Comment le cancer de la prostate est-il diagnostiqué

Un diagnostic de cancer de la prostate peut impliquer des tests de dépistage tels qu’un PSA sérique ou un examen rectal numérique, ainsi que des procédures pouvant inclure une fusion IRM-TRUS avec biopsie ciblée ou une biopsie aléatoire à 12 carottes guidée par échographie.

Sur la base des résultats de la biopsie, un score de Gleason est utilisé pour décrire l’agressivité de la tumeur.

D’autres tests, tels qu’un scanner, une imagerie par résonance magnétique (IRM), une scintigraphie osseuse ou une TEP, peuvent être effectués pour déterminer le stade de la tumeur. Étant donné que les cancers de la prostate peuvent différer dans leur tendance à se développer ou à se propager, la stadification est importante pour choisir les meilleurs traitements, déterminer le risque de récidive et estimer le pronostic de la maladie.

Tests de dépistage

La grande majorité des cancers de la prostate sont découverts lors de tests de dépistage avant l’apparition de tout signe et symptôme. Les deux principaux tests de dépistage sont le test de l’antigène prostatique spécifique (PSA) et le toucher rectal numérique, qui sont meilleurs lorsqu’ils sont utilisés ensemble ; aucun de ces tests ne doit être utilisé seul.

En général, le dépistage est recommandé pour les hommes à partir de 50 ans, bien que cela fasse l’objet d’un débat actif.

Il est généralement conseillé aux hommes qui présentent des facteurs de risque de cancer de la prostate, tels que des antécédents familiaux de la maladie, de commencer les tests plus tôt.

Les tests de dépistage ne peuvent pas diagnostiquer le cancer de la prostate, mais ils peuvent aider à orienter des tests supplémentaires.

Test d’antigène spécifique de la prostate (PSA)

Le test PSA est un simple test sanguin qui détermine le niveau d’antigène spécifique de la prostate dans le sang. Le PSA est une protéine sécrétée par les cellules de la prostate et elle est très spécifique du tissu prostatique.

Ce n’est pas un test parfait dans la mesure où :

• Il existe des causes à des niveaux élevés autres que le cancer de la prostate, telles que l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et la prostatite.
• Les niveaux de PSA augmentent naturellement avec l’âge.
• Certaines personnes atteintes d’un cancer de la prostate peuvent avoir des tests PSA normaux.
• Certains médicaments utilisés pour traiter l’HBP ou l’obésité peuvent entraîner une réduction des taux de PSA.

Il existe des plages de PSA considérées comme normales et élevées, mais le facteur le plus important dans l’interprétation du test (à moins qu’il ne soit très élevé) est l’évolution de la valeur au fil du temps.

Un taux de PSA qui augmente est souvent plus significatif que la valeur absolue du test.

Dans le passé, un seuil arbitraire de 4 nanogrammes par millilitre (ng/ml) était utilisé pour séparer les niveaux de PSA normaux et éventuellement anormaux. Cela dit, dans plus de la moitié des cas, lorsqu’un niveau est supérieur à 4, la cause n’est pas un cancer. De même, le cancer de la prostate peut être présent même avec un taux inférieur à 4 ng/ml.

Les mesures PSA peuvent inclure :

• Vitesse du PSA :Ce nombre décrit l’évolution du PSA au fil du temps, et une augmentation rapide de cette valeur suggère un cancer. On ne sait pas encore à quel point ce test est utile.
• Message d’intérêt public gratuit :Le PSA libre est le pourcentage de PSA dans le sang qui n’est pas lié aux protéines. Si le résultat est inférieur à 10 %, une tumeur est plus susceptible d’être un cancer ; si le résultat est supérieur à 25 %, la tumeur est plus susceptible d’être bénigne. L’importance des niveaux compris entre 10 et 25 % est inconnue.
• Densité PSA :Ce chiffre compare le PSA à la taille de la prostate, une densité de PSA plus élevée étant plus susceptible d’être cancéreuse. Le test est peu pratique car il nécessite une échographie de la prostate.
• PSA spécifique à l’âge :Ce test évalue les niveaux de PSA en fonction de l’âge, mais peut ignorer certains cancers de la prostate.
• Pro-PSA :Ce test peut aider à faire la distinction entre un taux de PSA de 4 à 10 lié au cancer de la prostate et un niveau dû à l’HBP. Cela peut être utile pour décider si une biopsie est nécessaire.

