APRÈS QUE L’ANCIEN PRÉSIDENT Jimmy Carter a reçu un diagnostic de mélanome de stade IV qui s’était métastasé au foie et au cerveau en 2016, les médias étaient en effervescence à propos d’un nouveau médicament révolutionnaire qui l’a amené à un point où son cancer n’était plus détectable. Le médicament était le pembrolizumab, ou son nom de marque, Keytruda, un médicament d’immunothérapie utilisé pour traiter les stades plus avancés du mélanome, la forme la plus mortelle de cancer de la peau lorsqu’elle n’est pas détectée tôt.

L’immunothérapie fait depuis partie de la norme de soins pour de nombreux stades avancés de mélanomes. Nous avons parlé aux meilleurs experts du cancer de la peau pour discuter de la façon dont cette catégorie de traitement du cancer agit spécifiquement sur le mélanome.

Qu’est-ce que l’immunothérapie ?

“L’immunothérapie est un type de traitement du cancer qui utilise le système immunitaire de l’organisme pour contrôler et éliminer le cancer”, déclare Jeannette Graf , MD, dermatologue certifiée et professeure clinique adjointe de dermatologie à la Mount Sinai School of Medicine de New York. Elle porte plusieurs noms : immuno-oncologie, biothérapie ou thérapie biologique. Les traitements comprennent des anticorps ciblés, des inhibiteurs de points de contrôle, des transferts de lymphocytes T et un vaccin (développé pour la tuberculose) qui peut tuer certains cancers.

Pourquoi l’immunothérapie est utilisée pour le mélanome

Pour comprendre le fonctionnement de l’immunothérapie, faisons d’abord un bref examen de la formation du mélanome. Le mélanome est un cancer des mélanocytes, les cellules pigmentaires qui donnent à la peau sa couleur brune, ainsi que des grains de beauté et des taches de rousseur. Le mélanome survient lorsque ces cellules sont endommagées. Si le corps ne peut pas réparer les dommages ou si les cellules ne meurent pas, les cellules deviennent voyous, divisant et reproduisant les mutations qui se sont produites jusqu’à ce qu’une tumeur cancéreuse se forme : le mélanome. À la surface de la peau, le mélanome apparaît sous la forme d’un grain de beauté, souvent noir ou brun, de grande taille et de forme inégale. Cependant, il peut se présenter sous la forme d’un grain de beauté rouge, rose ou chair, ou sous la forme d’une tache cutanée anormale.

Lorsqu’il est détecté tôt, le mélanome peut être enlevé chirurgicalement et a un taux de guérison de 99 %. Cependant, à des stades plus avancésqui peuvent s’être propagés aux ganglions lymphatiques voisins ou à d’autres organes tels que le cerveau, le foie et le tractus gastro-intestinal, votre médecin peut vous suggérer des traitements médicamenteux tels que l’immunothérapie. Dans ces cas, la chirurgie n’est souvent pas une option.

Alors, comment fonctionne l’immunothérapie sur le mélanome, en particulier ? En stimulant la réponse immunitaire aux cellules du mélanome malin, explique le Dr Graf. “Ceci, à son tour, peut aider la taille de la tumeur à diminuer.” Il peut également être utilisé après la chirurgie pour s’assurer que toutes les cellules cancéreuses ont disparu, dit-elle. Mais, bien sûr, le mécanisme exact dépend de votre diagnostic individuel et du médicament d’immunothérapie spécifique.

Types de médicaments d’immunothérapie pour le mélanome

Il existe plusieurs options de médicaments d’immunothérapie pour traiter ce type de cancer, notamment :

Inhibiteurs de point de contrôle

Les traitements d’immunothérapie les plus couramment utilisés pour les mélanomes sont des médicaments qui bloquent une protéine appelée «point de contrôle» sur une cellule. Normalement, les points de contrôle agissent comme un frein sur les cellules T, empêchant votre système immunitaire d’être trop actif. Les inhibiteurs de point de contrôle libèrent ce frein pour permettre à vos lymphocytes T de trouver et de détruire les cellules malignes.

