Pourquoi ne pas attendre d’être malade pour souscrire une assurance maladie ?

L’assurance maladie coûte cher, alors pourquoi ne pas simplement attendre et souscrire une couverture lorsque vous en avez besoin ? Pourquoi payer des mois de primes alors que vous n’en aurez peut-être pas besoin ?

Étant donné que les règles de l’Affordable Care Act (ACA) exigent que les assureurs maladie couvrent les affections préexistantes, il peut sembler moins coûteux et plus sûr de retarder l’achat d’une couverture jusqu’à ce que vous en ayez besoin. Mais vous n’aurez généralement pas de chance si vous vous passez de couverture maladie et que vous essayez ensuite de vous inscrire lorsque vous avez besoin de soins médicaux.

L’inscription ouverte n’est pas illimitée

Sauf si vous êtes éligible à une période d’inscription spéciale, vous ne pouvez souscrire une assurance maladie sur le marché individuel/familial que pendant l’inscription ouverte. Il s’agit d’une période pendant laquelle tout le monde peut souscrire une assurance maladie, et elle s’applique à la couverture achetée via les bourses d’assurance maladie (marchés) ainsi qu’à la couverture achetée directement auprès d’une compagnie d’assurance.

Pour être éligible à une période d’inscription spéciale, vous devrez soit vivre un événement de votre vie éligible, décrit ci-dessous plus en détail, soit être éligible à l’une des périodes d’inscription spéciales limitées qui ne nécessitent pas d’événement éligible (par exemple, être Amérindien ou être éligible à une subvention avec un revenu du ménage qui ne dépasse pas 150 % du niveau de pauvreté fédéral).

Si vous n’achetez pas votre assurance maladie pendant l’inscription ouverte et n’êtes pas admissible à une période d’inscription spéciale, vous devrez attendre l’inscription ouverte de l’année suivante pour une autre opportunité. Si vous tombez malade entre-temps, vous n’aurez probablement pas de chance.

Dans la plupart des États, la période d’inscription ouverte à l’assurance maladie individuelle/familiale (souscrite par vous-même) s’étend du 1er novembre au 15 janvier, bien que certaines bourses gérées par l’État aient des dates limites différentes.

Si vous travaillez pour un employeur qui propose une assurance maladie, vous êtes également limité à vous inscrire lors de l’inscription ouverte. L’inscription ouverte aux régimes parrainés par l’employeur est généralement un peu plus courte que la fenêtre qui s’applique sur le marché individuel.

Les employeurs peuvent définir leurs propres fenêtres d’inscription ouvertes : il n’y a pas de calendrier fixe comme c’est le cas pour un marché individuel. Ils ont généralement lieu à l’automne, pour une couverture commençant le 1er janvier. Cependant, les régimes parrainés par l’employeur peuvent avoir des années de régime qui diffèrent de l’année civile, vous constaterez peut-être que votre employeur procède à une inscription ouverte à un moment différent de l’année.

D’une manière ou d’une autre, votre possibilité de souscrire à la couverture proposée par votre employeur sera limitée à une courte fenêtre chaque année, ou à des périodes d’inscription spéciales liées à des événements de vie spécifiques. Vous ne pourrez pas attendre d’avoir besoin de soins médicaux pour souscrire à une assurance maladie.

L’inscription à Medicare est disponible lorsqu’une personne devient éligible pour la première fois, puis pendant une période d’inscription générale annuelle ou des périodes d’inscription spéciales. Il existe une opportunité de changement de plan annuel lorsque les inscrits peuvent apporter des modifications à leur couverture médicamenteuse Medicare ou à leur plan Medicare Advantage.

En dehors d’une période d’inscription initiale, annuelle ou spéciale, les personnes ne peuvent pas s’inscrire à Medicare Part B, Part D ou Medicare Advantage (les personnes éligibles à Medicare Part A sans prime peuvent s’y inscrire à tout moment une fois qu’elles sont éligibles).

Exceptions à l’inscription ouverte

Certains changements de situation dans votre vie (mais pas les changements dans votre état de santé) créeront une période d’inscription spéciale pendant laquelle vous pourrez souscrire une assurance maladie ou modifier votre plan de santé. Des périodes d’inscription spéciales s’appliquent à la couverture parrainée par l’employeur ainsi qu’à la couverture que vous souscrivez vous-même.

