La perte de grossesse récurrente (RPL) est une condition obstétricale étroitement liée à une expérience émotionnellement traumatisante et à d’autres implications sociales. Malgré d’importants efforts de recherche clinique et expérimentale, certaines des questions fondamentales concernant les facteurs contributifs à la RPL et les méthodes de traitement efficaces restent scientifiquement sans réponse.
- Une perte de grossesse récurrente est un échec de deux grossesses ou plus avec une prévalence estimée de 1 à 2 %.
- Malgré de nombreux efforts de recherche et d’investigation, l’étiologie de 50 à 75% des cas de RPL reste non identifiée.
- Les anticorps antiphospholipides, les pathologies thyroïdiennes et les évaluations des anomalies de l’anatomie utérine sont des tests de dépistage recommandés pour identifier l’étiologie de la RPL.
- Malgré diverses options de prise en charge empiriques, il n’existe aucune preuve de haute qualité de l’utilité d’un traitement dans la prévention de la RPL.
- La progestérone micronisée vaginale peut avoir un effet bénéfique sur le taux de naissances vivantes, bien qu’il ne s’agisse pas d’une recommandation de routine.
Selon l’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) et l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM), la perte de grossesse récurrente est définie comme l’échec de deux grossesses ou plus diagnostiquées par échographie ou confirmées par un examen histopathologique. La définition de la grossesse comprend à la fois les conceptions obtenues spontanément et à la suite de technologies de procréation assistée, tandis que les grossesses extra-utérines et molaires et les échecs d’implantation ne sont pas pris en compte dans cette catégorie.
La prévalence estimée de la RPL est de 1 à 2 %. Les taux estimés de deux et trois fausses couches consécutives et plus sont respectivement de 5% et 1%.
Facteurs de risque
Malgré d’importants efforts d’investigation, dans 50 à 75 % des cas de RPL, aucun facteur causal n’est identifié.
Âge maternel : Le risque de perte de grossesse est minimum entre 20 et 35 ans. Ce risque augmente rapidement après l’âge de 40 ans.
Tabagisme : le tabagisme peut avoir un effet indésirable sur la fonction trophoblastique, et l’arrêt du tabagisme est recommandé chez les femmes souffrant de RPL.
Consommation d’alcool : plus de trois à cinq verres par semaine sont associés à un risque accru de fausse couche.
Poids : L’obésité maternelle et l’insuffisance pondérale peuvent avoir un impact négatif sur les chances de naissance vivante. Par conséquent, la plage normale d’IMC (18 à 24,9 kg/m²) doit viser un mode de vie sain.
Le niveau de preuve à l’appui des effets directs de la carence en vitamine D , du stress, de l’exercice et de la consommation de caféine sur la RPL est insuffisant.
Essais d’investigation
En raison des incertitudes sur l’étiologie de la maladie, il n’est pas rare que les patients RPL soient testés pour plusieurs profils génétiques et immunologiques. Les recommandations visent à limiter l’utilisation inutile de tests multiples. Celles-ci incluent l’utilisation des tests d’investigation de groupe des directives ESHRE comme recommandé, pris en compte à des fins de recherche et des tests non recommandés.
Essais recommandés
Anticorps antiphospholipides : Le syndrome des antiphospholipides (APS) contribue à 8 à 42 % des cas de RPL. Le dépistage des anticoagulants lupiques (AL) et des anticorps anticardiolipines (ACA) et anti-β2 glycoprotéine I est recommandé après deux pertes de grossesse.
Anomalies thyroïdiennes : Il est recommandé que les femmes atteintes de RPL soient évaluées pour les niveaux d’anticorps de la thyréostimuline (TSH) et de la thyroïde-peroxydase (TPO). De plus, les cas présentant des taux anormaux doivent être suivis d’un test de thyroxine (T4).
Évaluation de l’anatomie utérine : Il est recommandé que toutes les femmes atteintes de RPL subissent une évaluation de l’anatomie utérine, et la méthode d’évaluation préférée est l’échographie transvaginale 3D. Cette méthode a une plus grande capacité à diagnostiquer et à différencier les anomalies de l’anatomie utérine, telles que l’utérus cloisonné et l’utérus bicorporel. Les preuves à l’appui des effets de la chirurgie utérine dans la prise en charge de la RPL sont insuffisantes.
Tests à considérer à des fins explicatives ou dans un contexte de recherche
Les dépistages de la thrombophilie héréditaire, y compris les mutations du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine, les protéines C et S et les déficits en antithrombine, ne font pas partie des tests systématiquement recommandés dans la RPL. Elle pourrait être réalisée dans le cadre de la recherche ou de cas présentant des facteurs de risque supplémentaires de thrombophilie.
Tests génétiques : l’analyse génétique des tissus de grossesse issus d’une fausse couche et le caryotype parental ne sont pas systématiquement recommandés. Cependant, elles pourraient être réalisées à des fins explicatives et après une évaluation individuelle des risques.
Bien que le caryotype fœtal et parental ne soit pas recommandé en pratique courante, les couples doivent bénéficier d’un conseil génétique et être informés des options de traitement possibles en cas d’anomalies diagnostiquées. Les preuves prouvant les avantages des tests génétiques préimplantatoires (PGT) sont également limitées.
