L’assurance maladie majeure est un type d’assurance maladie qui couvre les dépenses liées à une maladie grave ou à une hospitalisation.
Lors du choix d’un plan de santé, il est important de comprendre ce que signifie « soins médicaux majeurs », les réglementations qui s’appliquent à ces plans et les facteurs dont les consommateurs doivent être conscients lorsqu’ils magasinent pour une assurance maladie.
Contexte historique
« Assurance maladie médicale majeure » est la terminologie historiquement utilisée pour décrire les régimes de santé complets couvrant la plupart des soins nécessaires. Depuis la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables, le terme « couverture minimale essentielle » est fréquemment utilisé à la place, bien qu’ils ne soient pas entièrement interchangeables.
La couverture minimale essentielle est ce que vous deviez avoir entre 2014 et 2018 afin d’éviter la pénalité de l’ACA pour non-assurance. Bien que le mandat individuel de l’ACA existe toujours, la pénalité fédérale pour ne pas avoir de couverture minimale essentielle a été supprimée fin 2018 (bien que certains États aient leurs propres sanctions).
Cependant, la notion de couverture minimale essentielle reste importante car plusieurs événements de la vie admissibles ne déclenchent une période d’adhésion spéciale (possibilité d’adhérer en dehors de la période d’adhésion annuelle ouverte) que si vous aviez déjà une couverture minimale essentielle en vigueur avant l’événement admissible.
Plans médicaux majeurs vs plans maigres vs Medicare
À l’exception de l’assurance maladie à court terme (discutée ci-dessous), tous les principaux régimes d’assurance maladie comptent comme couverture minimale essentielle. Et la plupart des couvertures essentielles minimales sont également une assurance médicale majeure.
Mais là-bas, certains employeurs proposent des plans de santé « maigres » au lieu d’une couverture complète. Ces régimes sont considérés comme une couverture minimale essentielle, simplement parce que la définition de la couverture minimale essentielle inclut tous les régimes offerts par les employeurs.Cependant, ces plans « maigres » ne sont pas suffisamment complets pour être considérés comme une couverture médicale majeure.
Notez également que même si Medicare Part A est considérée comme une couverture essentielle minimale, Medicare Part B en elle-même ne l’est pas.La plupart des bénéficiaires de Medicare ont les deux parties, soit sous la forme de Medicare Advantage (partie C), de la partie A plus la partie B (plus une couverture supplémentaire dans la plupart des cas), ou de la partie A plus une couverture parrainée par l’employeur. Cependant, si une personne disposait uniquement de Medicare Part B, elle ne bénéficierait pas d’une couverture minimale essentielle.
La « vraie » assurance maladie
En termes simples, l’assurance maladie majeure est ce que les gens considèrent généralement comme une « vraie » assurance maladie. Il n’inclut pas les régimes à prestations limitées, les régimes d’indemnisation fixe, les régimes dentaires/visuels, les suppléments en cas d’accident, les régimes ministériels de partage des soins de santé ou les régimes de maladies graves, dont aucun n’est réglementé par la Loi sur les soins abordables.
Les principaux régimes d’assurance maladie ont généralement un montant fixe – une franchise – que le patient est responsable de payer avant que le régime d’assurance maladie ne paie les divers services. Mais il est courant que certains services, comme les visites au cabinet et les ordonnances, soient couverts par une quote-part avant même que le patient n’ait payé sa franchise (le montant que le patient paie en quote-part ne compte pas dans la franchise).
Si et lorsque le patient atteint sa franchise, le plan couvre généralement la majeure partie du coût restant des soins pour le reste de l’année du plan. Il existe généralement une coassurance une fois la franchise atteinte, ce qui implique que le patient paie un pourcentage de la facture (20 % est un montant courant) et que la compagnie d’assurance paie le reste.
Une fois que la part totale des coûts en réseau du patient (y compris la franchise, la coassurance et toute quote-part applicable) atteint la limite maximale du plan, le plan de santé paie 100 % des soins en réseau couverts par le patient pour le reste de l’année.