Examen rectal numérique (DRE)

Lors d’un examen rectal numérique (RED), un médecin insère un doigt ganté et lubrifié dans le rectum pour palper la prostate et vérifier la présence de bosses, de dureté ou de sensibilité.Étant donné que la prostate se trouve juste devant le rectum, la prostate est assez facile à palper avec cette approche.

Un DRE peut être quelque peu inconfortable et provoquer une sensation de besoin d’uriner. Ce test est sécuritaire et ne prend que quelques minutes.

Marqueurs tumoraux

Les tests visant à détecter les biomarqueurs peuvent également être utilisés à des fins de dépistage, bien qu’ils ne soient pas considérés comme routiniers. Les biomarqueurs sont des substances produites soit par le cancer de la prostate, soit par l’organisme en cas de cancer de la prostate.

Le score 4K et l’indice de santé de la prostate (PHI) peuvent être utilisés pour déterminer le risque de cancer de la prostate et peuvent aider à orienter la nécessité du dépistage des marqueurs tumoraux. 

Controverse et risques

Ces dernières années, le dépistage a fait l’objet d’une controverse considérable, car on pense que le test PSA entraîne un surdiagnostic important.

Cela dit, le cancer de la prostate reste la deuxième cause de décès par cancer chez les hommes, et la maladie pourrait être plus facile à traiter à un stade précoce.

Une revue 2018 publiée dansJAMALe groupe de travail américain sur les services préventifs a conclu que le dépistage du PSApeutréduire les décès dus au cancer de la prostate, mais au risque de résultats faussement positifs, de complications de biopsie et de surdiagnostic.Il n’est pas certain à l’heure actuelle si le traitement actif du cancer de la prostate détecté par le dépistage du PSA présente des avantages en matière de survie à long terme, mais il est connu que les tests de suivi (biopsies ciblées ou aléatoires) et les traitements peuvent présenter des risques importants, tels que l’hospitalisation et les effets secondaires urinaires ou sexuels.

Discutez avec votre médecin du calendrier de tests recommandé en fonction de votre profil de risque global.

Tests et procédures

Si un test de dépistage (PSA et/ou DRE) est anormal, des tests supplémentaires avec des tests de diagnostic peuvent être nécessaires pour déterminer si un cancer de la prostate est réellement présent et, le cas échéant, l’agressivité du cancer.

Échographie transrectale (TRUS)

Une échographie transrectale (TRUS) peut être utilisée pour aider à identifier les anomalies.Cette approche peut être utilisée seule pour calculer la densité du PSA ou combinée à l’IRM pour déterminer les zones qui doivent être biopsiées.

Avant une échographie transrectale, un lavement est administré. Pendant le test, une fine sonde à ultrasons lubrifiée est insérée dans le rectum. Des ondes sonores sont délivrées à la prostate (qui se trouve directement devant le rectum) et une image de la prostate est générée.

L’inconfort est généralement léger et consiste en une sensation de plénitude dans le rectum. Si une TRUS est anormale, une biopsie est nécessaire pour déterminer si les régions d’apparence anormale sont cancéreuses.

Biopsie aléatoire à 12 carottes

Une biopsie aléatoire à 12 carottes peut être effectuée si un PSA est anormal de manière persistante, ou si des anomalies sont ressenties sur un DRE ou observées sur TRUS. Au cours de cette procédure, des échantillons sont prélevés dans 12 zones aléatoires de la prostate et examinés au microscope pour déterminer si des cellules cancéreuses de la prostate sont présentes.

Il s’agit généralement d’une procédure ambulatoire. Les pratiques varient, mais un régime liquide clair est généralement recommandé 24 heures avant l’examen et un lavement est administré une heure ou deux avant l’intervention.

Pendant le test, vous aurez la vessie pleine et il vous sera demandé de vous allonger sur le côté gauche. La zone du rectum où seront effectuées les biopsies est engourdie localement avec de la lidocaïne. Une fine échographie est insérée dans le rectum pour visualiser la prostate tout au long de la procédure, et 12 à 14 échantillons sont prélevés avec de fines aiguilles creuses placées dans la prostate. La procédure dure environ 20 à 30 minutes.