Les événements de qualification pour une couverture de marché individuelle comprennent :

• Perdre l’accès à votre régime d’assurance maladie existant pour des raisons autres que le non-paiement de la prime ou la fraude (par exemple, quitter votre emploi et perdre l’accès à l’assurance de votre employeur, ou divorcer et perdre l’accès à l’assurance maladie que vous aviez via le régime de votre ex). 
• Gagner une personne à charge ou devenir une personne à charge en se mariant, en ayant un bébé ou en adoptant un enfant, par exemple. (Dans la plupart des États, tomber enceinte n’est PAS considéré comme un événement de la vie admissible, mais il existe quelques exceptions : à New York, au Connecticut, dans le district de Columbia, au New Jersey, au Maryland, au Maine, au Rhode Island, au Colorado et au Vermont, une personne peut souscrire à une couverture maladie via la bourse d’assurance maladie avec une période d’inscription spéciale déclenchée par la grossesse. L’Illinois rejoindra cette liste en 2026.)
• Un déménagement permanent peut créer une période d’inscription spéciale. Mais depuis mi-2016, cela ne s’applique que si vous étiez déjà assuré dans votre ancien lieu de résidence : vous aurez la possibilité de changer d’assurance si vous déménagez, mais pas d’obtenir une couverture pour la première fois.
• Certaines périodes d’inscription spéciales sont disponibles sans événement de vie spécifique. Il s’agit notamment de la possibilité d’inscription toute l’année pour les Amérindiens, ainsi que de la possibilité d’inscription toute l’année (disponible dans la plupart des États) pour les inscrits à faible revenu éligibles aux subventions.

Pour les régimes parrainés par l’employeur, les événements admissibles sont similaires, mais certains diffèrent. Il est important de comprendre comment fonctionnent les périodes d’inscription spéciales pour la couverture parrainée par l’employeur. Vous pouvez lire le Code des réglementations fédérales qui régit les périodes d’inscription spéciales pour la couverture parrainée par l’employeur.

Les périodes d’inscription spéciales sont limitées dans le temps. Pour les régimes parrainés par l’employeur, vous ne disposez généralement que de 30 jours à compter de l’événement admissible pour vous inscrire (60 jours si l’événement entraîne la perte de Medicaid.)

Sur le marché individuel, vous disposerez de 60 jours (dans la plupart des États, ce délai est étendu à 90 jours si l’événement est une perte de Medicaid), et certains événements éligibles déclenchent une fenêtre d’inscription avant et après l’événement.Mais si vous ne vous inscrivez pas pendant la fenêtre applicable, vous devrez attendre la prochaine période d’inscription ouverte.

Délais d’attente pour l’assurance maladie

La couverture d’assurance maladie ne prend pas effet le jour où vous la souscrivez. Que vous soyez assuré par le biais de votre travail ou via un plan que vous avez souscrit auprès d’une bourse d’assurance maladie ou directement auprès d’une compagnie d’assurance, il y a généralement une période d’attente avant que votre couverture n’entre en vigueur. Par exemple :

• Si vous adhérez pendant la période d’adhésion ouverte de votre employeur, votre couverture entrera en vigueur le premier jour de l’année du régime à venir. Dans la plupart des cas, il s’agit du 1er janvier, même si l’année du régime de votre employeur peut ne pas suivre l’année civile. Dans tous les cas, la fenêtre d’inscription ouverte se fermera généralement plusieurs semaines avant le début de l’année du régime, il y aura donc un délai entre le moment de votre inscription et le début de votre couverture.
• Si vous adhérez au régime de votre employeur en raison d’un événement admissible, votre couverture débutera le premier jour du mois suivant.
• Si vous vous inscrivez pendant l’inscription ouverte d’automne aux plans de marché individuels, votre couverture débutera le 1er janvier dans la plupart des cas. Mais dans la plupart des États, l’inscription ouverte se poursuit après le 15 décembre, et les inscriptions terminées après cette date bénéficieront généralement d’une couverture à compter du 1er février (ou même du 1er mars, dans quelques États où l’inscription ouverte se poursuit après le 15 janvier).
• Si vous souscrivez votre propre couverture en dehors d’une inscription ouverte (en utilisant une période d’inscription spéciale), la couverture entrera généralement en vigueur le premier du mois suivant votre inscription. Les inscriptions pour un nouveau-né ou un enfant nouvellement adopté peuvent être antidatées à la date de naissance/adoption, mais toutes les autres périodes d’inscription spéciales donneront lieu à une couverture qui entrera en vigueur après votre inscription.
• Si vous vous inscrivez à Medicare pendant votre période d’inscription initiale, la couverture prendra effet le premier du mois où vous atteignez 65 ans (ou le mois précédent, si votre anniversaire est le premier jour du mois), ou le premier jour du mois après votre inscription si vous vous inscrivez après votre anniversaire (notez que la partie A de Medicare peut être antidatée jusqu’à six mois si vous vous inscrivez tardivement). Si vous vous inscrivez à Medicare pendant la période d’inscription générale (de janvier à mars), votre couverture prendra effet le premier du mois suivant votre inscription. Si vous modifiez votre plan Medicare pendant la période d’inscription d’automne, votre nouvelle couverture entrera en vigueur le 1er janvier.

