L’épiphyse capital fémorale glissée est le trouble de la physis fémorale proximale qui conduit au glissement de l’épiphyse par rapport au col fémoral. C’est l’une des anomalies de la hanche les plus courantes à l’adolescence. Elle affecte les hanches dans environ 20% des cas.
L’incidence de l’épiphyse fémorale glissante est d’environ 10 cas pour 100 000 enfants.
Garçons de 10 à 17 ans et filles de 8 à 15 ans.
L’obésité est un facteur de risque important car elle met en danger davantage de forces de cisaillement autour de la plaque de croissance proximale de la hanche.
Les hommes ont 2,4 fois plus de risques que les femmes. La hanche gauche est affectée plus fréquemment que la droite.
Le taux d’implication familiale est de 5 à 7%.
Chez les patients de moins de 10 ans, l’épiphyse du capital fémoral glissé est associée à des troubles endocriniens. La bilatéralité est plus courante chez ces patients plus jeunes.
Physiopathologie de l’épiphyse du capital fémoral glissé
Les facteurs de risque associés à la maladie sont
- Enfants obèses (facteur de risque le plus important)
- mâles
- Certaines races
- afro-américains
- Insulaires du Pacifique
- Période de croissance rapide associée à la puberté
- Rétroversion fémorale
Le glissement se produit en raison de forces mécaniques agissant sur une physis sensible. La physe est la plaque de croissance qui contribue à la croissance de l’os. Ce glissement traverse la zone hypertrophique de la physis. Elle est causée par une faiblesse de l’anneau périchondral.
Le cartilage dans la zone hypertrophique agit comme un point faible. Il faut noter que l’épiphyse elle-même reste dans l’acétabulum tandis que le cou se déplace vers l’avant et tourne vers l’extérieur, faisant l’épiphyse postérieure.
Chez les patients présentant une épiphyse du capital fémoral glissé, la plaque de croissance épiphysaire est exceptionnellement élargie, principalement en raison de l’expansion de la zone d’hypertrophie. Il y a une maturation anormale du cartilage, une ossification endochondrale et une instabilité de l’anneau périchondral.
Lire la structure normale du cartilage .
Cela conduit à moins d’organisation de l’architecture colonnaire cartilagineuse normale. Le glissement se produit dans cette zone affaiblie.
La position de la physis proximale change normalement d’horizontal à oblique pendant la préadolescence et l’adolescence. Cela rend les forces de compression de la hanche cisaillantes et contribue au développement rapide de l’épiphyse du capital fémoral glissé dans les cas sensibles.
La rétroversion du col fémoral et un angle réduit de la tige cervicale peuvent augmenter les forces de cisaillement à travers la hanche, conduisant à la condition.
Troubles endocriniens associés
- Hypothyroïdie
- Faible taux d’hormone de croissance
- Tumeurs hypophysaires
- Craniopharyngiome
- Syndrome de Down
- Ostéodystrophie rénale
- Syndrome adiposogénital
Classification de l’épiphyse fémorale à capital glissé
Classification stable vs instable
Ceci est basé sur la capacité du patient à supporter son poids sans aide extérieure comme des béquilles.
Stable
- Capable de supporter du poids avec ou sans béquilles
- Risque minimal d’ostéonécrose (<10%)
Instable
- Impossible de déambuler (pas même avec des béquilles)
- Associé à un risque élevé d’ostéonécrose (~ 47%)
Classification de Southwick
Mesure de la différence entre les deux hanches dans l’angle tête-fémur sur la radiographie latérale de la grenouille.
La différence entre ces deux angles obtenus sur les côtés affectés et non affectés détermine le degré de glissement et l’alignement anormal résultant
Bénin
<30 °
Modéré
30-50 °
Sévère
> 50 °
Système de notation pour l’épiphyse fémorale à capital glissé
Grade I
0-33% de glissement
Grade II
34-50% de glissement
Grade III
50% de glissement
Aigu et chronique
Si une patiente présente des symptômes d’une durée supérieure à 3 semaines mais présente une exacerbation aiguë, l’épiphyse fémorale glissante est qualifiée d’aigu sur chronique.
