La méningite cryptococcique est une infection potentiellement mortelle de la muqueuse protectrice du cerveau et de la moelle épinière (laméninges) causé par le champignonCryptococcus néoformans(C. néoformiens). On l’observe principalement chez les personnes immunodéprimées, en particulier celles atteintes du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et/ou du SIDA (VIH/SIDA). Les symptômes vont de la fièvre, des nausées et une raideur de la nuque aux changements de vision, aux convulsions et même à la mort.
Le diagnostic de méningite cryptococcique implique une ponction lombaire pour examiner le liquide céphalo-rachidien (LCR) extrait entre les os de la colonne vertébrale inférieure. Le traitement implique l’utilisation agressive de médicaments antifongiques pour éliminer l’infection et atténuer les symptômes.
Cet article explique qui est vulnérable à l’infection et comment reconnaître les signes de la méningite cryptococcique. Il décrit également comment l’infection est diagnostiquée, traitée et prévenue, ainsi que les conséquences d’une cryptococcose non traitée.
Contagiosité de la méningite cryptococcique et sources de champignons
La méningite cryptococcique est principalement causée parC. néoformans.À l’état de levure, lorsque le champignon se développe activement et produit des bourgeons,C. néoformiensse trouve principalement dans le sol et les excréments d’oiseaux (comme ceux de pigeons ou de poulets). Les bourgeons, à leur tour, produisent de minuscules spores qui peuvent voler dans l’air et être inhalées.
Bien que les spores soient généralement inoffensives pour les personnes ayant un système immunitaire normal, elles peuvent contourner les défenses affaiblies des personnes immunodéprimées et s’incruster dans les poumons.
Sans les moyens d’endiguer l’infection, le champignon peut se développer et se propager rapidement, provoquant une infection pulmonaire potentiellement grave appeléecryptococcose pulmonaire. Les symptômes comprennent la toux, l’essoufflement, des douleurs thoraciques et de la fièvre.
S’il n’est pas reconnu et traité,C. néoformienspeut se disséminer (se propager) dans la circulation sanguine et établir une infection dans les méninges, provoquant une inflammation appelée méningite. À ce stade, le risque de décès est considérablement augmenté, même avec un traitement.
Causes moins courantes
Cryptococcus gattii(C. GATTII) est une cause moins fréquente de méningite cryptococcique, principalement isolée dans les régions tropicales et subtropicales de la planète. En Afrique subsaharienne,C. GATTIIest la principale cause de cryptococcose.
Cela dit,C. GATTIIdes infections ont été diagnostiquées ces dernières années sur la côte ouest de l’Amérique du Nord, dans le nord-ouest du Pacifique et en Colombie-Britannique. Les théories sur la façon dont il est arrivé là incluent le transport dans des ballasts de navires contaminés, la dissémination par le tremblement de terre et le tsunami en Alaska de 1964 et les changements dans les conditions météorologiques océaniques mondiales.
Même si le taux d’infection reste faible, l’apparition du champignon en Amérique du Nord inquiète les responsables de la santé publique.C. GATTIIest connu pour provoquer des maladies chez les personnes dont le système immunitaire est intact, et pas seulement chez les personnes immunodéprimées.
Cas isolés deC. GATTIIont été observés jusqu’en Californie du Sud, principalement chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA.
Qui est le plus susceptible de contracter une méningite à cryptocoque ?
Méningite cryptococcique, que ce soit parC. néoformiensouC. GATTII, touche majoritairement les personnes immunodéprimées. Pour cette raison, on l’appelle communément une infection opportuniste, c’est-à-dire une infection qui ne provoque une maladie que lorsque les défenses de l’organisme sont affaiblies.
Au plus fort de la crise du sida dans les années 1980 et 1990, la méningite cryptococcique était l’une des principales causes de décès chez les personnes vivant avec le VIH, non seulement aux États-Unis mais dans le monde entier.
Avec l’introduction d’un traitement antirétroviral efficace au milieu des années 1990 (qui agit en supprimant le VIH et en rétablissant la fonction immunitaire), le taux d’infections cryptococciques et de décès a chuté.
Pourtant, environ 152 000 cas de méningite à cryptocoque sont diagnostiqués chaque année chez des personnes séropositives, principalement en Afrique subsaharienne, entraînant environ 112 000 décès par an.
Au total, environ 90 % des infections à cryptocoques surviennent chez des personnes séropositives, généralement celles qui ne sont pas traitées et qui ont reçu un diagnostic de SIDA (le stade le plus avancé de l’infection par le VIH).
