Traitement de restauration de l’hypopigmentation et de l’hyperpigmentation de la peau

Le traitement des troubles de la pigmentation implique la gestion des troubles de l’hyperpigmentation et de l’hypopigmentation de la peau. L’hyperpigmentation fait référence à l’assombrissement de la peau dû à une production accrue de mélanine qui est le pigment cutané synthétisé par les mélanocytes. L’hypopigmentation est un éclaircissement de la peau dû à une production réduite de mélanine.

Hyperpigmentation

Une hyperpigmentation de la peau peut être observée dans diverses maladies locales et systémiques. Les causes de l’hyperpigmentation sont l’exposition chronique aux rayons UV de la lumière du soleil, les conditions inflammatoires de la peau et les blessures physiques comme les accidents et autres formes de traumatismes. Les conditions courantes associées à l’hyperpigmentation sont:

Image de Wikimedia Commons
  • mélasma (plaques hyperpigmentées sur le front, le nez, les joues et le menton survenant pendant la grossesse)
  • Maladie d’Addison
  • Maladie de Cushing
  • linea nigra (ligne droite d’hyperpigmentation s’étendant de l’ombilic jusqu’au bas-ventre se produisant pendant la grossesse)
  • acanthosis nigricans (plaques hyperpigmentées observées dans des conditions associées à la résistance à l’insuline)
  • l’acné en particulier avec des cicatrices
  • infections fongiques – infections fongiques chroniques de la peau, en particulier avec des rayures à long terme ou des infections comme le tinea nigra marquées par un assombrissement
  • mélanose du fumeur
  • hémochromatose (taux de fer sérique élevé avec dépôt secondaire de fer dans la peau et d’autres organes)
  • empoisonnement au mercure.

Hypopigmentation

L’hypopigmentation peut résulter de diverses causes locales et systémiques. L’ampleur de l’hypopigmentation peut varier d’une hypopigmentation partielle comme en cas de lésion cutanée à une hypopigmentation complète comme on le voit dans le vitiligo. L’hypopigmentation est généralement une manifestation temporaire de certains processus pathologiques, à l’exception de conditions telles que l’albinisme.

Les causes courantes d’hypopigmentation de la peau sont:

  • infections fongiques de la peau comme Pityriasis alba (généralement observée chez les nourrissons et les enfants scolarisés, qui se présentent sous forme de lésions cutanées sèches, squameuses et hypopigmentées ressemblant à des pièces de monnaie)
  • lèpre
  • brûlures
  • traumatisme
  • vitiligo
  • albinisme
Photo de Dermatology Atlas (Brésil)

Certaines conditions d’hypopigmentation se résolvent lorsque la cause sous-jacente est identifiée et traitée en conséquence alors qu’il n’y a pas de remède pour des conditions comme l’albinisme car il s’agit d’une maladie génétique.

  • L’albinisme est une maladie génétique héréditaire caractérisée par une absence totale de production de mélanine. Les yeux, les cheveux et la peau de ces patients n’ont généralement pas de pigmentation mélanique. Il n’y a aucun remède pour cette condition. Ces patients sont à risque de développer des cancers de la peau et il faut leur conseiller de se protéger en utilisant régulièrement de bons écrans solaires.
  • Le vitiligo est une affection associée à une destruction immunitaire des mélanocytes due au stress oxydatif, aux maladies neurologiques et virales. La maladie commence généralement par de petites plaques hypopigmentées et la taille des plaques augmente lentement avec le temps. Habituellement, ces lésions hypopigmentées apparaissent près des extrémités, du visage et des poignets.

Traitement hyperpigmentation

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La gestion de l’hyperpigmentation consiste à corriger la cause sous-jacente. Cependant, une amélioration symptomatique peut être obtenue dans des conditions comme le mélasma en utilisant des agents hypopigmentants (démélanisants).