Il existe différents types d’inhibiteurs de points de contrôle qui ciblent des protéines spécifiques :

• Inhibiteurs de PD-1. Le médicament du président Carter, Keytruda (pembrolizumab) appartient à cette catégorie, tout comme Opdivo (nivolumab), qui bloque une protéine appelée (plutôt sombre) mort programmée-1 (PD-1), permettant aux lymphocytes T de tuer le cancer. Il est administré par perfusion intraveineuse (IV) toutes les deux à six semaines.
• Inhibiteur de PD-L1. Ce médicament, Tecentriq (atezolizumab), bloque une protéine liée à PD-1 appelée mort programmée-ligand-1 qui se trouve sur certaines cellules. Il est administré par IV toutes les deux à quatre semaines.
• Inhibiteur de CTLA-4 . Ce médicament fonctionne de la même manière que les inhibiteurs de point de contrôle ci-dessus, sauf qu’il cible une protéine différente : CTLA-4. Il est administré par voie intraveineuse toutes les trois à quatre semaines.
• Inhibiteur LAG-3. LAG-3, qui signifie gène d’activation des lymphocytes 3, est une autre protéine de point de contrôle que l’on trouve sur certaines cellules immunitaires. Le relatlimab, un anticorps monoclonal qui inhibe le LAG-3, est maintenant administré avec l’inhibiteur de PD-1 nivolumab après qu’un essai clinique publié dans le New England Journal of Medicine a révélé que la combinaison des deux inhibiteurs de point de contrôle augmentait l’activation des lymphocytes T plus que l’un ou l’autre médicament seul.

Interleukine-2 (IL-2)

Parfois, votre propre système immunitaire a juste besoin d’un coup de pouce de plus de ce qu’il fait déjà le mieux. Les médicaments à base d’interleukine-2 (IL-2) sont considérés comme des modificateurs de la réponse biologique. L’utilisation de protéines déjà produites par certaines cellules immunitaires qui permettent au système immunitaire de mieux fonctionner. Lorsqu’ils sont administrés par voie intraveineuse, ils peuvent rétrécir les tumeurs dans les mélanomes avancés ou empêcher le retour et la propagation d’un mélanome qui a déjà été retiré.

Bacille Calmette-Guerin (BCG) Vaccine

Un vaccin contre le cancer ? Il existe pour le mélanome. Développé pour prévenir la tuberculose, ce médicament s’est avéré capable de tuer les cellules cancéreuses chez les personnes atteintes d’un cancer de la vessie et d’un mélanome à un stade précoce. Le vaccin contient une bactérie appelée Mycobacterium bovis, apparentée au germe responsable de la tuberculose. Lorsqu’il est injecté directement dans les tumeurs, il déclenche le système immunitaire pour passer à la vitesse supérieure et tuer le cancer.

Thérapie virale oncolytique

Nous savons que les virus peuvent être mortels, mais lorsqu’ils sont manipulés en laboratoire, ils peuvent être utiles et utilisés pour stimuler le système immunitaire afin qu’il attaque les cellules cancéreuses. Un exemple est Talimogene laherparaepvec (Imlygic), ou T-Vec, qui contient une forme affaiblie du virus du bouton de fièvre. Lorsqu’il est injecté dans les tumeurs toutes les deux semaines, le virus stimule le système immunitaire, l’aidant à trouver et à tuer les cellules cancéreuses.

Crème d’imiquimod

Ce traitement topique, nom de marque Zyclara (imiquimod), est une crème topique d’immunothérapie pour les mélanomes à un stade précoce qui ne se trouvent que dans la couche supérieure de la peau. Il agit en provoquant une réponse immunitaire locale pour détruire les cellules cancéreuses.

Taux de réussite de l’immunothérapie

La réussite de l’un de ces traitements est très individuelle, mais statistiquement parlant, les taux de réussite de l’immunothérapie varient considérablement selon le médicament. Une revue sur Yervoy (ipilimumab) a révélé que 22 % des participants à l’étude atteints de mélanome métastatique qui avaient reçu le traitement étaient toujours en vie trois ans plus tard. Une autre étude publiée dans The Lancet a révélé que le taux de survie à 24 mois des patients atteints d’un mélanome de stade 3 ou 4 était de 55 % chez ceux traités par Keytruda (pembrolizumab) contre 43 % chez ceux traités par ipilimumab. Le traitement le plus efficace semble être une combinaison d’Opdivo (nivolumab) et de Yervoy (ipilimumab). Une étude dans le New England Journal of Medicinea constaté que 52% de ceux qui ont pris le combo étaient vivants après cinq ans.