D’autres personnes dont le système immunitaire est gravement affaibli sont également exposées à un risque de méningite cryptococcique, notamment :
- Les receveurs d’une greffe d’organe
- Les personnes atteintes d’un cancer
- Personnes atteintes de cirrhose hépatique avancée
- Personnes atteintes de diabète de type 2 non contrôlé
- Les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale
- Les personnes atteintes de certaines maladies auto-immunes
Premiers symptômes de la méningite cryptococcique
Bien que la méningite cryptococcique soit souvent précédée d’une cryptococcose pulmonaire, entre 25 % et 55 % des infections pulmonaires cryptococciques sont entièrement asymptomatiques, c’est-à-dire qu’il n’y a aucun signe ou symptôme.
Chez ceux qui développent des symptômes, l’infection est généralement subaiguë. Cela signifie que les symptômes sont moins profonds et donc plus facilement écartés ou ignorés.
Pour cette raison, de nombreuses personnes séropositives ne seront malades que lorsqueC. néoformienss’est disséminé et provoque une méningite ou une méningo-encéphalite (inflammation des méninges et du cerveau).
La plupart des cas débutent de manière relativement bénigne, généralement environ deux semaines après l’établissement de l’infection, provoquant des symptômes généralisés et non spécifiques (ceux qui pourraient être attribués à un certain nombre de conditions) tels que :
- Fièvre légère
- Mal de tête
- Malaise (un sentiment général de mal-être)
Ces symptômes peuvent se développer plusieurs semaines avant l’apparition des signes dits classiques de la méningite.
Autres symptômes au cours de l’infection
Les signes classiques de la méningite à cryptocoque se développent chez entre un quart et un tiers des personnes atteintes de cryptococcose. Les personnes les plus susceptibles d’en souffrir sont celles dont le système immunitaire est gravement affaibli. Chez les personnes séropositives, cela se définit comme un nombre de lymphocytes CD4 (une mesure d’un type de globules blancs) inférieur à 100.
Les signes et symptômes classiques de la méningite cryptococcique comprennent :
- Fièvre
- Céphalée sévère et persistante
- Photophobie (sensibilité à la lumière)
- Raideur du cou
- Nausées et vomissements
- Un état mental altéré (confusion)
Si une méningo-encéphalite se développe, une personne peut également souffrir de léthargie (fatigue), de changements de personnalité, de perte de mémoire, d’hallucinations et d’une perte de conscience en raison de l’augmentation de la pression à l’intérieur du cerveau.
En tant qu’infection disséminée, des symptômes supplémentaires peuvent se développer si d’autres systèmes organiques sont affectés. La peau et les poumons sont le plus souvent touchés, provoquant des ulcères cutanés ou une éruption cutanée ressemblant à la vérole.ou des problèmes respiratoires comme une détresse respiratoire aiguë.
Comment obtenir un diagnostic de méningite
La raideur de la nuque et la photophobie sont les deux signes révélateurs de la méningite qui poussent de nombreuses personnes à rechercher un diagnostic. Parce que la méningite cryptococcique peut parfois être le premier symptôme du VIH,le processus de diagnostic peut prendre du temps.
Si une méningite est suspectée, le médecin prélèvera un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR) à l’aide d’une ponction lombaire (également appelée ponction lombaire).
Une ponction lombaire est généralement réalisée en vous allongeant sur le côté en position fœtale (avec les genoux tirés vers la poitrine). Après vous avoir injecté un anesthésique local, une aiguille est insérée entre les os de la colonne lombaire inférieure pour prélever un petit échantillon de LCR.
L’échantillon est ensuite envoyé au laboratoire pour vérifier les signes deC. néoformiensen utilisant les tests suivants :
- Histologie : examen microscopique du LCR à l’aide de colorants spéciaux pour rechercher des cellules de levure.
- Réaction en chaîne par polymérase (PCR) : test permettant de détecter la signature génétique deC. néoformiensouC. GATTII
- Antigène cryptococcique (CrAg): Test permettant de détecter une protéine à la surface des cellules de levure spécifique àC. néoformiensouC. GATTII
- Culture fongique : un test de référence utilisé pour « faire pousser » le champignon en laboratoire
Si le statut VIH de la personne est inconnu, un test VIH sera également ordonné.
