Pourquoi certains prestataires de soins de santé vous facturent plus que ce que Medicare permet

Tous les professionnels de la santé n’acceptent pas Medicare. Même ceux qui le font ne respectent pas tous les mêmes règles. Cela inclut combien ils vous factureront pour leurs services. Savoir quoi rechercher lorsque vous choisissez votre médecin peut vous faire économiser de l’argent.

Accédez aux points clés à retenir.

Prestataires de soins de santé qui se désengagent de Medicare

La première considération est de savoir si votre médecin prend Medicare. Il existe deux types de prestataires qui bénéficient de Medicare : les prestataires participants et les prestataires non participants.

Mais une troisième catégorie de prestataires de soins médicaux est celle de ceux qui se sont complètement retirés de Medicare. Cela signifie qu’ils ne reçoivent aucun paiement Medicare pour aucun service, et si un inscrit à Medicare consulte un médecin qui s’est retiré de Medicare, l’inscrit est responsable de la totalité de la facture du médecin. Medicare ne leur remboursera aucun des frais.

Mais la plupart des médecins américains acceptent Medicare, soit en tant que prestataires participants, soit en tant que prestataires non participants. Seulement environ 1,2 % des médecins non pédiatriques s’étaient retirés de Medicare en 2024.

Les prestataires participants acceptent Medicare et acceptent le barème des frais

Les prestataires médicaux qui acceptent Medicare (c’est-à-dire qu’ils ne se sont pas retirés) se répartissent en deux catégories :

• Les prestataires participants « acceptent la cession » pour toutes les réclamations Medicare, ce qui signifie qu’ils acceptent les tarifs approuvés par Medicare comme paiement intégral de toutes les réclamations Medicare.
• Les prestataires non participants peuvent ou non accepter les tarifs approuvés par Medicare comme paiement intégral. Ils peuvent en décider au cas par cas. S’il n’accepte pas la cession pour une réclamation donnée, le bénéficiaire peut être responsable de frais supplémentaires supérieurs au taux de paiement approuvé par Medicare.

Chaque année, les Centers for Medicare et Medicaid (CMS) publient un barème d’honoraires recommandé pour les médecins.Les praticiens qui acceptent cette grille tarifaire acceptent la cession et sont appelés prestataires participants. Ils s’engagent à ne pas vous facturer plus que le montant recommandé pour un service donné. Les tests de dépistage préventif sont gratuits pour vous lorsqu’ils sont commandés par un prestataire participant. 

La grande majorité des médecins qui acceptent Medicare, environ 98 %, sont des prestataires participants.

Pour trouver un fournisseur participant, vous pouvez utiliser l’outil de recherche de Medicare. Les prestataires participants (encore une fois, cela inclut presque tous les prestataires qui acceptent Medicare) seront signalés par une phrase indiquant : “Facture le montant approuvé par Medicare (vous payez donc moins de votre poche)“.

Les prestataires non participants acceptent Medicare mais vous facturent plus

En revanche, les prestataires non participants estiment que leurs services valent plus que ce que permet le barème d’honoraires des médecins. Ces prestataires non participants vous factureront plus que les autres médecins pour les mêmes services couverts par Medicare.

Medicare a fixé une limite au montant que ces praticiens peuvent facturer. Ce montant est connu sous le nom de frais limitatifs. Les frais limites sont fixés à 15 % au-dessus du montant approuvé par Medicare, bien que certains États choisissent de les limiter encore plus. Ces frais s’ajoutent à la coassurance. Les prestataires de soins de santé qui facturent plus que le montant plafond pourraient potentiellement être exclus du programme Medicare.

Pour être clair, les prestataires de soins médicaux facturent généralement toujours un montant supérieur au taux de paiement approuvé par Medicare. Mais si un fournisseur accepte une cession, il doit amortir la partie de la facture qui dépasse le montant approuvé par Medicare. Le montant approuvé par Medicare est ensuite divisé entre le patient et Medicare, le patient payant sa franchise Medicare Part B (s’il ne l’a pas déjà atteinte plus tôt dans l’année) et une coassurance de 20 %.

Mais un fournisseur non participant n’est pas obligé d’amortir la totalité du montant de sa facture qui dépasse le montant approuvé par Medicare.