Hydroquinone

  • L’hydroquinone réduit la formation de mélanine en inhibant les enzymes (principalement la tyrosinase) impliquées dans sa synthèse. C’est un agent hypopigmentant faible.
  • L’hydroquinone doit être utilisée régulièrement sous forme de crème ou de lotion à 2 à 6% pendant plusieurs mois pour bénéficier du traitement.
  • Les effets bénéfiques sont plus importants lorsqu’ils sont utilisés avec des écrans solaires.
  • Il est particulièrement efficace pour réduire la pigmentation du mélasma.
  • Les chances de récidive de l’hyperpigmentation suite à l’arrêt de l’hydroquinone sont élevées, notamment lors d’une exposition au soleil.
  • L’hydroquinone est un irritant et certains patients peuvent développer des allergies et des éruptions cutanées.
  • Des précautions appropriées doivent être prises lors de l’application d’hydroquinone afin qu’elle ne pénètre pas dans les yeux.

Monobenzone

  • La monobenzone est dérivée de l’hydroquinone et est un agent hypopigmentant plus puissant que l’hydroquinone.
  • Il peut même détruire les mélanocytes et conduire au développement d’une peau hypopigmentée permanente.
  • Le plein effet thérapeutique apparaît après l’application d’une lotion ou d’une pommade de 5 à 20% 2 à 3 fois par jour pendant 4 à 6 mois.
  • L’action hypopigmentante de la monobenzone n’est pas uniforme et, par conséquent, le patient peut se retrouver avec des timbres hypopigmentés cosmétiquement inacceptables.
  • Il peut provoquer des effets secondaires dermatologiques comme des rougeurs et des démangeaisons.
  • L’utilisation de la monobenzone est principalement limitée au traitement du mélasma dû à l’inflammation et également chez les patients atteints de vitiligo extensif pour provoquer une hypopigmentation de la peau normale afin de rendre la couleur uniforme.

Acide azélaïque

  • L’acide azélaïque est efficace pour traiter l’hyperpigmentation due à l’acné et au mélasma.
  • Il diminue la formation de mélanine en inhibant l’enzyme tyrosinase.
  • C’est un agent hypopigmentant faible et ne produit pas d’hypopigmentation permanente.
  • L’acide azélaïque est disponible sous forme de crème à 10 à 20% destinée à une ou deux applications quotidiennes.
  • Les effets indésirables de l’utilisation de l’acide azélaïque sont transitoires et se limitent souvent à une irritation locale.

Autres agents

Quelques autres substances qui pourraient être utiles pour abaisser la pigmentation de la peau sont la réglisse et la vitamine C (acide ascorbique). Les effets bénéfiques ne se sont pas encore révélés significatifs comme les agents évoqués précédemment mais peuvent avoir des effets contributifs utiles.

Traitement d’hypopigmentation

La cause profonde de la condition menant à l’hypopigmentation doit être traitée afin de restaurer la couleur de la peau. L’albinisme ne peut pas être traité efficacement avec ces thérapies. Cependant, il est efficace pour des conditions telles que les mélanocytes où le principal processus pathologique est la destruction des cellules productrices de mélanine. Néanmoins, le traitement du vitiligo est souvent difficile et la réponse au traitement est souvent imprévisible.

L’approche thérapeutique la plus couramment adoptée est la photothérapie, généralement en combinaison avec des photosensibilisateurs topiques ou des immunosuppresseurs. Les autres options de traitement incluent les crèmes immunosuppresseurs, les stéroïdes topiques et la transplantation de mélanocytes. Des techniques de camouflage de la peau peuvent être utilisées pour des avantages cosmétiques temporaires.

Immunomodulateurs

  • Le tacrolimus et le pimécrolimus sont des médicaments immunosuppresseurs qui sont connus pour posséder une action anti-inflammatoire supplémentaire. Ces médicaments sont utiles par voie topique dans le traitement du vitiligo et sont utilisés hors AMM pour le traitement du vitiligo.
  • On pense que la combinaison de la photothérapie avec ces médicaments produit une réponse plus rapide. Cette approche est particulièrement utile dans le traitement du vitiligo chez les enfants.
  • L’utilisation d’immunomodulateurs est associée à un risque accru d’infections cutanées et au développement de cancers cutanés lorsqu’ils sont utilisés à long terme.