En 2025, tous les régimes conformes à l’ACA doivent plafonner les dépenses personnelles du réseau (pour les prestations de santé essentielles) à un maximum de 9 200 $ pour un individu et de 18 400 $ pour une famille.En 2026, ce plafond des dépenses personnelles passera à 10 150 $ pour un individu et à 20 300 $ pour une famille.
Les principaux régimes médicaux qui sontpasLes régimes entièrement conformes à l’ACA (c’est-à-dire les régimes bénéficiant de droits acquis/transitoires et bénéficiant de droits acquis) peuvent avoir des limites de dépenses plus élevées, mais il serait très inhabituel que même ces régimes aient des frais illimités.
Notez que Medicare traditionnel n’impose pas de plafond aux dépenses personnelles, mais ce n’est pas le modèle que suit généralement l’assurance privée. La plupart des inscrits à Original Medicare bénéficient d’une autre couverture supplémentaire, soit via Medigap, une couverture parrainée par l’employeur ou Medicaid, pour éviter l’exposition illimitée qui accompagne Original Medicare.
Les principaux régimes médicaux peuvent être très robustes, avec de faibles frais remboursables, mais ils comprennent également des régimes de santé à franchise élevée conformes à la HSA, des régimes de niveau bronze qui ont souvent des franchises encore plus élevées et des régimes catastrophiques tels que définis par l’ACA.
Plans médicaux majeurs versus plans quiNe sont-ils pasCouverture médicale majeure
Il n’existe pas de définition officielle d’une couverture médicale majeure. Il est généralement admis que les régimes qui constituent une couverture essentielle minimale (qui est définie) offrent une couverture médicale majeure.
Mais même cela n’est pas toujours vrai ; tous les régimes parrainés par l’employeur constituent, par définition, une couverture minimale essentielle, mais certains employeurs choisissent d’offrir des régimes étriqués qui ne peuvent pas être considérés comme une couverture médicale majeure.
Il n’existe pas de règles strictes qui s’appliquent à la couverture minimale essentielle en termes de ce qui doit être couvert par le plan. Les régimes conformes à l’ACA sont beaucoup plus clairement définis, mais les régimes conformes à l’ACA ne constituent qu’un sous-ensemble de la couverture essentielle minimale (et de la couverture médicale majeure).
Plus précisément, les régimes de santé bénéficiant de droits acquis et de grands-mères constituent une couverture médicale majeure et constituent une couverture essentielle minimale, mais ils ne sont pas tenus de couvrir toutes les choses que les régimes conformes à l’ACA doivent couvrir.
Et même pour les régimes conformes à l’ACA, les règles sont différentes pour les régimes de grands groupes et auto-assurés par rapport aux régimes individuels et en petits groupes. Mais ils comptent tous comme une couverture minimale essentielle.
Par exemple, les régimes de santé individuels et en petits groupes sont tenus de couvrir les prestations de santé essentielles de l’ACA, mais les régimes de grands groupes et les régimes auto-assurés ne le sont pas (à l’exception des soins préventifs, qui doivent être couverts par tous les régimes sans droits acquis, y compris les régimes de grands groupes et auto-assurés).
Dans presque tous les cas, les régimes de grands groupes seraient également considérés comme une couverture médicale majeure, même si, comme mentionné ci-dessus, certains grands employeurs proposent des régimes de santé « maigres » pour contourner la pénalité imposée par l’employeur.
Ces polices « maigres » n’offrent pas une couverture complète et ne peuvent pas être considérées comme une couverture médicale majeure. Les grands employeurs sont toujours soumis à une pénalité en vertu du mandat de l’employeur s’ils offrent ces régimes à leurs employés à temps plein, mais cela peut être une pénalité moindre que celle à laquelle ils seraient confrontés s’ils n’offraient pas de couverture du tout.
En revanche, des choses comme les régimes à prestations limitées, les régimes d’indemnisation fixe, les suppléments en cas d’accident, les régimes de soins dentaires et de vision et les régimes de maladies graves sont très différents. Ils sont généralement conçus pour compléter un plan médical majeur, plutôt que pour servir de couverture principale à une personne.
