Pourquoi traitable ne signifie pas toujours guérissable avec le cancer

Bien que guérir complètement le cancer reste un défi, l’avenir s’annonce prometteur avec des traitements innovants tels que les thérapies ciblées et l’immunothérapie offrant une survie prolongée et une qualité de vie améliorée. La recherche en cours et la médecine personnalisée transforment la façon dont le cancer est traité.

Certains cancers sont-ils considérés comme guérissables ?

Certains cancers peuvent être efficacement « guéris » s’ils sont détectés tôt, même s’ils ne sont pas éradiqués à 100 % aujourd’hui. Les cancers de stade 0 tels que le carcinome canalaire in situ (CCIS) sont, en théorie, des cancers qui peuvent être complètement guéris.

Les oncologues (spécialistes du cancer) peuvent qualifier une personne de « guérie » si elle souffre d’une leucémie lymphoblastique aiguë, car une récidive à l’âge adulte après le traitement est peu probable.

Voici des cancers souvent considérés comme plus « guérissables » en raison de taux de survie plus élevés à cinq ans :

• Cancer du sein
• Mélanome
• Cancer de la thyroïde
• Lymphome hodgkinien
• Cancer des testicules
• Cancer de la prostate

Mais il y a aussi des nuances importantes à cela.

Par exemple, les cancers du sein de stade 1 à stade 3 qui sont positifs aux récepteurs des œstrogènes sont plus susceptible de récidiver cinq à dix ans après le diagnostic qu’au cours des cinq premières années. Ils peuvent même réapparaître des décennies plus tard.

Ces cancers peuvent être plus « traitables », car il existe plus d’options pour les maîtriser que pour d’autres cancers. Mais ils sont, dans un sens, moins « guérissables » que ceux qui ne sont pas positifs aux récepteurs hormonaux.

Réponse durable
La « réponse durable » fait référence au potentiel de contrôle à long terme du cancer métastatique. On l’observe souvent dans les cancers de stade 4 sensibles au traitement, où les médicaments d’immunothérapie peuvent améliorer les chances de parvenir à ce contrôle.

Différents types de cancer

Aujourd’hui, il n’existe pas de remède unique contre le cancer, car le cancer n’est pas qu’une seule maladie et chaque cas individuel est différent.

Il existe des centaines de types différents de cancer. Ceux-ci vont des cancers de la peau non mélanomes hautement traitables au carcinome à cellules de Merkel rare et agressif, un type de cancer de la peau souvent mortel.

Même lorsque deux cancers sont du même type de tissu, sous-type et stade, ils peuvent néanmoins présenter des différences moléculaires significatives qui jouent un rôle dans les options de traitement et les résultats.

Pharmacogénomique– savoir comment la constitution génétique d’une personne influence sa réaction aux médicaments – est encore un domaine en évolution de la science de la médecine personnalisée.

De plus, les cellules cancéreuses trouvent souvent des moyens d’échapper aux traitements et au système immunitaire.

Le cancer sera-t-il guéri dans 100 ans ?
Le cancer n’étant pas qu’une maladie unique, il est peu probable qu’il existe un jour un remède unique. Au lieu de cela, les traitements des cancers individuels sont susceptibles d’évoluer, permettant à davantage de personnes d’obtenir une rémission pour des périodes plus longues, voire permanentes.

Quels traits communs les cancers partagent-ils ?

Le cancer n’est pas une maladie unique, mais les progrès scientifiques exploitent certaines similitudes entre les différents cancers afin de les traiter.

Les cellules cancéreuses sont à l’origine des cellules normales du corps, ce qui les rend beaucoup plus difficiles à traiter que d’autres micro-organismes. Mais les changements qui provoquent cette transformation, et les voies qui y sont associées, se chevauchent souvent entre les types de cancer.

Environ 90 % des décès liés au cancer sont dus à des métastases (cancers originels qui se propagent à d’autres parties du corps). La manière dont les cellules errantes se propagent vers des régions auxquelles elles n’appartiennent pas est quelque peu cohérente selon les types de tumeurs.

Par exemple, les cellules cancéreuses perdent souvent des protéines appelées molécules d’adhésion qui les amènent à adhérer aux cellules voisines.Cette perte rend les cellules plus susceptibles de se détacher et de voyager via le sang ou la lymphe vers d’autres parties du corps.