Traitement de la méningite cryptococcique et durée de l’infection
Si vous souffrez d’une méningite cryptococcique, l’infection ne disparaîtra pas d’elle-même. Vous aurez besoin d’un traitement immédiat et urgent avec une association de médicaments antifongiques ayant une forte action contreC. néoformiensetC. Gatt.
La méningite à cryptocoques étant une maladie à haut risque, le traitement impliquera des soins hospitaliers dans un hôpital suivis d’un traitement ambulatoire à domicile. Le traitement primaire prendra plusieurs mois.
Le traitement de la méningite cryptococcique comprend trois phases : les phases d’induction, de consolidation et d’entretien.
À l’hôpital
Lephase d’inductionimplique une combinaison de médicaments antifongiques pris une à quatre fois par jour pendant au moins deux semaines. Certains médicaments sont administrés par voie intraveineuse (dans une veine), tandis que d’autres sont pris par voie orale (par voie orale). Le traitement est effectué dans un hôpital.
Selon les directives de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les traitements médicamenteux recommandés pour la phase d’induction comprennent :
- Amphotéricine B administrée par voie intraveineuse une fois par jour, avec flucytosine prise par voie orale quatre fois par jour (option privilégiée)
- Amphotéricine B administrée par voie intraveineuse une fois par jour, avec fluconazole pris par voie orale une fois par jour (option alternative)
Une fois la phase d’induction terminée, la plupart des patients peuvent rentrer chez eux pour poursuivre le traitement.
À la maison
Lephase de consolidationcommence dès votre sortie de l’hôpital. L’IDSA et l’OMS recommandent le traitement suivant :
- Fluconazole 800 milligrammes (mg) pris une fois par jour pendant au moins huit semaines
Après deux semaines de phase de consolidation, une autre ponction lombaire est réalisée. S’il n’y a aucun signe de champignon dans votre LCR, la dose de fluconazole peut être réduite à 400 mg une fois par jour pendant le reste de cette phase.
Après deux à quatre semaines, un traitement antirétroviral sera commencé si vous êtes séropositif ou si votre test est positif. Ces médicaments, généralement pris une fois par jour par voie orale, maintiennent la suppression du virus et permettent à votre système immunitaire de se reconstruire progressivement.
Si un champignon est détecté, le fluconazole continuera à être pris à la dose prescrite jusqu’à ce que la stérilisation (élimination complète du champignon) soit obtenue. Cela peut prendre bien plus de huit semaines.
Thérapie d’entretien continue
Une fois la stérilisation réalisée, lephase d’entretiencommence. Cela implique de prendre une dose quotidienne de fluconazole pour éviter d’avoirC. néoformiensou toute autre infection fongique opportuniste.
L’IDSA et l’OMS recommandent ce qui suit :
- Fluconazole 200 mg par voie orale une fois par jour
Cette stratégie, également connue sous le nom de thérapie prophylactique, aide à prévenir les infections fongiques opportunistes jusqu’à ce que votre système immunitaire soit suffisamment fort pour se défendre.
Le traitement d’entretien avec une faible dose quotidienne de fluconazole se poursuivra jusqu’à ce que votre système immunitaire atteigne une « zone de sécurité » (généralement un nombre de CD4 supérieur à 100) et qu’un test de charge virale montre que les taux de VIH sont indétectables dans votre sang pendant au moins trois mois.
Une fois ces objectifs atteints, le traitement d’entretien peut être arrêté. Cependant, certaines personnes peuvent avoir besoin d’un traitement continu, voire permanent, au fluconazole si leur système immunitaire ne peut pas être restauré de manière adéquate.
La cryptococcose peut-elle être guérie ?
Avec un traitement approprié, la méningite à cryptocoque peut être guérie. D’un autre côté, le VIH ne peut pas être guéri, mais avec un traitement approprié, vous pouvez vivre longtemps et en bonne santé et éviter la cryptococcose et d’autres infections opportunistes graves.
Complications secondaires de la méningite cryptococcique
La méningite cryptococcique survient rarement en l’absence d’une dégradation grave du système immunitaire. Sans les moyens d’arrêter la propagation de la maladie, la méningite à cryptocoques est invariablement mortelle si elle n’est pas traitée.
Quel que soit votre statut immunitaire, la méningite à cryptocoques peut entraîner des infarctus cérébraux (obstruction du flux sanguin vers le cerveau) et des lésions cérébrales permanentes si elle n’est pas traitée correctement.