Présentation clinique
La présentation la plus courante est une douleur à l’aine et à la cuisse, mais environ un cinquième des patients peuvent également présenter une douleur au genou.
Pendant ses premiers stades, la condition est associée à une douleur considérable, mais au moment où le patient est vu, la maladie est généralement bien développée et le stade aigu douloureux est passé.
Le patient marche avec une démarche Trendelenburg, le corps se balançant vers le côté affecté. Le bassin du côté sain a tendance à chuter lorsque le poids naît sur l’extrémité affectée.
Le patient préfère s’asseoir sur une chaise avec la jambe affectée croisée sur l’autre.
Les symptômes sont généralement présents pendant des semaines à plusieurs mois avant le diagnostic
À l’examen, le patient marche avec un antalgique [douloureux], maintient le membre affecté en rotation externe.
Les mouvements de la hanche sont réduits, en particulier la rotation interne, l’abduction et la flexion. En flexion, la hanche tourne en rotation externe.
La cuisse peut présenter une atrophie
À la palpation de l’aine, une masse dure peut souvent être ressentie, qui se déplace avec le fémur; c’est la tête et le cou épaissis.
La mesure montre que le trochanter est plus haut que du côté non affecté.
Le mouvement du côté affecté est limité. Le patient étant allongé sur le dos, la position de la jambe est une rotation latérale et une légère abduction.
Dans une séparation complète récente, les signes ressemblent à ceux d’une fracture récente du col du fémur, avec une grande douleur, la rotation externe du membre étant limitée par des spasmes musculaires.
Diagnostics différentiels
- Nécrose avasculaire de la tête fémorale
- Fracture du col fémoral, y compris les fractures de stress
- Blessure à l’aine
- Ostéite pubienne
- Tuberculose de la hanche
- Maladie de Perthes
- Luxation congénitale de la hanche
Études en laboratoire
Le dépistage hormonal systématique des enfants présentant une épiphyse fémorale glissante n’est pas indiqué.
Le patient peut être examiné pour des endocrinopathies et des troubles médicaux, en particulier dans une présentation atypique [l’enfant a <10 ans ou> 16 ans, le poids de l’enfant est <50e centile]
Études d’imagerie
Rayons X
Obtenir des radiographies antéropostérieures et latérales de la grenouille du bassin ou des hanches bilatérales.
Dans la phase antidérapante, il y a un élargissement de la plaque de croissance avec une irrégularité et un flou des bords physiques et une déminéralisation de la métaphyse.
la vue latérale cuisses de grenouilles montre mieux le moindre déplacement vers l’arrière dans la vue antéropostérieure.
Ceci est suivi par le glissement aigu qui est postéro-médial.
La tête du fémur se trouve dans le cotyle, mais légèrement déplacée par rapport au cou, sa bordure se projetant comme un processus en forme de bec.
La marge de la tête est amincie et séparée par une courte distance de la proéminence faite par l’angle supérieur de la métaphyse.
La bordure supérieure du col fémoral est allongée et grossièrement convexe vers le haut, tandis que sa bordure inférieure est raccourcie et doit être plus fortement incurvée vers le haut que normalement. Le bord inférieur semble être raccourci car il est enfoui dans la surface cervicale concave de l’épiphyse, et.
Dans l’angle entre le bord inférieur du cou et la tête sous-suspendue, un nouvel os se forme.
Dans un glissement chronique, la physis devient sclérotique et la métaphyse s’élargit (coxa magna).
La tête fémorale est atrophique et la surface articulaire est dirigée médialement, vers l’arrière et vers le bas.
L’angle du cou et de l’angle court et du manche semble être diminué à environ 90 degrés.
Dans les cas où le déplacement a été sévère, la tête est souvent complètement séparée du cou et se détache dans le cotyle.
Sur l’AP, une ligne tracée le long du bord latéral du col fémoral (ligne de Klein) ne coupe pas l’épiphyse. (Signe de Trethowan).
La métaphyse est déplacée latéralement et ne peut donc pas chevaucher la lèvre postérieure de l’acétabulum comme il se doit normalement (perte du signe triangulaire de Capener).