Traitements partagés

Le médicament d’immunothérapie Opdivo (nivolumab) et le médicament thérapeutique ciblé Vitrakvi (larotrectinib) sont basés sur ces découvertes et fonctionnent donc pour plus d’un type de cancer.

Opdivo (nivolumab)

Cet inhibiteur de point de contrôle aide le système immunitaire à voir et à attaquer les cellules cancéreuses. Il est agréé pour :

• Cancer du poumon métastatique non à petites cellules et à petites cellules
• Cancers de la peau mélanome
• Cancer du foie
• Lymphome hodgkinien
• Cancer de la tête et du cou
• Cancer du rein
• Certaines formes de cancer colorectal ou de l’œsophage

Vitrakvi (larotrectinib)

Ce médicament thérapeutique ciblé agit chez certaines personnes atteintes de cancer dont le test est positif pour un changement génétique appelé fusion du gène du récepteur neutrophique kinase (NTRK). Il peut être utilisé pour traiter les personnes présentant :

• Tumeurs des glandes salivaires
• Sarcomes
• Cancer de la thyroïde
• Cancer du côlon
• Cancer du poumon

Qu’est-ce qui rend le cancer difficile à guérir ?

Le cancer évolue constamment, résiste aux traitements et pose des défis uniques, ce qui rend difficile la progression vers un remède.

Changement de cancer

On a tendance à considérer le cancer comme un clone immuable de cellules anormales, mais ce n’est pas du tout le cas. Les cellules cancéreuses changent continuellement et acquièrent de nouvelles mutations.

Ces nouvelles mutations pourraient donner naissance à de nouvelles caractéristiques du cancer, comme la capacité de se propager plus librement. Des changements cellulaires non génétiques dans le comportement cellulaire, appelés changements épigénétiques, se produisent également.

Résistance

Les changements dans les cellules cancéreuses signifient qu’une tumeur qui a d’abord répondu au traitement a trouvé des moyens de résister aux médicaments anticancéreux et a continué à croître.

Une part importante de la recherche sur le cancer se concentre sur la voie de croissance de tumeurs spécifiques afin d’identifier d’autres endroits pouvant être ciblés pour arrêter leur croissance.

De nombreuses thérapies ciblées sont capables de contrôler la croissance d’une tumeur pendant un certain temps avant qu’une résistance ne se développe. Dans certains cas, des médicaments de nouvelle génération sont disponibles qui permettent aux patients de devancer cette résistance, mais les tumeurs évoluent souvent à nouveau.

La résistance peut également transformer une tumeur en un sous-type de cancer complètement différent. Par exemple, certains cancers du poumon non à petites cellules EGFR-positifs peuvent se transformer en cancer du poumon à petites cellules, un type de cancer beaucoup plus difficile à traiter.

Cancers Demandez de l’aide

Les cellules cancéreuses se cachent et s’adaptent souvent tout en faisant appel à l’aide des cellules normales de leur environnement.

Ces cellules voisines, telles que les fibroblastes et les macrophages, peuvent être incitées à aider une tumeur à se développer grâce à la croissance des vaisseaux sanguins (angiogenèse) qui nourrissent la tumeur ou suppriment le système immunitaire.

Leurs sécrétions ne peuvent pas être étudiées en laboratoire, ce qui complique encore davantage la capacité des chercheurs à les comprendre.

Hétérogénéité des tumeurs

Toutes les cellules cancéreuses ne sont pas identiques en même temps. Ils changent continuellement leur comportement et s’adaptent aux différentes parties d’une tumeur. Ceci s’appellehétérogénéité.

En raison de ces changements, une partie d’une tumeur peut être sensible à un traitement tandis qu’une autre partie de la tumeur (ou une métastase) peut être résistante.

Bilan : efficacité par rapport à la toxicité

Traiter le cancer signifie établir un équilibre entre ce qui est efficace et ses effets secondaires. Cet équilibre est visible lors de l’ajout de médicaments anticancéreux d’immunothérapie à un plan de traitement du cancer.