Par exemple, disons que le barème des honoraires indique un taux de paiement approuvé par Medicare de 100 $ pour un service particulier, et que les frais normaux du médecin sont de 200 $. Si le médecin est un prestataire participant, il devra déduire 100 $, et les 100 $ restants seront payés par Medicare et le patient (80 % par Medicare et 20 % par le patient, en supposant que le patient a déjà atteint sa franchise de la partie B pour l’année).

Mais si le médecin est un prestataire non participant, il ne doit déduire que 85 $, car il est autorisé à facturer 15 % au-dessus du montant approuvé. Ils peuvent donc facturer 115 $, dont 15 $ seront facturés directement au patient. (Certains plans Medigap paieront ce montant au nom du patient, mais la plupart ne le feront pas.)Mais comme indiqué ci-dessous, le médecin ne recevra que 95 $ sur les 100 $ restants, en raison de la manière dont Medicare traite les demandes des prestataires non participants.

Les frais limites s’appliquent uniquement aux prestataires de soins de santé. Les fournisseurs non participants d’équipements médicaux durables (DME), c’est-à-dire qu’ils n’acceptent pas de cession ou n’acceptent pas le barème des frais, peuvent vous facturer autant qu’ils le souhaitent.Il est donc particulièrement important de vous assurer que votre fournisseur DME accepte la mission avant d’obtenir du matériel médical couvert par Medicare.

Incitations pour les médecins

Qu’est-ce qui empêchera tous les prestataires Medicare de ne pas participer ? Les frais de limitation ne les aideraient-ils pas à gagner plus d’argent ? La réponse est simple : les prestataires de soins de santé sont incités par Medicare à participer au barème des tarifs.

Medicare couvrira 100 % du montant du barème d’honoraires recommandé pour les prestataires participants, mais seulement 95 % pour les prestataires non participants.

Si un médecin choisit de ne pas respecter le barème d’honoraires, il a le choix d’accepter ou de rejeter l’attribution des réclamations Medicare au fur et à mesure de leur réception. S’ils acceptent, 95 % du barème des honoraires des médecins de Medicare est divisé entre la coassurance de 20 % du bénéficiaire et le remboursement du médecin par Medicare (80 % du montant approuvé).

Même si un prestataire de soins de santé pourrait facturer 15 $ de plus avec des frais limites, cela représenterait, au mieux, un bénéfice de 10 $. Un praticien doit se demander si sa population de patients serait ou non en mesure de supporter le coût supplémentaire, ou si davantage d’argent pourrait être perdu en créances irrécouvrables et en frais de recouvrement.

Les autres avantages pour les fournisseurs participants comprennent :

• Dépistage préventif gratuit :Bien que le prestataire de soins de santé continue de recevoir un paiement de Medicare pour ses soins, les bénéficiaires de Medicare ne paient aucun frais personnel.
• Traitement plus rapide des demandes Medicare :Le gouvernement est connu pour ses délais de réponse lents. Un remboursement accéléré est un avantage important pour tout cabinet médical.
• Annuaires d’assurance-maladie : Medicare fait la promotion des prestataires participants auprès des organisations seniors et de toute personne demandant leur annuaire.

Combien vous paierez

Certains tests de dépistage préventif vous sont gratuits lorsque vous recevez des soins par l’intermédiaire d’un prestataire participant. Le reste du temps, Medicare paie 80 % du coût recommandé et vous payez une coassurance de 20 %, une fois que vous avez atteint votre franchise de la partie B.

Comprendre le fonctionnement du système vous aidera à tirer le meilleur parti de votre argent. Le tableau ci-dessus présente la répartition des coûts si vous avez reçu le même service de 100 $ d’un fournisseur participant et non participant.

Plans Médigap
Si vous êtes Original Medicare (Partie A et Partie B), vous avez la possibilité de vous inscrire à un plan Medicare Supplement, également connu sous le nom de Medigap. Les plans Medigap F et G paieront tous les frais limites pour vous. Mais si vous disposez d’un autre plan Medigap, vous serez responsable de payer vous-même les frais limites.

Points clés à retenir

• Vous pouvez bénéficier de soins préventifs gratuits et vos autres services pourraient être facturés moins cher si vous choisissez un fournisseur Medicare participant qui accepte la cession.
• Un prestataire non participant peut facturer 15 % au-dessus du montant approuvé par Medicare. Le patient est responsable du montant supplémentaire, à moins qu’il n’ait un plan Medigap F ou G, qui couvrira les frais supplémentaires.