Points clés à retenir
- Certains programmes Medicaid, mais pas tous, couvrent les médicaments GLP-1 pour la gestion du poids.
- Même dans les États qui couvrent les médicaments, il peut y avoir certaines exigences de couverture, comme une lettre de votre médecin et la participation à un programme d’exercice.
Les deux tiers des bénéficiaires de Medicaid souffrent d’obésité ou de surpoids, mais cela ne signifie pas nécessairement que les bénéficiaires du programme d’assurance faible revenu financé par le gouvernement ont un accès plus large aux nouveaux médicaments de gestion du poids.
Seuls 16 États répertorient les agonistes des récepteurs du peptide de type glucagon (GLP-1), une nouvelle classe de médicaments injectables utilisés à la fois pour le diabète et la perte de poids, sur leurs listes de médicaments couverts, selon un rapport de l’automne 2023 de la société de recherche en santé KFF. Le rapport s’est concentré sur les prescriptions Medicaid pour Ozempic, Rybelsus, Wegovy et Mounjaro (ce dernier étant également un antagoniste des récepteurs GIP). Parmi ces médicaments, seul Wegovy est techniquement indiqué par la FDA pour la perte de poids ; les autres sont des médicaments contre le diabète de type 2 utilisés « hors AMM » pour aider les patients à perdre du poids.
« À partir des données Medicaid accessibles au public, il n’existe pas encore de moyen de déterminer dans quelle mesure l’utilisation croissante de ces médicaments est liée au traitement du diabète par rapport à l’obésité, ou à une combinaison des deux », indique le rapport.
Bien que Medicaid soit tenu par la loi de couvrir tout médicament approuvé par la Food and Drug Administration (FDA), il existe une exception pour la couverture des médicaments destinés à la gestion du poids, aux besoins cosmétiques (tels que les rides) et aux médicaments contre la toux et le rhume.
“Les programmes d’État Medicaid peuvent couvrir les médicaments injectables, mais ce n’est pas obligatoire”, a déclaré à Gesundmd Liz Williams, analyste politique principale pour le programme sur Medicaid et les non-assurés chez KFF.
Il est important de noter que ces règles sont plus clémentes que les règles de couverture de Medicare, qui interdisent complètement la couverture des médicaments contre l’obésité ou la perte de poids.
On espère que davantage d’États ajouteront une couverture Medicaid pour les médicaments anti-obésité au cours de la session législative actuelle de l’État, à mesure que les budgets seront discutés, a déclaré Kate McEvoy, directrice exécutive de l’Association nationale des directeurs Medicaid, à Gesundmd.
Le site Web Medicaid de chaque État comprend un formulaire (une liste de médicaments couverts) dans lequel vous pouvez vérifier si les médicaments GLP-1 – ou d’autres médicaments de gestion du poids – sont couverts spécifiquement pour les indications d’obésité, de surpoids et/ou de perte de poids.
Les États couverts peuvent avoir des règles spécifiques
Même dans les États où les médicaments anti-obésité sont couverts, les bénéficiaires de Medicaid peuvent être confrontés à des obstacles lorsqu’ils se procurent des ordonnances. Selon un rapport du cabinet actuariel Milliman, les règles actuelles de Medicaid en Virginie, par exemple, exigent que les patients qui recherchent des médicaments GLP-1 pour gérer leur poids chronique reçoivent une lettre du médecin indiquant que leur poids est invalidant et met leur vie en danger. Ils doivent avoir essayé un médicament d’une classe différente et n’en avoir pas bénéficié au cours des six derniers mois avant d’obtenir l’autorisation d’utiliser un GLP-1.
Dans le Michigan, l’autorisation de Medicare dépend de la lettre d’un médecin indiquant que le médicament fait partie d’un plan de traitement complet pour la gestion du poids, comprenant un régime alimentaire et de l’exercice.
Lorsqu’il s’agit de réautoriser la couverture GLP-1 Medicare pour une personne prenant déjà le médicament pour la gestion du poids, le Mississippi, la Virginie et le Michigan exigent chacun une preuve de maintien ou d’amélioration du poids pour indiquer que le médicament fonctionne.
Ces obstacles existent parce que les budgets Medicaid des États ne peuvent pas se permettre de couvrir tous ceux qui bénéficieraient du médicament. Alors que certains assureurs privés facturent des quotes-parts plus élevées pour aider à compenser le coût des médicaments, les quotes-parts Medicaid sont plafonnées à 8 dollars maximum pour les médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments préférés, a déclaré Wayne Turner, avocat principal au National Health Law Program à Washington, DC, à Gesundmd.
Bien qu’il puisse s’écouler un certain temps avant que tous les programmes Medicaid des États ne couvrent les médicaments spécifiquement destinés à la perte de poids, si un GLP-1 est approuvé pour une autre indication entre-temps, Medicaid devrait le couvrir pour cette utilisation dans chaque État – et la perte de poids pourrait être un avantage secondaire. Cela s’est récemment produit avec Wegovy, qui a obtenu l’approbation de la FDA en mars pour réduire le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et d’autres problèmes cardiovasculaires chez les adultes souffrant de maladies cardiaques, obèses ou en surpoids. Auparavant, il n’était indiqué que pour la gestion du poids.
Les fabricants de GLP-1 les étudient pour d’autres utilisations, notamment l’apnée du sommeil et le traitement de la dépendance.Si la FDA approuve ces indications, Medicaid les couvrira, a déclaré Turner.
Ce que cela signifie pour vous
Si vous êtes assuré par Medicaid, vérifiez le formulaire de votre état pour voir si les médicaments GLP-1 sont couverts. Il est important de savoir que la couverture peut changer chaque année. Ce n’est pas parce que Wegovy est couvert en 2024 qu’il le sera en 2025, surtout si des médicaments moins chers ou plus efficaces deviennent disponibles.