Vous pouvez ressentir des douleurs rectales pendant quelques jours après l’intervention ou avoir des taches de sang dans vos selles, votre urine ou votre sperme pendant quelques jours. Des bains chauds et des compresses peuvent soulager l’inconfort.

IRM multiparamétrique (mp-MRI)

Des biopsies aléatoires peuvent manquer certaines zones de cancer et retirer par inadvertance des tissus normaux.

L’IRM multiparamétrique (mp-MRI) est un type spécial d’IRM utilisé pour détecter des anomalies dans le tissu prostatique. La procédure est similaire à la biopsie aléatoire à 12 carottes, mais une IRM est réalisée au préalable. Les biopsies ciblées sont limitées aux régions d’apparence anormale.

On pense que cette approche pourrait contribuer à réduire le risque de surdiagnostic et de surtraitement du cancer de la prostate. Cette procédure n’est pas disponible dans tous les centres de cancérologie.

Biopsie par fusion IRM

Une biopsie de fusion IRM est similaire à une IRM multiparamétrique, mais elle utilise une combinaison d’IRM et d’échographie transrectale (TRUS) pour rechercher des zones anormales dans la prostate. On pense que les biopsies sélectives amélioreront la précision du diagnostic. Comme pour l’IRM multiparamétrique, la procédure n’est pas disponible partout.

Test d’ARN du gène 3 du cancer de la prostate (PCA3)

Pour les hommes de plus de 50 ans, si le taux de PSA est constamment élevé mais qu’une biopsie ne révèle pas de cancer, le test génétique ARN du gène 3 (PCA3) peut être recommandé. Ce test mesure le rapport entre l’ARN PCA3 et l’ARN PSA dans l’urine. En fonction des résultats, une nouvelle biopsie peut être recommandée. 

Tests de mise en scène

La classification du cancer est effectuée pour décrire l’agressivité d’une tumeur, et des tests de laboratoire et d’imagerie peuvent être effectués pour rechercher des preuves de propagation. Certains cancers de la prostate ne sont pas agressifs et ne poseraient pas de problème s’ils étaient laissés seuls.

Classement des scores de Gleason

Pour déterminer le score de Gleason, les cellules cancéreuses de la prostate situées dans deux zones différentes de la tumeur reçoivent chacune une note comprise entre 3 et 5 en fonction de leur aspect microscopique.

Un score de 3 signifie que les cellules semblent bien différenciées (un peu comme les cellules normales du cancer de la prostate) ; un score de 5 signifie que les cellules semblent peu différenciées (très anormales).

Les deux scores des deux biopsies sont combinés pour déterminer le score de Gleason final :

• Gleason 6 : Un score de 6 définit un cancer de bas grade dans lequel les cellules ressemblent beaucoup aux cellules normales de la prostate. Il est peu probable que ces tumeurs se développent ou se propagent.
• Gleason 7 : Ces tumeurs sont considérées comme des cancers de grade moyen et les cellules ont une apparence modérément anormale.
• Gléason 8 à 10 : Ces tumeurs sont considérées comme des cancers de haut grade et leurs cellules semblent très différentes des cellules normales de la prostate. Ces tumeurs sont plus susceptibles de croître et de se propager.

Sur la base de ces scores, les cancers de la prostate sont souvent classés en groupes appelés grades, et ces grades sont inclus dans la stadification (ci-dessous).

• Groupe de niveau 1 : Gleason 6 tumeurs
• Groupe de niveau 2 : Gleason 7 tumeurs (3 + 4 = 7). Ceux-ci sont constitués principalement de glandes bien formées.
• Groupe de niveau 3 : Comprend un autre type de tumeurs Gleason 7 (4 + 3 = 7). Celles-ci sont principalement constituées de glandes mal formées.
• Groupe de niveau 4 : Gleason 8 tumeurs
• Groupe de niveau 5 : Tumeurs Gleason 9 et Gleason 10

Des tests supplémentaires peuvent être effectués pour approfondir le stade de la tumeur.