Il traverse normalement une partie de la tête fémorale. Sinon, une épiphyse fémorale glissante est diagnostiquée.
L’alignement de l’épiphyse par rapport à la métaphyse fémorale peut être utilisé pour évaluer le degré de glissement.
En radiographie des cuisses de grenouille, une ligne droite passant par le centre du col fémoral de façon proximale doit être au centre de l’épiphyse. Sinon, et la ligne est antérieure dans l’épiphyse, il s’agit probablement d’une épiphyse fémorale capitale glissée.
Les radiographies doivent être évaluées pour les troubles médicaux sous-jacents (rachitisme, ostéodystrophie rénale, etc.).
Scintigraphie osseuse / TDM
Non requis en routine.
Pourrait être utilisé pour la confirmation du diagnostic
IRM
Mesurer le degré de déplacement
- Mesurer la perfusion épiphysaire.
- Peut mieux quantifier le glissement
- Peut aider à diagnostiquer une condition de pré-glissement lorsque les radiographies sont négatives
- Montre l’élargissement de la plaque de croissance et un signal accru de la métaphyse
Traitement de l’épiphyse fémorale à capital glissé
Le traitement de l’épiphyse fémorale du capital glissé est émergent quelle que soit la gravité du glissement. Le traitement est chirurgical. Il n’y a pas de rôle pour l’observation ou les tentatives de réduction fermée.
Chaque cas doit être évalué individuellement pour les avantages et les risques.
Avant le traitement, déterminez –
- Aigu / chronique
- Stable / instable
- Classement radiologique
Le diagnostic doit être fait le plus tôt possible. Un diagnostic retardé peut entraîner une progression du glissement, le glissement peut devenir instable et augmenter le risque de complications comme la nécrose avasculaire.
Certains auteurs préconisent également la fixation prophylactique de la hanche controlatérale, en particulier chez les patients de moins de 10 ans ou souffrant d’endocrinopathies, car ces personnes présentent des risques relatifs plus élevés d’implication bilatérale.
Un traitement prophylactique doit également être envisagé chez un patient ou une famille peu fiable.
Si la seule hanche affectée est opérée, l’autre hanche doit également être suivie de près et une intervention chirurgicale précoce doit être effectuée si l’autre hanche devient symptomatique
Types d’intervention chirurgicale
Fixation percutanée in situ avec vis canulée
Il est utilisé pour stabiliser l’épiphyse d’un glissement supplémentaire et favoriser la fermeture de la physis fémorale proximale. Il est utilisé dans les glissements stables et instables. Habituellement, une vis est utilisée. Les constructions à 2 vis ont une plus grande stabilité biomécanique mais sont préconisées en cas de violation plus importante de la physis.
La fixation permet une stabilisation précoce du glissement, une amélioration de la fermeture physique, une prévention du glissement supplémentaire et une diminution des symptômes. Les glissements instables ou de grade III peuvent nécessiter un repositionnement en douceur pour améliorer l’alignement. Une révision de la fixation de la vis peut être nécessaire si l’enfant devient trop grand pour la vis.
Réduction ouverte avec réalignement du capital
Ceci est réalisé par
- Luxation chirurgicale avec réorientation épiphysaire
- Procédure Dunn modifiée avec formation d’un lambeau vasculaire épiphysaire
Ostéotomie fémorale proximale
L’ostéotomie du fémur proximal peut être nécessaire en tant que procédure secondaire pour le repositionnement de la tête fémorale afin d’améliorer l’amplitude fonctionnelle des mouvements, ou en tant que procédure principale pour les patients présentant un déplacement morphologique sévère.
Elle peut être réalisée au niveau des régions sous-capitales, du col fémoral, intertrochantérien et sous-trochantérien.
Les ostéotomies sous-capitales et fémorales fournissent le plus de correction mais sont associées aux risques d’ostéonécrose les plus élevés et doivent être évitées
La correction typique consiste en flexion, valgus et dérotation
Complications de l’épiphyse du capital fémoral glissé et des interventions chirurgicales
- Ostéonécrose de la tête fémorale (4-6%)
- Glissement épiphysaire de la hanche opposée (20-80%)
- facteurs de risque – hommes, obésité, jeune âge de glissement initial, troubles endocriniens
- Chondrolyse (0-2%)
- Associé à une pénétration implantaire non reconnue de la surface articulaire
- Immobilisation Spica cast
- Avec une utilisation fluoroscopique accrue, la prévalence a diminué.