Ils aideront à couvrir certains des frais qu’une personne pourrait encourir avec un plan médical majeur, ou fourniront une certaine couverture pour des choses qui ne sont pas couvertes par les principaux plans médicaux, comme les soins dentaires et visuels, ou certains des coûts associés au déplacement vers un endroit éloigné pour un traitement médical. Mais une personne dépendant entièrement de l’un de ces régimes – sans plan médical majeur en place – serait terriblement sous-assurée en cas de maladie ou de blessure grave.
Les primes des régimes de prestations exclues ont tendance à être bien inférieures aux principales primes médicales, mais c’est parce qu’elles couvrent beaucoup moins.
Gardez à l’esprit que les primes des couvertures médicales majeures sont généralement fortement subventionnées par le gouvernement ou par un employeur. Les subventions aux primes de l’ACA rendent les principales couvertures médicales beaucoup plus abordables pour des millions de personnes que si elles devaient payer le plein tarif. Et les employeurs couvrent la majorité du coût de l’assurance maladie parrainée par l’employeur.
Certains États considèrent les plans de santé à court terme comme une couverture médicale majeure
L’assurance maladie à court terme n’est pas non plus réglementée par l’ACA. Mais elle diffère des autres prestations exclues dans la mesure où certains États appliquent leurs principales lois individuelles en matière d’assurance médicale aux régimes à court terme. Certains, cependant, font explicitement la différence entre une couverture médicale majeure et une couverture à court terme.
Bien que l’assurance maladie à court terme soit considérée comme une couverture médicale majeure par certains régulateurs d’État et soit parfois appelée « assurance médicale majeure à court terme », elle n’est jamais considérée comme une couverture essentielle minimale.
Les régimes d’assurance maladie à court terme sont plus proches de l’assurance maladie « réelle » que les autres prestations exclues. Ils sont similaires à bien des égards aux principaux régimes médicaux bénéficiant de droits acquis et de grands-mères qui ont été vendus avant la promulgation et la mise en œuvre de l’ACA, et ils sont toujours disponibles à la vente aujourd’hui (contrairement aux régimes bénéficiant de droits acquis et de grands-mères, qui n’ont pas été vendus depuis 2010 et 2013, respectivement).
Mais pour les plans à court terme entrant en vigueur en septembre 2024 ou après, les règles fédérales autorisent une durée maximale de police ne dépassant pas quatre mois, renouvellements compris.Ainsi, une couverture à court terme peut toujours être obtenue dans la plupart des États (mais pas tous) pour combler un court écart entre d’autres polices, mais elle ne peut pas être utilisée comme solution de couverture à long terme.
Où pouvez-vous obtenir une couverture médicale importante ?
La couverture que vous obtenez de votre employeur est probablement une assurance maladie majeure. Si vous travaillez plus de 30 heures par semaine pour un grand employeur (50+ employés), l’entreprise doit offrir une couverture qui offre une valeur minimale afin de se conformer au mandat de l’employeur de l’ACA. Un plan offrant une valeur minimale sera généralement également considéré comme une couverture médicale majeure, car il sera assez complet.
Comme indiqué ci-dessus, une petite minorité de grands employeurs, en particulier ceux dont la main-d’œuvre est faiblement rémunérée et dont le taux de rotation est élevé, choisissent de proposer à leurs travailleurs à temps plein des régimes qui n’offrent pas de valeur minimale et qui ne peuvent pas être considérés comme une couverture médicale importante.
Ces employeurs s’exposent à une pénalité (bien que potentiellement moindre que celle à laquelle ils seraient confrontés s’ils n’offraient pas de couverture du tout), mais leurs employés ont la possibilité d’obtenir une couverture médicale importante sur le marché (Marketplace) et peuvent recevoir des primes subventionnées si le revenu de leur ménage les rend éligibles.
Tout plan que vous achetez en bourse dans votre état sera considéré comme une couverture médicale majeure. Les plans hors bourse (achetés directement auprès d’un assureur, au lieu de la bourse d’assurance maladie de votre état) sont également des plans médicaux majeurs, à condition qu’ils soient entièrement conformes à l’ACA.