Le cancer de la prostate commence généralement par métastaser (se propager) aux tissus immédiatement adjacents à la prostate, notamment les vésicules séminales, le rectum, la vessie et les ganglions lymphatiques.

Le cancer de la prostate a une forte tendance à se propager aux os. Ceci est plus fréquent dans le bas de la colonne vertébrale, le bassin et le haut des jambes, bien que le cancer de la prostate puisse se propager aux os n’importe où dans le corps.

Tests de laboratoire

En plus des taux de PSA inclus dans la stadification, un taux sanguin de phosphatase alcaline peut être effectué, car ce test sanguin peut être élevé en cas de présence de métastases osseuses.

Tests d’imagerie

Des tests d’imagerie peuvent être effectués pour rechercher la propagation du cancer de la prostate.Ces tests ne sont généralement pas nécessaires pour les cancers de la prostate précoces ou ceux présentant de faibles scores de Gleason.

Les tests d’imagerie peuvent inclure :

• IRM :Une IRM peut être utile pour déterminer si le cancer s’est propagé aux vésicules séminales, aux ganglions lymphatiques ou à d’autres régions.
• Scanner :La tomodensitométrie peut être utile pour rechercher une atteinte ganglionnaire.
• Scanner osseux :Avant une scintigraphie osseuse, un traceur radioactif est injecté dans la circulation sanguine et une imagerie est réalisée pour rechercher une fixation dans les os qui pourrait indiquer des métastases osseuses.
• TEP: Une tomographie par émission de positons classique (PET scan) au 18-F-fluorodésoxyglucose (FDG) est d’une utilité limitée dans la prise en charge du cancer de la prostate, car l’absorption du FDG dans le cancer de la prostate est très variable. Axumin (fluciclovine F-18) peut être utilisé en cas de crainte de récidive du cancer de la prostate. 

Tests génétiques

Récemment, les tests génétiques ont commencé à jouer un rôle dans la détermination de l’agressivité de certains cancers de la prostate. 

Des exemples de mutations associées à la fois à un risque accru de développer un cancer de la prostate et à une plus grande probabilité qu’un cancer de la prostate diagnostiqué soit agressif comprennent les mutations du gène BRCA2, les mutations de BRCA1, ATM, CHEK2, NBN, etc. Il existe un certain nombre de panels disponibles qui testent plusieurs de ces mutations, notamment Oncotype Dx, ProstaVysion, Prolaris, Test et Decipher.

À l’heure actuelle, des tests génétiques sont souvent effectués chez les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate.

Étapes

Le cancer de la prostate se voit attribuer un stade en fonction de plusieurs facteurs : le grade du cancer, les niveaux de PSA, ainsi que la taille et les métastases (propagation).

Mise en scène TNM

Comme pour de nombreux autres cancers, la stadification TNM du cancer de la prostate peut aider à déterminer les traitements les plus appropriés et à prédire le pronostic. Dans ce système, T représente la tumeur, N représente les ganglions lymphatiques et M représente les métastases, les chiffres qui suivent ces lettres décrivant l’étendue de la propagation.

Stadification clinique TNM

Au stade clinique, T se décompose en :

T0 : Avec les tumeurs T0, il n’y a aucune preuve d’une tumeur dans la prostate.

T1: Ces tumeurs peuvent être découvertes accidentellement, par exemple lorsqu’une intervention chirurgicale est pratiquée sur la prostate pour une autre raison, telle que l’HBP, et qu’aucune anomalie n’est constatée lors d’un examen rectal numérique ou d’études d’imagerie.

Ceux-ci se décomposent en :

• T1a : La tumeur se retrouve dans moins de 5 % du tissu prostatique.
• T1b : La tumeur est retrouvée dans plus de 5 % du tissu prostatique.
• T1c : la tumeur est détectée lors d’une biopsie à l’aiguille réalisée en raison d’une augmentation du PSA.

T2: La tumeur est suffisamment grosse pour être palpée au toucher rectal mais ne s’est pas propagée au-delà de la prostate.

Celui-ci se décompose en :

• T2a : La tumeur n’est présente que dans la moitié d’un côté de la prostate.
• T2b : La tumeur touche plus de la moitié d’un côté de la prostate, mais n’implique pas l’autre côté.
• T2c : La tumeur est présente des deux côtés de la prostate.