- Déformation résiduelle / écart de longueur de membre
- Peut être corrigé par ostéotomie intertrochantérienne / sous-trochantérienne / ostéotomie cunéiforme
- Progression du glissement
- Autres complications
- Infection (0-2%)
- Douleur chronique (5-10%)
- Arthrite dégénérative
- Fracture proximale du fémur associée à la broche
- Déchirure et dégénérescence labiale
Suivre
Après la fixation, le patient est mis sur un support de poids protégé pendant 6-8 semaines. La thérapie physique pour le renforcement, la proprioception, l’équilibre et l’entraînement d’endurance est initiée peut être utile.
La plupart des enfants peuvent ensuite reprendre une activité complète une fois qu’ils sont indolores avec une force maximale. Cependant, certaines publications préconisent de ne pas autoriser un retour aux sports de contact avant la fermeture de la physis.
Le suivi radiographique se poursuit jusqu’à la fermeture physique.
Références
- Katz DA. Epiphyse fémorale glissante: l’importance d’un diagnostic précoce. Pediatr Ann. 35 février (2): 102-11.
- Georgiadis AG, Zaltz I. Epiphyse fémorale à capital glissé: comment évaluer avec une révision et une mise à jour du traitement. Clinique Pediatr North Am. 2014 déc.61 (6): 1119-35.
- Peterson MD, Weiner DS, Green NE, Terry CL. Epiphyse fémorale capitale glissée aiguë: la valeur et la sécurité de la réduction manipulatrice urgente. J Pediatr Orthop. 1997 Sep-Oct. 17 (5): 648-54.
- Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, Reznick LR, Aronson DD. Epiphyse fémorale capitale glissée aiguë: l’importance de la stabilité physique. J Bone Joint Surg Am. 1993 août 75 (8): 1134-40.
- Klein A, Joplin RJ, Reidy JA, Hanelin J. Roentgenographic caractéristiques of glipped capital femoral epiphysis. Suis J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1951 sept. 66 (3): 361-74.
- Uglow MG, Clarke NM. La gestion de l’épiphyse fémorale à capital glissé. J Bone Joint Surg Br. 2004 juil. 86 (5): 631-5.
- Stanitski CL. Epiphyse fémorale à capital glissé aigu: alternatives de traitement. J Am Acad Orthop Surg. 1994 2 mars (2): 96-106.
- Azzopardi T, Sharma S, Bennet GC. Epiphyse fémorale glissante du capital chez les enfants de moins de 10 ans. J Pediatr Orthop B.2010 janvier 19 (1): 13-8.
- Zupanc O, Krizancic M, Daniel M, et al. La contrainte de cisaillement dans la plaque de croissance épiphysaire est un facteur de risque d’épiphyse fémorale glissante. J Pediatr Orthop. 28 juin 2008 (4): 444-51.
- Aronson DD, Carlson WE. Épiphyse fémorale capitale glissée. Une étude prospective de la fixation avec une seule vis. J Bone Joint Surg Am. 1992 juil.74 (6): 810-9.
- Kohno Y, Nakashima Y, Kitano T, Irie T, Kita A, Nakamura T, et al. Le moment de la chirurgie est-il associé à une nécrose avasculaire après une épiphyse fémorale glissante instable? Une étude multicentrique. J Orthop Sci. 11 septembre 2016.
- Weiner DS, Weiner S, Melby A, Hoyt WA Jr. Une expérience de 30 ans avec l’épiphysiodèse de greffe osseuse dans le traitement de l’épiphyse fémorale glissante. J Pediatr Orthop. 1984 4 mars (2): 145-52.
- Castaneda P, Macias C, Rocha A, Harfush A, Cassis N.Résultat fonctionnel de l’épiphyse fémorale capital glissée de grade III stable traitée par épinglage in situ. J Pediatr Orthop. 2009 juil.-août.