Stéroïdes topiques

Les corticostéroïdes topiques  comme la fluticasone (0,05%) et la triamcinolone (0,05%) sont utiles dans le traitement du vitiligo, mais une utilisation prolongée est associée à un amincissement de la peau, des ecchymoses faciles et un risque accru d’infections cutanées.

Transplantation de mélanocytes

  • La transplantation de mélanocytes est une autre approche possible dans le traitement du vitiligo.
  • La procédure implique l’extraction de mélanocytes de la peau normale de l’individu affecté (généralement de la région fessière) et la greffe de ces mélanocytes dans les zones touchées par le vitiligo.
  • Un pourcentage significatif des patients répond avec une repigmentation importante avec cette procédure mais la durée de la repigmentation est très variable d’un patient à l’autre.

Photothérapie

Thérapie UVB

  • L’exposition de la peau aux rayons UV-B des lampes UVB spéciales peut être utile pour restaurer la pigmentation de la peau chez certaines personnes.
  • Le vitiligo du visage et du cou (de moins de 3 ans) montre des signes de réponse à l’exposition aux UVB dans environ 3 à 4 semaines.
  • Le traitement aux UVB peut prendre plusieurs mois en cas de vitiligo des jambes et de la main, notamment ceux qui durent plus de 3 ans.
  • Des photo-sensibilisateurs comme le méthoxsalène 0,4 à 0,6 mg / kg pris par voie orale une heure avant la photothérapie sont connus pour améliorer la réponse des rayons UVB.

PUVA thérapie

  • La PUVA thérapie est une thérapie aux ultraviolets A en combinaison avec des photosensibilisateurs comme le psoralène. Le méthoxypsoralène (méthoxsalène) est le psoralène couramment utilisé dans la thérapie PUVA.
  • Le méthoxsalène est utilisé à la dose de 0,4 à 0,6 mg / kg par voie orale une heure avant d’exposer le patient aux rayons UV-A du soleil ou à des sources UV-A artificielles. La durée d’exposition doit être augmentée progressivement à chaque séance.
  • Le patient peut exposer la partie affectée aux rayons UV-A pendant 15 minutes au départ, puis progressivement le temps peut être augmenté jusqu’à 30 minutes.
  • La thérapie au psoralène avec de telles séances d’exposition doit être répétée tous les deux jours pendant plusieurs mois à plusieurs années jusqu’à ce que la pigmentation soit rétablie de manière satisfaisante.
  • Le principal effet indésirable de la thérapie PUVA est la rougeur et les démangeaisons sur les zones exposées au soleil. Les autres effets secondaires comprennent la formation de vésicules et de bulles, une éruption cutanée, une folliculite, des troubles gastro-intestinaux et une sensibilité cutanée. La thérapie PUVA a plus de chances de provoquer des lésions cutanées et des taches de rousseur par rapport à la thérapie UVB. Une exposition prolongée aux rayons ultraviolets peut potentiellement augmenter le risque de développer des cancers de la peau.
  • La thérapie PUVA est contre-indiquée chez les patients souffrant de maladies liées à la photosensibilité comme la porphyrée, la xérodermie pigmentaire, le lupus érythémateux, etc. Il est également contre-indiqué chez les personnes atteintes de cancers de la peau comme le mélanome ou ayant des antécédents de mélanome. Les patients doivent utiliser des lunettes de soleil protectrices pendant la journée pendant le traitement par PUVA pour éviter les blessures aux yeux.
  • L’application topique d’une solution de méthoxsalène à 1% sur les sites affectés peut être utilisée à la place du méthoxsalène par voie orale. L’exposition au soleil doit être limitée à une minute lorsque le méthoxsalène topique est utilisé. Après l’exposition thérapeutique, une nouvelle exposition au soleil doit être évitée. Une couverture adéquate avec un bandage occlusif ou une protection d’écran solaire doit être prise avant d’aller au soleil dans des circonstances inévitables. Le traitement doit être renouvelé chaque semaine avec une augmentation progressive de la durée d’exposition au soleil. La pigmentation observable commence dans environ quelques semaines tandis que le plein effet thérapeutique peut être vu seulement après plusieurs mois.
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