T3: La tumeur s’est propagée au-delà de la prostate vers les tissus voisins.

• T3a : La tumeur s’est développée au-delà de la prostate mais pas jusqu’aux vésicules séminales.
• T3b : La tumeur s’est propagée aux vésicules séminales.

T4: La tumeur est soit fixe (immobile), soit s’est développée dans des tissus au-delà de la prostate et des vésicules séminales, comme dans la vessie, le rectum, la paroi pelvienne, les muscles pelviens (élévateurs) ou le muscle qui contrôle la miction (sphincter externe).

Stadification pathologique

Au stade pathologique, T se décompose en :

T2: La tumeur est uniquement dans la prostate.

T3: La tumeur s’étend au-delà de la prostate

• T3a : La tumeur touche le col de la vessie.
• T3b : La tumeur s’étend dans les vésicules séminales.

T4: La tumeur est fixe (immobile) ou se développe dans des régions autres que les vésicules séminales telles que le rectum, la vessie, la paroi pelvienne ou les muscles releveurs.

N se décompose en :

• N0 : Le cancer ne s’est propagé à aucun ganglion lymphatique régional.
• N1 : Le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques régionaux.

M se décompose en :

M0 : Le cancer ne s’est pas propagé.
M1 : Le cancer s’est métastasé.

Il y a trois sous-étapes du M1 :

• M1a : le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques distants (ganglions lymphatiques autres que les ganglions lymphatiques pelviens voisins).
• M1b : Le cancer s’est métastasé aux os.
• M1c : Le cancer s’est propagé à d’autres régions du corps.

Sur la base de ces valeurs TNM, le cancer de la prostate est décomposé en quatre stades mis à jour par l’American Joint Committee on Cancer.Les stades antérieurs ont une croissance lente, avec un risque accru que la tumeur se développe et se propage aux stades supérieurs.

Étape I : Ces tumeurs ne peuvent pas être palpées au toucher rectal et touchent ou moins la moitié d’un côté de la prostate. Dans le cas où une prostatetomie radicale est réalisée, le cancer se limite à la prostate. Les cellules semblent très normales (groupe de qualité 1). Le PSA est inférieur à 10.

Étape II :Ces tumeurs ne se sont pas propagées au-delà de la prostate et le PSA est inférieur à 20.

• Stade IIA :Ces tumeurs ne peuvent pas être ressenties. Dans le cas d’une prostatetomie radicale, le cancer se limite à la prostate. Le PSA est compris entre 10 et 20. Le groupe de notes est 1.
• Stade IIB :Ces tumeurs peuvent être ressenties ou non au toucher rectal. Ils sont classés T1 ou T2. Le PSA est inférieur à 20. Le groupe de qualité est 2.
• Stade IIC :Ces tumeurs peuvent être ressenties ou non à l’examen. Ce sont des T1 ou des T2. Le PSA est inférieur à 20 et le groupe scolaire est compris entre 3 et 4.

Stade III :Ces tumeurs sont considérées comme localement avancées et diffèrent des tumeurs de stade II en ce sens que les taux de PSA sont élevés, que la tumeur s’est développée ou qu’elle est de haut grade (agressive).

• Stade IIIA :Le cancer ne s’est pas propagé au-delà de la prostate vers les tissus voisins ou les vésicules séminales. Le PSA est de 20 ou plus. Le groupe de niveau est de 1 à 4.
• Stade IIIB :La tumeur s’est propagée au-delà de la prostate dans les tissus voisins et peut s’être propagée à la vessie ou au rectum. Le PSA peut être de n’importe quel niveau. Le groupe de niveau est de 1 à 4.
• Stade IIIC :Le cancer peut se trouver dans la prostate ou s’être propagé aux tissus voisins (n’importe quel T), mais les cellules semblent très anormales (groupe de grade 5).

Stade IV :Les cancers de la prostate de stade IV se sont propagés au-delà de la prostate.

• Stade IVA :Le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques régionaux (N1) et peut être de n’importe quel type T, avoir n’importe quel PSA et être de n’importe quel groupe de grade.
• Stade IVB :Le cancer s’est propagé à des ganglions lymphatiques distants ou à d’autres régions du corps.

