La FDA a récemment annoncé qu’elle demanderait aux fabricants d’inclure un composant BA.4/5 spécifique à Omicron dans une mise à jour de rappel pour l’automne. Cependant, il n’est pas encore clair si une augmentation des anticorps neutralisants fera un meilleur travail pour prévenir la mort et les maladies graves que la souche d’origine.
Le Dr Paul Offit, l’un des experts en vaccins qui a voté «non» à la mise à jour de la formulation avec un composant Omicron, a exprimé des doutes dans un récent article d’opinion sur les avantages cliniques réels de la modification du vaccin étant donné les coûts énormes associés à la recherche et développement. Au fur et à mesure que nous développons des attentes concernant les avantages de la reformulation du rappel, il est important de prendre en compte les preuves des recommandations actuelles, qui varient d’un pays à l’autre.
Le CDC européen et l’Australie ont élargi leurs catégories d’âge pour une deuxième dose de rappel. Désormais, un deuxième rappel est recommandé par l’ECDC pour les personnes âgées de 60 à 79 ans en plus de celles de 80 ans et plus ainsi que pour les personnes à haut risque de tous âges, ce qui correspond en partie à la recommandation du CDC pour les 50 ans et plus. Comme le CDC, l’Australie recommande un deuxième rappel pour les personnes de 50 ans et plus, mais est allée plus loin en permettant aux personnes de plus de 30 ans d’obtenir un deuxième rappel si elles le souhaitent . Où cela laisse-t-il des citoyens américains en bonne santé entre 30 et 60 ans compte tenu des recommandations internationales divergentes ?
Le CDC a récemment publié des donnéessur l’efficacité du vaccin contre l’hospitalisation pendant la période Omicron. Une troisième dose chez les 18-49 ans pendant BA.1 a augmenté la protection de 52% (après la dose 2) à 94% (après la dose 3). Pour les personnes de plus de 50 ans, une quatrième dose pendant BA.2 a augmenté la protection de 55 % (après la dose 3) à 80 % (après la dose 4). Cependant, ces données sont limitées dans la durée du suivi et peuvent être sérieusement confondues en comparant la population boostée à celles non vaccinées qui sont immunisées contre une infection antérieure. En février 2022, 57% de la population adulte avait des anticorps contre le Covid. Bien que les personnes non vaccinées ayant déjà été infectées aient été exclues de l’étude, un grand nombre d’infections ne sont pas signalées et n’ont donc pas pu être extraites des données. Ainsi,
Un autre défi pour modéliser les avantages de la mise à jour du vaccin consiste à mesurer les maladies graves. Une plus grande proportion d’hospitalisations sont désormais associées à une infection à Omicron mais non causées par celle-ci. Dans un communiqué publié lundi 18 juillet par le comté de Los Angeles : « À l’heure actuelle, environ 10 % des patients admis au LAC+USC Medical Center avec un test COVID positif sont admis en raison d’une maladie causée par le COVID.
Bien que le renforcement puisse temporairement améliorer la protection, il ne semble pas éliminer le virus plus rapidement, et les taux d’infection semblent être plus élevés parmi ceux qui ont été renforcés par rapport à ceux qui n’ont terminé que la série primaire du Covid Tracker du CDC. Ces données peuvent, encore une fois, être confondues par la protection conférée par la guérison d’une infection. Jusqu’à présent, les meilleures données disponibles n’ont pas permis de détecter un bénéfice du rappel pour prévenir les maladies graves chez les moins de 40 ans. Les récentes directives de l’OMS soutiennent ce point de vue, déclarant qu ‘”il n’y a aucune preuve claire pour soutenir l’administration d’une deuxième dose de rappel aux personnes de moins de 60 ans qui ne sont pas plus à risque de maladie grave”.