Tests immunologiques
Le test HLA n’est pas recommandé dans la pratique clinique courante, car aucun traitement spécifique n’est disponible. D’après les résultats de l’étude de Nielsen et. al., seules les femmes scandinaves connaissant une RPL après le premier-né pouvaient être prises en compte pour la détermination HLA de classe II.
Les tests d’ anticorps antinucléaires (ANA) ne doivent également être envisagés qu’à des fins explicatives.
Le test de fragmentation de l’ADN du sperme pourrait être envisagé pour le partenaire masculin à des fins explicatives.
Tests non recommandés
Autres tests immunologiques : les anticorps anti-HY, les tests de cellules Natural Killer dans le sang périphérique ou dans l’endomètre et les anticorps anti-HLA ne sont pas recommandés à des fins d’investigation de l’étiologie RPL.
Les tests métaboliques ou hormonaux, y compris les tests de cytokines, la réserve ovarienne et l’évaluation du SOPK, l’insuffisance de la phase lutéale, la LH et les tests d’androgènes, les tests d’insuline et de glucose à jeun, de prolactine et d’homocystéine ne doivent pas non plus être utilisés pour le dépistage RPL.
Traitements et prise en charge recommandés
Il n’y a pas de preuves de haute qualité sur l’utilité d’un traitement pour prévenir les fausses couches. Cependant, des traitements de prévention et de correction doivent être envisagés en fonction des résultats des tests et des pathologies diagnostiquées.
Traitement anticoagulant : Principalement étudiée dans des études in vitro, l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM ) s’est avérée associée à des effets immunologiques favorables. Fait intéressant, une étude contrôlée randomisée suédoise portant sur des femmes recevant des HBPM pendant la grossesse a montré des effets pro-inflammatoires des HBPM, en particulier au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse.
Selon des directives récentes, il est recommandé aux femmes diagnostiquées avec le syndrome des antiphospholipides et ayant des antécédents de trois pertes de grossesse ou plus de recevoir de l’aspirine à faible dose (75 à 100 mg/jour) avant la conception. De plus, une dose prophylactique d’ héparine (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) débutant après un test de grossesse positif pourrait également être envisagée. Cependant, sans diagnostic de syndrome des antiphospholipides, l’héparine ou l’aspirine à faible dose n’ont pas amélioré le taux de naissances vivantes. Ainsi, les directives de l’ESHRE ne recommandent pas l’utilisation systématique d’aspirine et d’héparine chez les patients RPL.
Traitement de l’ hypothyroïdie : le traitement par la lévothyroxine doit être instauré chez les femmes présentant une hypothyroïdie manifeste. L’essai T4LIFE a enquêté sur des femmes euthyroïdiennes avec des anticorps anti-TPO positifs et subissant des fausses couches à répétition. Les résultats de l’étude n’ont pas trouvé de différence dans le taux de naissances vivantes chez les femmes traitées par la lévothyroxine. Ainsi, les auteurs ne recommandent pas l’utilisation systématique de la lévothyroxine chez les femmes euthyroïdiennes positives pour les anticorps anti-TPO.
Progestérone et traitements hormonaux : Une méta-analyse de la base de données Cochrane rapporte que la progestérone fait peu ou pas de différence dans le taux de naissances vivantes chez les femmes ayant des fausses couches à répétition. Seule la progestérone micronisée vaginale pourrait augmenter le taux de naissances vivantes chez les femmes ayant déjà subi une ou plusieurs pertes de grossesse et des saignements précoces. Les directives de l’ESHRE trouvent que les preuves soutenant les effets bénéfiques de la progestérone sont insuffisantes pour les recommandations scientifiques.
Traitement immunologique : selon les directives de l’ESHRE, les biomarqueurs immunologiques ne doivent pas être utilisés pour sélectionner les couples RPL pour les traitements immunologiques, à l’exception des anticorps antiphospholipides. La thérapie d’ immunisation lymphocytaire n’a pas d’effet significatif sur la RPL et pourrait être associée à des effets secondaires graves.
Immunoglobuline intraveineuse (IgIV ) : Une méta-analyse récente, comprenant des études non randomisées, a révélé une multiplication par deux du taux de naissances vivantes avec l’utilisation d’IgIV dans les cas de RPL. Plus tard, une étude randomisée et contrôlée portant sur des femmes avec quatre pertes de grossesse inexpliquées ou plus a rapporté que l’administration d’IgIV à forte dose est associée à une augmentation de plus du double du taux de naissances vivantes par rapport au placebo. Cependant, selon la dernière recommandation ESHRE publiée avant ces études, l’utilisation des IgIV n’est pas recommandée dans le traitement de la RPL.
Autres approches : Les preuves à l’appui de l’effet bénéfique du facteur de stimulation des intralipides et des granulocytes (G-CSF) sont insuffisantes pour formuler une recommandation scientifique.
Recommandations paternelles : L’arrêt du tabac, la consommation limitée d’alcool, le maintien d’un poids corporel dans les limites de la normale et l’exercice normal sont recommandés aux couples atteints de RPL. L’utilisation d’antioxydants pour les hommes ne s’est pas avérée efficace pour améliorer les chances de naissance vivante.
Soutien psychologique : La perte de grossesse est un événement de vie traumatisant important, et la nature récurrente de la condition augmente l’intensité de la période de deuil. Bien que la plupart des soins psychologiques soient axés sur la santé mentale maternelle, l’impact émotionnel de la RPL sur les hommes et éventuellement sur l’intégrité de la vie des couples doit également être pris en compte.