Le système immunitaire nécessite un équilibre entre une activité excessive et l’attaque des propres tissus du corps, et une activité insuffisante, de sorte que les tumeurs se développent de manière incontrôlée.

Les effets secondaires les plus courants des médicaments d’immunothérapie comprennent les troubles inflammatoires, tandis que réciproquement, certains médicaments contre les maladies inflammatoires peuvent augmenter le risque de cancer.

La chimiothérapie, bien que faisant partie du traitement, peut entraîner de futurs cancers.De même, la radiothérapie peut augmenter le risque de cancer secondaire.

Limites de la recherche

La plupart des médicaments anticancéreux sont d’abord étudiés en laboratoire et dans le cadre d’études animales. Ce qui fonctionne dans une boîte en laboratoire (in vitro) ne se traduit pas souvent par une efficacité dans le corps humain (in vivo).

Selon une étude de 2018, on estime qu’environ 90 % des médicaments anticancéreux qui semblent efficaces dans les études en laboratoire ne fonctionnent pas lorsqu’ils sont étudiés sur des humains dans le cadre d’essais cliniques.

Le coût de la recherche est également un facteur d’influence qui ne peut être ignoré.

Quel est le cancer le plus difficile à guérir ?
Le cancer du pancréas est considéré comme l’un des cancers les plus difficiles à traiter. En effet, il est difficile de le détecter à un stade précoce et il est souvent diagnostiqué au quatrième stade, lorsque le traitement est plus difficile. Il se trouve également dans un endroit difficile d’accès, ce qui rend difficile son retrait chirurgical ou son traitement par chimiothérapie. Le taux de survie à cinq ans des personnes atteintes de ce type de cancer n’est que d’environ 13 %. Le cancer du pancréas représente environ 8,5 % de tous les décès par cancer aux États-Unis.

Traitements et progrès vers un remède

Les progrès dans la guérison du cancer peuvent sembler lents, mais plusieurs progrès en matière de diagnostic et de traitement du cancer modifient les soins contre le cancer.

Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées, même si elles ne guérissent pas, peuvent parfois contrôler un cancer pendant une période de temps significative. Gleevec (imatinib), utilisé pour traiter la leucémie et quelques autres cancers, en est un bon exemple.

Grâce aux médicaments de deuxième et troisième génération pour certains types de cancer, certaines personnes, du moins pour un certain temps, contrôlent leur cancer comme une maladie chronique, un peu comme l’hypertension artérielle ou le diabète.

La capacité d’identifier les mutations et les réarrangements génétiques se développe. Des tests tels que le séquençage de nouvelle génération permettent aux prestataires de soins d’examiner de nombreuses altérations génétiques pouvant être traitables.

Immunothérapie

Parfois, une personne peut connaître une rémission spontanée d’un cancer, même d’un cancer avancé. On pense maintenant que le système immunitaire peut combattre un cancer dans certains cas.

Le système immunitaire sait comment combattre le cancer grâce à des cellules puissantes comme les lymphocytes T. Malheureusement, les cellules cancéreuses ont découvert la capacité de supprimer cette réponse immunitaire afin que les cellules cancéreuses puissent se développer de manière incontrôlée. Les médicaments d’immunothérapie renforcent plutôt le système immunitaire.

Médicaments d’immunothérapie connus sous le nom deinhibiteurs de points de contrôlerendre les cellules cancéreuses visibles au système immunitaire. Ces médicaments peuvent entraîner des réponses durables dans les cancers avancés comme le mélanome, mais ils ne fonctionnent pas pour tout le monde. Des recherches futures pourraient trouver des moyens permettant à un plus grand nombre de personnes de réagir.

Une découverte notable est que la diversité des bactéries intestinales (le microbiome intestinal) est liée à l’efficacité des inhibiteurs de points de contrôle.Des recherches sur les moyens d’augmenter la diversité du microbiome intestinal sont nécessaires pour voir si ces médicaments peuvent être efficaces pour un plus grand nombre de personnes.

Thérapie complémentaire
L’immunothérapie associée à la radiothérapie peut parfois améliorer le contrôle en raison de l’effet abscopal. La mort cellulaire due aux radiations active les cellules immunitaires qui attaquent ensuite les cellules tumorales loin du site où la radiation a été délivrée. Ces thérapies combinées avec une thérapie supplémentaire ou d’appoint peuvent améliorer les résultats.