Construire un portefeuille d’immunité
L’infection et la vaccination entraînent toutes deux le système immunitaire à combattre le SRAS-Cov-2, et la plupart d’entre nous ont déjà eu les deux. Lorsque le temps écoulé depuis le dernier événement immunitaire (qu’il s’agisse d’une infection ou d’une vaccination) est pris en compte, les taux d’infection au cours de la vague Delta étaient également faibles chez ceux qui s’étaient rétablis, qu’ils aient reçu ou non une dose de vaccin. Six à huit mois après la dernière activation immunitaire, les taux d’infection parmi les personnes entièrement vaccinées étaient plus de 6 fois plus élevés que ceux qui n’avaient qu’une immunité naturelle (88,9 contre 14,0 pour 100 000 jours-personnes à risque). Une étude du CDC présentant des données de Californie et de New York pendant la vague Delta a trouvé des résultats identiques en ce qui concerne à la fois la maladie symptomatique et l’hospitalisation.
Puis, lors de la vague Omicron, ces résultats ont été étayés par de nouvelles données. Des chercheurs au Qatar ont conclu qu'”aucune différence perceptible dans la protection contre les infections symptomatiques BA.1 et BA.2 n’a été observée avec une infection, une vaccination et une immunité hybride antérieures”. Les personnes ayant des antécédents d’infection plus de 12 mois auparavant avaient une efficacité vaccinale de 54,9 % contre toute infection symptomatique à Omicron, contre 44,7 % de protection parmi celles ayant reçu un rappel Pfizer (troisième dose) un mois auparavant. Les résultats pour Moderna étaient similaires.
Comment l’infection peut-elle surpasser la vaccination ? Notre système immunitaire est complexe et nous n’avons pas encore de métrique qui nous indique précisément quand le processus de construction immunitaire est terminé. En d’autres termes, nous ne savons pas si un niveau d’anticorps spécifique est protecteur. La vaccination délivre une dose précise d’antigène pour déclencher la production d’anticorps, mais les expositions au virus lui-même peuvent être très variables. D’autres composants du système immunitaire, tels que les cellules T et B, peuvent être tout aussi ou peut-être même plus importants que le niveau d’anticorps neutralisants. De plus, l’infection induit une couche protectrice d’anticorps tapissant les muqueuses des voies respiratoires. C’est pourquoi un nasal(vs. intramusculaire) serait très utile. De plus, le risque d’une personne dépend de son âge, de ses conditions de santé sous-jacentes, de la quantité de virus en circulation, du temps écoulé depuis la dernière activation immunitaire et de la capacité de la variante suivante à échapper aux anticorps.
Le calcul bénéfice-risque d’un rappel avec une quatrième dose peut être plus clair pour les personnes âgées, dont la moitié ont trois maladies chroniques ou plus à gérer. Dans une étude suédoise sur la mortalité toutes causes confondues chez les personnes de 80 ans ou plus, la protection supplémentaire d’une quatrième dose par rapport à celles ayant reçu trois doses était de 71 % pendant deux mois, puis a diminué à 54 % entre 2 et 4 mois après la vaccination.
Heureusement, la plupart des gens ont suffisamment d’anticorps neutralisants provenant de la vaccination ou de l’infection pour les protéger fortement contre les maladies graves et la mort – cette tâche clé nécessite des cellules de mémoire immunitaire et des niveaux d’anticorps neutralisants inférieurs à ceux nécessaires pour repousser complètement le virus. Une stratégie de vaccination durable à ce stade de la pandémie implique de vacciner les personnes à haut risque qui ne sont pas encore immunisées et de renforcer celles dont le système immunitaire est affaibli . Les patients à haut risque peuvent réduire davantage le risque grâce à un rappel supplémentaire et à l’accès à des tests rapides , à des anticorps monoclonaux et à des traitements en cas d’infection. La prochaine génération de vaccins ciblera de nouvelles approches d’administration, telles qu’unvaccin nasal pour repousser l’infection en recouvrant les voies respiratoires d’anticorps.