Risques et effets secondaires de l’immunothérapie

Il est difficile d’imaginer un inconvénient à avoir un système immunitaire robuste, mais l’immunothérapie a des effets secondaires, tout comme de nombreux autres traitements médicamenteux.

“Certaines personnes ont une réponse si exubérante qu’elles développent des effets secondaires [souvent appelés effets hors cible ] qui provoquent la destruction de cellules non cancéreuses et entraînent des lésions organiques qui produisent une colite, une pneumonie, une hypophysite et d’autres maladies auto-immunes”, explique Sancy. Leachman, MD Ph.D., directeur du département de dermatologie et directeur du programme de recherche sur le mélanome au Knight Cancer Institute de l’Oregon Health & Sciences University à Portland, OR. Ces effets secondaires peuvent survenir dès le premier traitement ou après plusieurs. Dans certains cas, un médicament immunosuppresseur tel que la prednisone stéroïde est administré avec un traitement d’immunothérapie pour réduire ces effets secondaires. Les inhibiteurs de points de contrôle peuvent provoquer des effets secondaires à long terme chez environ 40% des personnes, selon une étudepublié dans JAMA Oncology qui a suivi des personnes sur un PD-1 pendant un an et demi.

Les effets secondaires courants les plus bénins des médicaments immuno-oncologiques comprennent :

• Diarrhée
• Fatigue
• Fièvre
• Mal de tête
• Démangeaisons
• Insomnie
• Perte d’appétit
• Nausées Vomissements
• Essoufflement
• Perte de poids

Les effets secondaires graves potentiels des médicaments immuno-oncologiques peuvent inclure :

• Éruption cutanée avec cloques
• Douleurs oculaires et troubles de la vision
• Problèmes hormonaux qui affectent les glandes surrénales, hypophysaires et/ou thyroïdiennes
• Problèmes ou insuffisance rénale
• Inflammation du cerveau, du côlon, du foie, des poumons et/ou du foie
• Infection grave (bactérienne, fongique ou virale)

Combien de temps êtes-vous généralement sous immunothérapie ?

La réponse à cette question dépend de la façon dont vous le tolérez, explique le Dr Leachman. Comme mentionné, un agent immunosuppresseur (comme les corticostéroïdes) peut minimiser les effets secondaires dans certains cas.

“L’essentiel est que chez les personnes souffrant d’effets secondaires graves, la durée de leur traitement [peut ou non être] limitée par le fait que l’effet secondaire est devenu ou non un danger de mort en soi”, explique le Dr Leachman.

Elle note que dans certains cas, où les effets secondaires sont graves, même une ou deux doses peuvent suffire à éliminer le cancer. Mais généralement, il faut plusieurs mois (quatre à six mois) pour voir une réponse, et cette réponse est déterminée par les résultats d’imagerie de l’IRM, de la tomodensitométrie et de la TEP. Les traitements se poursuivront si vous répondez bien et si les tumeurs rétrécissent ou disparaissent. S’ils disparaissent entièrement, c’est à votre équipe médicale de déterminer combien de temps vous restez sous immunothérapie.

« Il est impossible de fournir une réponse simple quant à la durée des traitements d’immunothérapie, mais s’il n’y a pas d’effets secondaires qui limitent la durée de la thérapie, c’est généralement entre quatre et 24 mois », explique le Dr Leachman.

Immunothérapie avec d’autres traitements

Selon le Dr Graf, l’immunothérapie est souvent utilisée en conjonction avec la chirurgie pour s’assurer qu’aucune cellule cancéreuse ne reste. Lorsqu’elle est utilisée de cette façon, l’immunothérapie est considérée comme une thérapie adjuvante , ce qui signifie qu’elle ressemble plus à un plan d’assurance ou à une sauvegarde après le traitement primaire. Dans certains cas, des thérapies ciblées (médicaments conçus pour traiter des mutations génétiques spécifiques présentes dans certaines tumeurs) sont associées à l’immunothérapie. Il existe un certain nombre d’ essais cliniques en cours portant sur des combinaisons triples, y compris des inhibiteurs de BRAF et de MEK administrés avec un inhibiteur de point de contrôle, par rapport à l’utilisation d’inhibiteurs doubles de BRAF/MEK, ou simplement sur l’administration d’un inhibiteur de PD-1 seul. En d’autres termes : Surveillez cet espace.