Chirurgie des calculs rénaux par néphrolithotomie percutanée (PCNL)

Qu’est-ce que la néphrolithotomie percutanée (PCNL)?

La néphrolithotomie percutanée ( per ~ à travers, cutanée ~ cutanée, néphro ~ rénale, lithotomie – ablation chirurgicale de calculs ) est une intervention chirurgicale pour l’ablation de calculs rénaux logés dans le bassin rénal du rein. La PCNL est souvent appelée chirurgie en «trou de serrure» car une voie d’accès est créée à travers la peau dans le rein sans qu’il soit nécessaire de pratiquer une grande incision ouverte.

Des instruments endoscopiques peuvent être insérés à travers cette piste pour la destruction ou l’élimination des calculs rénaux. La PCNL est une procédure mini-invasive qui permet des séjours hospitaliers plus courts, un temps de récupération plus rapide et des cicatrices minimales par rapport à la chirurgie ouverte.

 

Indications de la PCNL

Quand faire une néphrolithotomie percutanée pour l’élimination des calculs rénaux?

La commodité et la sécurité d’autres procédures comme la lithotritie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) en font l’option préférée pour la destruction des calculs rénaux.

Parfois, un ESWL peut ne pas être viable (voir Contre-indications ESWL ) ou ne parvient pas à fragmenter la pierre, ou la ou les pierres fragmentées peuvent ne pas sortir du système urinaire. Dans ces cas, une néphrolithomie percutanée est indiquée. Grâce aux techniques d’imagerie modernes et aux tests préopératoires, l’urologue peut décider quelle procédure serait la plus réussie avec un risque minimal de complications.

D’autres indications pour un PCNL comprendraient:

  • Calculs rénaux de plus de 2 cm (pierre de 20 mm). Parfois, un ESWL est toujours envisagé pour les grosses pierres jusqu’à 3 cm (30 mm) qui sont molles, comme les pierres d’oxalate de calcium.
  • Pierres dures comme les calculs rénaux de cystine.
  • Calculs provoquant une obstruction de la jonction urétéro-pelvienne (rein-uretère).
  • Pierre située vers le pôle inférieur du rein.
  • Infection sévère.

Dans certains cas d’urgence où la pierre provoque une obstruction complète ou il existe un risque de propagation d’une infection grave à d’autres parties du corps, une néphrostomie percutanée peut être pratiquée pour permettre le drainage de l’urine, du sang et du matériel infecté. L’élimination des calculs rénaux peut être effectuée une fois que le patient est stabilisé.

Procédure PCNL

La néphrolithotomie percutanée (PCNL) est réalisée sous anesthésie générale (AG) et une hospitalisation de 1 à 2 jours est généralement nécessaire.

  • Le patient devra s’allonger en position couchée (couché face contre terre) sur la table de radioscopie. La fluoroscopie permet au chirurgien d’identifier l’emplacement exact du rein en fournissant des images fluoroscopiques en temps réel. Il nécessite l’utilisation d’un colorant contractuel qui est administré par voie sanguine (intraveineuse) ou dans les voies urinaires (rétrograde).
  • L’approche pour la voie d’accès optimale sera identifiée et devrait éviter les organes abdominaux environnants.
  • Une aiguille est passée à travers la peau du flanc (entre la dernière côte et la crête iliaque du bassin) et dans le calice rénal. Parfois, l’entrée est légère au-dessus de la dernière côte, bien que cela puisse ne pas être viable si un drainage via une sonde de néphrostomie doit être envisagé.
  • Un fil de guidage est ensuite passé à travers l’aiguille, ce qui permet d’utiliser des dilatateurs pour agrandir le tractus.
  • Un néphroscope est ensuite inséré pour permettre au chirurgien de visualiser la zone.
  • Les petites pierres peuvent être saisies avec une pince et un panier et retirées sans aucune fragmentation. Les calculs plus gros devront être fragmentés – lithotritie par ultrasons, pneumatique ou laser («concassage de pierre»).
  • Les pierres et les fragments sont retirés et un tube de néphrostomie est inséré pour permettre le drainage au cours des 24 à 48 heures suivantes. Parfois, un tube de néphrostomie n’est pas inséré (néphrolithotomie percutanée sans tubulure) mais ce n’est pas courant.
  • L’ensemble de la procédure prend environ 1 à 2 heures jusqu’à ce que tous les fragments de pierre soient retirés ou si le saignement obstrue la vue du chirurgien.
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