Tous les principaux plans médicaux dont les dates d’entrée en vigueur sont 2014 ou ultérieures doivent être conformes à l’ACA, y compris ceux vendus en dehors des bourses. Cependant, les couvertures supplémentaires, les régimes à prestations limitées et les régimes à court terme peuvent toujours être vendus en dehors des bourses ; ces régimes ne sont pas réglementés par l’ACA et ne sont pas considérés comme une couverture médicale majeure.
Si vous achetez une couverture en bourse dans votre état, vous pourriez avoir droit à des primes subventionnées pour compenser le coût d’achat d’une couverture médicale majeure. L’éligibilité aux subventions est basée sur le revenu du ménage et s’étend jusqu’à la classe moyenne. (À l’extrémité inférieure de l’échelle des revenus, les subventions ne sont pas disponibles si votre revenu est inférieur au seuil de pauvreté ou si vous êtes éligible à Medicaid.)
Il est important de noter que la couverture parrainée par l’employeur et la couverture de conformité ACA achetée par vous-même (obtenue via la bourse ou directement auprès d’une compagnie d’assurance) ne sont disponibles que pendant une période d’inscription ouverte annuelle ou pendant une période d’inscription spéciale.
La plupart des périodes d’adhésion spéciales sont déclenchées par des événements spécifiques de la vie, tels que la perte involontaire d’une autre couverture ou la naissance/l’adoption d’un enfant. Vous ne pouvez pas simplement vous inscrire à un régime d’employeur ou à un régime de marché individuel à tout moment, sans événement de vie admissible.
Medicare et la plupart des plans Medicaid comptent également comme une couverture essentielle minimale et peuvent donc être considérés comme des plans médicaux majeurs (certaines personnes sont admissibles à une couverture Medicaid à prestations limitées – Medicaid qui couvre uniquement les services liés à la grossesse, par exemple – et cela ne serait pas considéré comme une couverture essentielle minimale ou une couverture médicale majeure).
Les régimes de santé bénéficiant de droits acquis et de droits acquis comptent comme une couverture médicale majeure, bien qu’ils ne puissent plus être achetés. Mais si vous bénéficiez toujours d’une couverture dans le cadre de ces régimes, vous bénéficiez d’une couverture essentielle minimale (et d’une couverture médicale majeure). Les régimes bénéficiant de droits acquis peuvent rester en vigueur indéfiniment, à condition qu’ils ne soient pas modifiés de manière substantielle. Les régimes bénéficiant de droits acquis peuvent actuellement rester en place jusqu’à nouvel ordre, à la discrétion des États et des assureurs.
Résumé
Le terme « assurance maladie majeure » n’a pas de définition officielle. Mais il s’agit généralement d’une assurance maladie complète qui constitue un solide filet de sécurité en cas de maladie ou de blessure grave. Les principaux régimes d’assurance maladie peuvent avoir des franchises et des frais élevés, même s’ils offrent une couverture complète. La plupart des régimes qui offrent une couverture essentielle minimale (un terme défini dans l’ACA) peuvent être considérés comme une couverture médicale majeure.
Il est essentiel d’avoir une couverture médicale importante ; il vous procure une tranquillité d’esprit et protégera votre santé et vos finances en cas de problème de santé grave. Il existe diverses sources de couverture médicale majeure, bien que la plupart des gens l’obtiennent auprès d’un employeur, du gouvernement (Medicaid et Medicare) ou sous forme d’un plan auto-acheté.
Si votre employeur n’offre pas de couverture et que vous n’êtes pas éligible à Medicare ou Medicaid, vous pouvez acheter une couverture sur la bourse/le marché de l’assurance maladie de votre état. Cela garantira que vous bénéficiez d’une véritable couverture médicale majeure. Vous pouvez commencer sur HealthCare.gov ; si votre état utilise sa propre plateforme d’inscription, HealthCare.gov vous y dirigera.