Nanotechnologie

La nanotechnologie est un moyen de détecter et de traiter le cancer au niveau moléculaire à l’aide de dispositifs à l’échelle nanométrique. Celles-ci sont très petites, entre 100 et 10 000 fois plus petites qu’une cellule humaine.

Les scientifiques espèrent qu’un jour ces minuscules appareils seront utilisés pour détecter le cancer le plus tôt possible. Les dispositifs à l’échelle nanométrique peuvent également être utilisés pour administrer des thérapies ciblées directement aux cellules cancéreuses et pour guider les chirurgiens lors de l’ablation des tumeurs.

Vaccins contre le cancer

La même technologie d’ARNm qui a été utilisée pour créer des vaccins contre la COVID-19 est également testée pour le traitement du cancer. Un vaccin contre le cancer à ARNm pourrait cibler des protéines spécifiques présentes dans les cellules cancéreuses et être individualisé en fonction du type de cancer spécifique d’une personne.

En théorie, ces vaccins pourront aider le système immunitaire à apprendre à reconnaître les cellules cancéreuses comme des envahisseurs afin de pouvoir les éliminer.Cette technologie a été utilisée dans des essais cliniques avec des résultats mitigés et parfois décevants.

Plus de 20 vaccins à base d’ARNm ont fait l’objet d’essais cliniques d’ici 2021, avec des résultats prometteurs dans le traitement des tumeurs solides.

Traitement des oligométastases

Parfois, un cancer métastatique peut être raisonnablement contrôlé par un traitement, mais une nouvelle métastase commence ou continue de croître (une tumeur « voyou »).

Le traitement de ces zones avec des méthodes telles que la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) à visée curative peut parfois éradiquer ces tumeurs voyous, permettant ainsi de contrôler à nouveau un cancer.

Perspectives d’avenir pour guérir le cancer

Il existe de nombreuses approches, déjà disponibles ou en cours, qui promettent d’améliorer les soins contre le cancer et peut-être, un jour, de trouver un remède. Par exemple, certaines personnes réagissent particulièrement bien à certains traitements.

Les chercheurs veulent savoir pourquoi une personne rare pourrait réagir à un traitement. Un exemple est leIressa (géfitinib), inhibiteur de l’EGFR, qui était limité il y a 20 ans aux seules personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules qui répondaient bien.

L’évolution de la compréhension du rôle des mutations de l’EGFR dans certains cancers du poumon (entre 10 et 20 % des cancers du poumon non à petites cellules) a conduit à une approbation élargie des médicaments en 2015, pour les personnes présentant des changements spécifiques liés à l’EGFR.

Alors que deux principaux types de modifications de l’EGFR représentent 85 % de celles identifiées, les chercheurs continuent de travailler sur des types plus rares, comme les mutations d’insertion de l’exon 20 de l’EGFR.

Parmi les autres priorités de recherche susceptibles de changer la façon dont le « remède contre le cancer » est compris, citons :

• Comprendre la récidive, ou comment et pourquoi le cancer réapparaît
• Comprendre les métastases, ce qui peut conduire à de nouveaux traitements comme les bisphosphonates dans le cancer du sein
• Les biopsies liquides, qui peuvent offrir de nouvelles informations sur la résistance des tumeurs

Les nouvelles découvertes génétiques peuvent également conduire à la prévention ou à la détection précoce des cancers, ainsi qu’à des options de traitement. Les études d’association pangénomiques sont des études qui portent sur des personnes atteintes ou non d’une maladie, puis recherchent des changements (appelés polymorphismes mononucléotidiques) dans l’ensemble du génome qui peuvent être associés à la maladie.

Et CRISPR ?
L’édition génétique (CRISPR-Cas9) fait certainement progresser la science et pourrait contribuer aux traitements, mais il est peu probable que l’édition génétique à elle seule puisse constituer un remède dans un avenir proche. L’utilisation de CRISPR pour modifier les cellules du système immunitaire afin de mieux combattre le cancer, comme avec des stratégies telles que l’immunothérapie CAR-T, pourrait présenter un potentiel plus important.