Medicare couvre les tests de coloscopie, mais le montant que vous paierez dépend de la fréquence à laquelle le test est effectué et de la détection, de l’ablation et de la biopsie de polypes. Ce ne sont pas les mêmes règles qui s’appliquent aux autres régimes de santé.
Les coloscopies de dépistage sont entièrement couvertes par Medicare, mais des frais de 15 % s’appliquent si des polypes sont détectés et retirés.
Les coloscopies sont l’un des tests de dépistage du cancer colorectal les plus courants. Au moins 15 millions de coloscopies sont réalisées chaque année aux États-Unis. La procédure permet non seulement à votre médecin de voir l’intérieur du côlon, mais lui permet également de biopsier tout résultat anormal, comme les polypes du côlon, pour voir s’ils sont cancéreux.
Couverture Medicare des coloscopies
Voici un aperçu de la façon dont Medicare couvre les coloscopies :
- Une coloscopie de dépistage est couverte tous les 24 mois si vous présentez un risque élevé de cancer colorectal (voir plus ci-dessous).
- Sinon, Medicare couvre le test une fois tous les 10 ans (ou quatre ans après une précédente sigmoïdoscopie flexible).
- Si vous recevez un résultat positif à un test de dépistage non invasif basé sur les selles (analyses de sang occulte dans les selles ou test ADN dans les selles multi-cibles), Medicare couvrira une coloscopie de dépistage de suivi.
- Il n’y a aucun frais pour une coloscopie de dépistage couverte par Medicare, à condition que le médecin ait accepté le barème des frais de Medicare et que ce soit lui qui ait ordonné le test.
- Si un polype est trouvé, retiré et biopsié, vous paierez 15 % du montant approuvé par Medicare pour ces services. En milieu hospitalier ambulatoire ou dans un centre chirurgical ambulatoire, vous serez également responsable de frais d’établissement de coassurance de 15 %. La franchise de la partie B ne s’applique pas, vous ne paierez donc que ces frais de 15 %.
Une étude de 2022 a même révélé que les coloscopies réduisaient le risque de cancer de 31 % et le risque de mourir d’un cancer du côlon de 50 %.
Le manuel de facturation de Medicare précise qu’une coloscopie de dépistage peut devenir une coloscopie diagnostique (en raison de la présence de polypes), auquel cas des frais sont à votre charge. C’est pourquoi la coassurance de 15 % commence à s’appliquer.Toutefois, ce n’est pas ainsi que les règles s’appliquent aux autres types de couverture maladie.
Notez que les frais directs de Medicare liés aux polypes lors des coloscopies de dépistage sont progressivement supprimés en raison de la législation promulguée en 2021 et seront réduits à zéro d’ici 2030.
C’est pourquoi la coassurance est actuellement de 15 %, par opposition à la coassurance normale de 20 % qui s’applique aux autres services couverts par Medicare Part B. De 2027 à 2029, le taux de coassurance associé aux polypes sera de 10 %, puis il sera entièrement supprimé à partir de 2030.
La plupart des bénéficiaires originaux de Medicare bénéficient d’une couverture supplémentaire, soit de Medigap, de Medicaid, ou d’un régime d’employeur/retraité, qui paiera une partie ou la totalité de leurs frais Medicare de leur poche.Il se peut donc que vous n’ayez pas à payer vous-même la coassurance de 15 %. Assurez-vous de vérifier auprès de votre couverture complémentaire pour voir comment cela fonctionne.
Élimination progressive des coûts directs de la coloscopie
La coassurance pour la plupart des services couverts par Medicare Part B est de 20 %. C’était également le cas pour les coloscopies diagnostiques. Le taux a été abaissé à 15 % pour cette procédure, et cette procédure uniquement, en 2023. Il passera à 10 % en 2027, puis à 0 % en 2030 et au-delà. À ce stade, il n’y aura aucun frais direct pour les coloscopies diagnostiques couvertes par Medicare.
La coloscopie de dépistage est devenue un diagnostic
Imaginez que vous deviez subir une coloscopie de dépistage. Au cours de l’intervention, votre médecin découvre un polype. Ils ont deux choix : biopsier ou retirer le polype, ou terminer la coloscopie sans intervention.
Vous aurez du mal à trouver quelqu’un qui voudra subir une deuxième coloscopie pour subir une biopsie alors que cela aurait pu être fait la première fois. Votre médecin vous demandera de signer des documents avant le dépistage pour autoriser la biopsie s’il constate une anomalie.
Puisqu’il s’agit d’un test de dépistage, on pourrait s’attendre à ce que le test soit gratuit. Malheureusement, l’intervention avec une biopsie transforme la coloscopie en une procédure de diagnostic, selon les règles de Medicare (mais pas pour les autres types de couverture maladie, comme indiqué ci-dessous). Medicare couvrira le test, mais il ne sera plus gratuit. Vous paierez une coassurance partie B de 15 %. Dans ce cas, cependant, la franchise de la partie B ne s’applique pas.