L’assurance maladie de courte durée peut prendre effet dès le lendemain de sa souscription. Mais comme nous le verrons dans un instant, l’assurance maladie à court terme ne couvre généralement aucune condition préexistante. Cela ne fonctionnera donc pas comme solution de couverture une fois que vous aurez besoin de soins médicaux.

Assurance maladie pour circonstances imprévues

Ce n’est pas une bonne idée d’attendre pour souscrire une assurance maladie que d’en avoir besoin. Même si vous êtes jeune et en bonne santé, de mauvaises choses peuvent quand même arriver.

Et si vous vous coupiez la main lorsqu’un verre de vin se brise pendant que vous le lavez ? Les points de suture aux urgences peuvent coûter très cher. Et si vous trébuchiez sur le chat en descendant les escaliers ? Une cheville cassée ne peut pas attendre un traitement et peut même nécessiter une intervention chirurgicale.

Même si quelque chose comme cela se produit lorsque vous êtes en mesure de souscrire immédiatement à une couverture (lors d’une inscription ouverte ou pendant une période d’inscription spéciale), votre couverture ne prendra pas effet immédiatement. Il est peu probable que vous vouliez attendre des semaines pour vous rendre aux urgences.

Et si votre circonstance imprévue survenait en dehors de la période d’inscription ouverte et que vous n’êtes pas éligible à une période d’inscription spéciale, vous devrez potentiellement attendre des mois juste pour vous inscrire.

L’assurance maladie est plus abordable que ce à quoi vous pourriez vous attendre

La raison la plus courante invoquée par les gens pour ne pas avoir d’assurance maladie est que celle-ci est trop chère. Mais l’ACA a contribué à rendre la couverture beaucoup plus abordable pour les personnes à revenus faibles et moyens, grâce à l’expansion de Medicaid et aux crédits d’impôt sur les primes Marketplace.

Et de 2021 à 2025, l’American Rescue Plan et l’Inflation Reduction Act ont amélioré les subventions Marketplace de l’ACA, rendant la couverture auto-achetée encore plus abordable.

Medicaid ou CHIP

Si votre revenu est inférieur à environ 21 597 $ (pour un adulte célibataire de moins de 65 ans dans la zone continentale des États-Unis), vous pourriez être admissible à Medicaid en 2025.Ce plafond de revenu augmente chaque année quelques mois après la publication des nouveaux montants fédéraux relatifs au seuil de pauvreté.

Les règles d’éligibilité à Medicaid dépendent de l’extension ou non de Medicaid par votre État, mais 40 États et DC ont choisi d’étendre Medicaid dans le cadre de l’ACA, à partir de 2025.Dans les États qui ont étendu Medicaid, vous êtes éligible si votre revenu ne dépasse pas 138 % du seuil de pauvreté.

Pour calculer cela, multipliez le montant fédéral actuel du seuil de pauvreté pour la taille de votre ménage par 1,38 pour voir si votre revenu vous rendrait éligible à Medicaid ; Vous pouvez également consulter un graphique comportant une colonne indiquant 138 % du niveau de pauvreté de 2025 en dollars pour différentes tailles de famille. Les nouveaux chiffres du niveau de pauvreté sont publiés en janvier de chaque année et la plupart des États commencent à les utiliser pour déterminer l’éligibilité à Medicaid en mars ou avril.

Notez que les enfants et les personnes enceintes peuvent prétendre à Medicaid avec des niveaux de revenus nettement plus élevés.

Subventions aux primes

Si vos revenus sont trop élevés pour Medicaid, vous pourriez avoir droit à des subventions de prime pour couvrir une partie de votre prime sur la bourse/le marché. Ces subventions ne sont normalement disponibles qu’aux personnes dont le revenu est jusqu’à quatre fois supérieur au seuil de pauvreté (sur la base des chiffres du niveau de pauvreté de l’année précédente). Mais le plan de sauvetage américain a supprimé cette limite pour 2021 et 2022, et l’Inflation Reduction Act a prolongé cette disposition jusqu’en 2025.

En vertu des nouvelles règles temporaires, les gens sont censés payer un pourcentage fixe de leur revenu pour la prime du plan de référence, et ce pourcentage est plafonné à 8,5 % du revenu, quel que soit le revenu du demandeur. (Pour les personnes à faible revenu, le pourcentage de revenu qu’elles doivent payer pour le plan de référence est plus faible, allant jusqu’à 0 %.)

