important pour éviter tout syndrome de carence. C’est l’une des options chirurgicales actuelles les plus pratiquées en chirurgie bariatrique.

Cette option chirurgicale pour la chirurgie bariatrique peut provoquer une malabsorption, mais est la plus efficace avec une perte de poids excessive de 75 à 85 %. Le trouble borderline peut être très efficace, en particulier chez les patients ayant un IMC très élevé. Un BPD a également le même effet rapide qu’un pontage gastrique pour soulager le diabète indépendamment de la perte de poids.

La variation de commutation duodénale du BPD a été conçue pour réduire le besoin de prendre de la vitamine B12 et réduire l’incidence des sténoses anastomotiques au niveau de l’anastomose gastrojéjunale. Dans le BPD standard, environ les deux tiers de l’estomac distal sont retirés, tandis que dans la variation du commutateur duodénal, il y a une gastrectomie à manchon vertical.

Dans la variante de commutation duodénale, l’anastomose est faite à la première partie du duodénum plutôt qu’à l’estomac comme dans le BPD standard.

En réalité, il y a très peu de différence entre ces deux procédures en termes de perte de poids et de complications à long terme malgré certaines affirmations contraires.

Bien que la chirurgie bariatrique soit une procédure simple avec des risques minimes, certaines complications possibles d’une chirurgie bariatrique comprennent

• Saignement
• Infection
• Thrombose veineuse profonde (avec ou sans embolie pulmonaire)
• Perforation intestinale accidentelle
• Mortalité périopératoire
• Risques des procédures bariatriques spécifiques : –
• Hernie interne (bypass gastrique et BPD)
• Ligne d’agrafage/fuite anastomotique (bypass gastrique, sleeve gastrectomie, BPD)
• Glissement/érosion de la bande
• Dilatation de la poche (anneau gastrique, pontage gastrique, sleeve gastrectomie)
• Risques à long terme de toute chirurgie bariatrique
• Malnutrition protéino-calorique
• Syndromes de déplétion en vitamines et micronutriments
• Reprise de poids

Globalement, la chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace à long terme de l’obésité morbide. En connaissant les indications, la sélection des patients et la préparation à la chirurgie bariatrique peuvent aider à prendre une décision éclairée. De plus, les options chirurgicales actuelles pour la chirurgie bariatrique sont suffisamment prometteuses et la décision est prise avec l’équipe d’experts, compte tenu des complications possibles.

Les preuves du succès initial et à moyen terme de la chirurgie bariatrique sont accablantes. L’extension des principes de la chirurgie de l’obésité à d’autres conditions métaboliques, en particulier le diabète sucré de type II, augmentera son utilisation. Les nouvelles techniques pour effectuer ce type de chirurgie promettent d’offrir moins de complications, une chirurgie moins invasive et de meilleurs résultats.