Cela peut entraîner des complications irréversibles et potentiellement dévastatrices telles que :
- Perte auditive et surdité
- Épilepsie
- Perte de vision ou cécité
- Faiblesse des membres et perte de mobilité
- Perte de mémoire
- Difficulté d’élocution, de langage ou de communication
- Incontinence
Quel est le risque de décès ?
Même avec un traitement, la méningite cryptococcique comporte un risque élevé de décès. Selon une étude de 2019 publiée dans le Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, environ 26 % des personnes séropositives qui contractent une méningite à cryptocoque mourront des suites de l’infection. Du côté positif, c’est bien mieux que ce qui a été observé au début du traitement anti-VIH, lorsque 66 % des personnes co-infectées (infectées par plus d’un agent pathogène) sont décédées.
IRIS et risques de traitement retardé du VIH
Chez les personnes atteintes de méningite cryptococcique qui retardent le traitement du VIH, le traitement antirétroviral peut parfois être nocif en déclenchant une maladie grave connue sous le nom de syndrome inflammatoire de réactivation immunitaire, ou IRIS.
L’IRIS survient chez les personnes ayant un taux de CD4 très faible et qui commencent soudainement un traitement antirétroviral. Libéré du fardeau du VIH, le système immunitaire peut parfois réagir de manière excessive à un organisme commeC. néoformienset lancez une attaque inflammatoire potentiellement mortelle sur tout le corps.
Des études suggèrent qu’une personne sur quatre co-infectée par le VIH et atteinte d’une méningite à cryptocoque souffrira d’IRIS dans les quatre mois suivant le début du traitement anti-VIH. Parmi eux, 1 sur 10 mourra des suites d’une insuffisance respiratoire et de lésions du système nerveux central.
Pour réduire le risque, les experts de la santé recommandent de commencer un traitement antirétroviral quatre à six semaines après le traitement antifongique. Votre système immunitaire est moins susceptible de réagir de manière excessive s’il y a moins de champignons dans votre sang.
Comment réduire le risque d’infection
Étant donné que 9 cas de méningite à cryptocoque sur 10 impliquent le VIH, le premier et le plus efficace moyen d’éviter la cryptococcose est de commencer un traitement antirétroviral si votre test est positif au virus. Plus tôt vous commencez le traitement, plus faible est votre risque de contracter cette infection et d’autres infections opportunistes.
En commençant les antirétroviraux tôt, lorsque votre système immunitaire est intact, vos chances de vivre une espérance de vie normale ou presque normale sont bonnes.Même si vous commencez tardivement, le traitement antirétroviral peut renforcer vos défenses immunitaires et réduire considérablement votre risque d’infections opportunistes.
Voici d’autres mesures que vous pouvez prendre pour réduire votre risque de cryptococcose jusqu’à ce que votre système immunitaire soit restauré :
- Évitez de travailler dans le sol où les cellules de levure peuvent prospérer.
- Évitez les élevages de poulets ou les zones où il y a beaucoup de pigeons ou de fientes d’oiseaux.
- Portez un masque facial lorsque vous êtes à l’extérieur et évitez les rassemblements publics si votre système immunitaire est gravement compromis.
Aucun vaccin ni précaution spécifique ne peut empêcherCryptocoqueexposition dans les zones où le champignon est présent dans l’environnement. Il est donc plus important de connaître les signes de la méningite à cryptocoque et de se faire soigner si des symptômes apparaissent.
Si vous ne connaissez pas votre statut VIH, il n’y a pas de meilleur moment que maintenant pour vous faire tester. Le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) recommande actuellement un test de dépistage du VIH unique pour toutes les personnes âgées de 15 à 65 ans dans le cadre d’une visite médicale standard.
Résumé
La méningite cryptococcique est une infection potentiellement mortelle de la muqueuse du cerveau et de la moelle épinière par le champignon.Cryptococcus néoformanset, plus rarement,Cryptococcus gattii.On l’observe principalement chez les personnes atteintes du VIH à un stade avancé non traité, mais peut affecter d’autres personnes dont le système immunitaire est gravement affaibli.
Le diagnostic de méningite cryptococcique implique une ponction lombaire (ponction lombaire) pour vérifier la présence du champignon dans le liquide céphalo-rachidien. Le traitement implique l’utilisation agressive de médicaments antifongiques, administrés d’abord à l’hôpital puis à domicile. Si le VIH est impliqué, un traitement antirétroviral sera également instauré.