Pour bénéficier de subventions, vous devez souscrire votre assurance maladie via la bourse (Marketplace). Dans la plupart des États, il s’agit de HealthCare.gov, mais si votre État gère son propre échange, HealthCare.gov vous dirigera vers le bon site Web.

Si vous êtes admissible à des subventions, vous pouvez soit les recevoir d’avance, les payer directement à votre compagnie d’assurance tout au long de l’année, soit payer le prix total de votre couverture et ensuite réclamer votre subvention sur votre déclaration de revenus. Quoi qu’il en soit, vous utiliserez le formulaire 8962 lorsque vous produisez votre déclaration de revenus fédérale.

Avant 2023, certaines familles se retrouvaient dans l’impossibilité d’obtenir une couverture santé abordable en raison d’un « problème familial ». Certains employeurs offrent une couverture abordable à leurs employés, mais le coût de l’ajout de membres de la famille peut être assez élevé. Avant 2023, ces membres de la famille n’étaient pas éligibles aux subventions sur la bourse/le marché. Cependant, les règles ont été modifiées en 2023, ce qui a permis aux membres de la famille de certains employés de devenir à nouveau éligibles aux subventions Marketplace.

Ainsi, si votre couverture maladie familiale parrainée par votre employeur vous semble inabordable, cela vaut la peine de vérifier si les membres de votre famille pourraient être admissibles à des subventions pour couvrir une partie du coût de la couverture Marketplace.

Plans catastrophiques

Si vous avez moins de 30 ans ou si vous êtes admissible à une exemption pour difficultés financières (qui comprend des exemptions pour abordabilité), vous pourriez avoir droit à un plan de santé catastrophique. Bien que ces régimes aient les franchises et les frais remboursables les plus élevés autorisés en vertu de l’ACA, leurs primes sont inférieures à celles des autres options disponibles, et au moins vous bénéficierez d’une certaine couverture.

Les plans catastrophiques ne peuvent pas être achetés par les personnes de plus de 30 ans, à moins qu’elles ne bénéficient d’une exemption pour difficultés. Et il est également important de noter que les subventions Marketplace ne peuvent pas être utilisées pour aider à financer des plans catastrophiques, elles ne constituent donc généralement pas un bon choix pour toute personne admissible à des subventions en fonction de son revenu. (La plupart des inscrits à Marketplace sont admissibles à des subventions de primes, les plans catastrophiques ne sont donc pas la meilleure option pour la plupart des inscrits.)

Et comme tout autre plan de santé majeur, les plans catastrophiques ne peuvent être souscrits que pendant une inscription ouverte ou une période d’inscription spéciale.

Qu’en est-il de l’assurance maladie à court terme ?

Une assurance maladie à court terme est disponible dans la plupart des États, bien que la durée totale de ces plans soit plafonnée à quatre mois maximum, en vertu des règles fédérales entrées en vigueur en septembre 2024.Ainsi, l’assurance maladie à court terme ne peut plus être utilisée pour une couverture toute l’année.

Étant donné que l’assurance maladie à court terme n’est pas réglementée par l’ACA, elle est disponible à la souscription toute l’année (à condition que la couverture ne prenne fin pas plus de quatre mois après son début). Une assurance maladie à court terme peut également être souscrite avec une date d’effet dès le lendemain de votre demande.

Mais presque tous les plans de santé à court terme comportent des exclusions générales sur les conditions préexistantes. L’assureur peut rejeter complètement votre demande en fonction de vos antécédents médicaux. Mais même s’ils vous acceptent, le plan comprendra des petits caractères indiquant qu’ils ne couvriront pas les problèmes médicaux que vous rencontriez avant que votre plan n’entre en vigueur.

Et la souscription après sinistre est courante dans les régimes à court terme. Cela signifie que l’assureur ne pose que quelques questions médicales générales lors de votre inscription et que les polices sont émises sans que l’assureur examine vos antécédents médicaux.

Mais si et quand vous avez une réclamation, l’assureur peut alors parcourir votre dossier médical pour voir si la réclamation actuelle est liée à une maladie préexistante. Si tel est le cas, ils peuvent refuser la demande. (Cela ne se produit pas avec les régimes conformes à l’ACA, car ils couvrent les conditions préexistantes.)

Ainsi, un plan à court terme ne sera pas une solution si vous espérez attendre d’avoir besoin de soins médicaux pour ensuite souscrire une couverture à ce moment-là.