Groupes à risque

Les cancers de la prostate sont également répartis en groupes à risque. Le National Comprehensive Cancer Network a combiné des informations telles que le niveau de PSA, la taille de la prostate, les résultats de la biopsie et le stade, pour prédire le risque de croissance et de propagation d’un cancer de la prostate.

• Risque très faible :Ces tumeurs sont retrouvées à la biopsie (T1c), mais un DRE, ainsi que les examens d’imagerie, sont normaux. Le taux de PSA est inférieur à 10 ng/ml et correspond à un groupe de grade 1. Parmi les échantillons de biopsie, la tumeur a été trouvée dans moins de 3 échantillons et représentait la moitié ou moins du tissu de l’échantillon.
• Faible risque :Ces tumeurs comprennent celles qui sont T1a, T1b, T1c et T2a, ont un PSA inférieur à 10 ng/ml et un groupe de grade 1.
• Intermédiaire:Les tumeurs à risque intermédiaire sont soit classées T2b ou T2c, OU le PSA est compris entre 10 et 20 ng/ml, soit un groupe de grade 2 ou 3.
• Risque élevé :Les tumeurs à haut risque sont soit classées T3a, soit le PSA est supérieur à 20 ng/ml, soit un groupe de grade 4 ou 5.
• Risque très élevé :Les tumeurs à très haut risque présentent au moins deux des caractéristiques suivantes : classées T3 ou T4, PSA supérieur à 40 ng/mL ou groupe de grade 4 ou 5.

Tests de récidive

Une fois le cancer de la prostate traité, certains cancers peuvent récidiver. Lorsque le cancer de la prostate réapparaît, il peut le faire localement (près du site de la tumeur d’origine) ou à distance (comme dans les os).

Les cancers de la prostate sont plus susceptibles de récidiver s’ils se sont propagés au-delà de la prostate, s’ils ont un score de Gleason plus élevé, s’ils sont à un stade supérieur et si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques.

Après le traitement, le PSA est surveillé, bien que la fréquence des tests puisse dépendre du stade initial de la tumeur et des traitements utilisés. Il existe trois façons dont les niveaux de PSA après traitement peuvent prédire le pronostic de la maladie :

• Temps de doublement du PSA: Plus le taux de PSA double rapidement, plus la probabilité que le cancer se propage et devienne difficile à traiter est grande.
• PSA nadir: Après le traitement, le niveau le plus bas absolu auquel tombe le PSA est appelé nadir du PSA. Ce nombre peut décrire à la fois le succès du traitement et le risque de récidive. En général, un nadir de PSA de 0,5 ng/ml ou plus est associé à un risque plus élevé de récidive.
• Intervalle de rechute: Plus le PSA commence à augmenter rapidement après le traitement, plus le pronostic est sombre en général.

Si le PSA augmente ou si des symptômes apparaissent, les tests permettant de rechercher une récidive peuvent inclure :

• Scintigraphie osseuse : le site le plus courant de récidives à distance du cancer de la prostate est l’os.
• CT 
• IRM
• TEP à l’axumine ou à la choline C-11, qui peuvent être utilisées pour détecter la récidive du cancer de la prostate avant qu’elle ne soit détectée par d’autres tests d’imagerie.

Diagnostics différentiels

Toutes ces informations vous seront utiles si vous avez un test de dépistage positif ou si vous recevez un diagnostic formel de cancer de la prostate et que vous avez besoin de mieux comprendre votre maladie. Cependant, il est important de savoir qu’un certain nombre d’autres pathologies peuvent provoquer des symptômes similaires.

Bien que certaines de ces affections se distinguent facilement du cancer de la prostate, d’autres posent davantage de problèmes.

Les progrès de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont considérablement amélioré la capacité de faire la distinction entre le cancer de la prostate et certaines affections qui étaient auparavant difficiles à distinguer.

Les affections et les causes qui doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel du cancer de la prostate comprennent :

• Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), également appelée hypertrophie de la prostate, une affection courante caractérisée par une hypertrophie bénigne de la prostate.
• Prostatite, une affection qui implique une inflammation de la prostate et peut être aiguë (de courte durée) ou chronique.
• Infections des voies urinaires (IVU) 
• Cancer de la vessie