Vérifiez votre préavis de bénéficiaire
Vérifiez si vous avez signé un préavis de bénéficiaire (ABN). Ce document doit indiquer clairement combien vous seriez censé payer pour l’étude si votre coloscopie de dépistage devenait diagnostique. Si cela n’a pas été abordé dans l’ABN ou si aucun ABN n’a été signé avant la procédure, vous n’êtes pas tenu de le payer. Gardez à l’esprit que les ABN s’appliquent uniquement aux plans Medicare Original, et non aux plans Medicare Advantage.
Fréquence du dépistage par coloscopie
La fréquence à laquelle Medicare paie pour le dépistage dépend de votre risque. Pour les personnes considérées à haut risque, une coloscopie de dépistage peut être réalisée tous les 24 mois. Pour être clair, cela n’est pas basé sur l’année civile mais sur les mois réels. Si votre dernière coloscopie remonte à 23 mois, Medicare ne la couvrira pas en tant que test de dépistage gratuit.
Medicare définit un risque élevé comme ayant l’une des conditions suivantes :
- Une histoire personnelle de polypes adénomateux
- Une histoire personnelle de cancer colorectal
- Une histoire personnelle de la maladie de Crohn
- Une histoire personnelle de colite ulcéreuse
- Un parent au premier degré (frère, sœur, parent ou enfant) qui a eu un cancer colorectal ou une polypose adénomateuse
- Une histoire familiale de polypose adénomateuse familiale
- Des antécédents familiaux de cancer colorectal héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch)
Pour les personnes à risque faible ou moyen, le dépistage n’est couvert que tous les 120 mois, ou 48 mois si leur dernier dépistage du cancer du côlon s’est fait par sigmoïdoscopie flexible.
Cela ne signifie pas que Medicare ne couvrira pas le test plus fréquemment. S’il existe une raison médicale pour une coloscopie, telle que du sang dans les selles de la personne, une coloscopie diagnostique peut être couverte par Medicare à tout moment.
Vous devrez payer la coassurance partie B après avoir remboursé votre franchise annuelle. En effet, les règles de couverture du dépistage gratuit ne s’appliquent pas si la coloscopie commence comme un test de diagnostic plutôt que de dépistage.
Couverture de la coloscopie dans les régimes non-assurance-maladie
Les règles sont différentes pour les autres régimes de santé, ce qui est parfois un point de confusion. Pour les régimes non Medicare, voici comment cela fonctionne :
- Les plans de santé sans droits acquis achetés sur le marché individuel ou fournis par les employeurs sont tenus de couvrir entièrement le coût d’une coloscopie de dépistage, y compris le retrait et la biopsie de tout polype découvert lors d’une coloscopie de dépistage. Cela a été clarifié par CMS (Question 5 ici, et pages 10 et 11 ici).
- Cependant, les régimes d’assurance maladie peuvent appliquer un partage normal des coûts (franchise, quote-part et/ou coassurance) aux coloscopies diagnostiques.
Pour les régimes de santé individuels et parrainés par l’employeur, une coloscopie est considérée comme un test de dépistage à condition qu’elle ne soit pas effectuée plus d’une fois tous les dix ans, à partir de l’âge de 45 ans, et lorsqu’il n’y a aucun symptôme gastro-intestinal.
Si un polype est détecté et retiré lors d’une coloscopie de dépistage, le médecin vous recommandera presque certainement de revenir dans moins de 10 ans pour un suivi. Cette coloscopie de suivi sera considérée comme diagnostique, car elle ne fera pas partie du calendrier de dépistage sur 10 ans. Ainsi, même si la première coloscopie sera gratuite, vous pouvez vous attendre à devoir payer le partage des coûts habituel de votre régime pour la prochaine coloscopie.
De plus, des coloscopies diagnostiques sont effectuées lorsqu’une personne présente des signes et des symptômes. Cela inclut, sans s’y limiter, la présence de sang dans les selles, un changement dans les habitudes intestinales, une diminution de la numération globulaire (avec ou sans anémie) ou une perte de poids involontaire.
La disposition Medicare qui couvre une coloscopie de dépistage gratuite (avec coassurance si un polype est détecté) tous les deux ans pour les personnes à haut risque ne s’applique pas à la couverture du marché des particuliers et de l’employeur.
Résumé
En tant qu’outil de dépistage du cancer colorectal, les coloscopies établissent la norme. Ils permettent à votre médecin de visualiser le côlon et d’agir s’il constate des anomalies.
Medicare couvre gratuitement les coloscopies de dépistage dans la plupart des cas. Cependant, si une anomalie est détectée lors d’un test de dépistage, vous pourriez payer 15 % du coût si une biopsie ou autre intervention est effectuée au moment de la coloscopie désormais diagnostique. Ces frais seront réduits à 10 % en 2027 et totalement supprimés d’ici 2030.
La plupart des bénéficiaires de Medicare bénéficient d’une couverture supplémentaire qui paiera la coassurance associée aux polypes découverts lors des coloscopies de dépistage.
