Soins préventifs : ce qui est gratuit et ce qui ne l’est pas

Grâce à l’Affordable Care Act, la plupart des régimes de santé aux États-Unis doivent couvrir certains soins de santé préventifs sans vous obliger à payer une franchise, une quote-part ou une coassurance. Cette règle s’applique à tous les principaux régimes médicaux sans droits acquis sur les marchés individuels/familiaux et parrainés par l’employeur.

Il est important de comprendre comment fonctionnent les règles de soins préventifs, quels services sont couverts et les coûts potentiels lorsque vous vous rendez chez le médecin pour un contrôle.

Qu’est-ce qui compte comme soins préventifs ?

Il existe une liste de 22 services de soins préventifs pour adultes qui doivent être fournis sans aucun partage des frais, à condition que vous receviez le service conformément aux lignes directrices recommandées en matière de soins préventifs.

Les enfants ont une liste différente, et il existe également une liste supplémentaire de services préventifs entièrement couverts pour les femmes.

Tant que votre régime de santé ne bénéficie pas de droits acquis (ou parmi les types de couverture qui ne sont pas du tout réglementés par la Loi sur les soins abordables, comme l’assurance maladie à court terme ou les régimes d’indemnisation fixe), les services préventifs figurant sur ces listes seront entièrement couverts par votre régime. C’est le cas, que vous ayez atteint ou non votre franchise ou depuis combien de temps vous êtes inscrit.

Mais gardez à l’esprit que vous devrez faire appel à un prestataire médical en réseau pour obtenir des soins préventifs gratuits.

Les soins préventifs sont l’un des avantages essentiels pour la santé (EHB) de l’ACA. Mais c’est le seul qui doit être couvert sans partage des coûts, et le seul qui doit être couvert par les grands plans de santé collectifs et les plans de santé auto-assurés. Le reste des EHB ne doivent être couverts que par les plans de santé individuels/familiaux et en petits groupes (bien que la plupart des régimes des grands employeurs aient tendance à inclure tous les EHB).

Les soins préventifs couverts comprennent :

Mesures de prévention du cancer

• Lié au cancer colorectal: Pour les adultes âgés de 45 à 75 ans, cela comprend les coloscopies de dépistage, l’ablation des polypes découverts lors d’une coloscopie de dépistage et les services d’anesthésie requis pour réaliser la coloscopie de dépistage. Notez que des personnes déclarent parfois avoir été facturées pour l’ablation de polypes et une pathologie lors d’une coloscopie de dépistage régulière, mais cela n’est pas autorisé par les règles fédérales.
  Cependant, si la coloscopie est effectuée en association avec tout type de symptômes, ou si elle est effectuée plus fréquemment que le calendrier normal tous les 10 ans, elle sera considérée comme diagnostique plutôt que préventive, ce qui signifie que les règles habituelles de partage des coûts s’appliqueraient.
  Par exemple, si une coloscopie est effectuée à la suite d’une coloscopie antérieure au cours de laquelle un polype a été détecté, les médecins recommanderont souvent que la coloscopie de suivi soit effectuée après seulement trois ou cinq ans. Cette coloscopie de suivi serait soumise à un partage régulier des coûts (franchise et coassurance), car elle est effectuée plus fréquemment que les directives de dépistage habituelles, soit une fois par décennie. C’est une bonne idée de discuter en profondeur de la couverture de la coloscopie avec votre assureur maladie afin de vous assurer que vous comprenez parfaitement ce qui est couvert et ce qui n’est pas couvert par les directives de dépistage.
• Lié au cancer du sein: Y compris des mammographies de dépistage tous les un à deux ans pour les femmes de plus de 40 ans, des tests génétiques BRCA et des conseils pour les femmes à haut risque, et des conseils en matière de chimioprévention du cancer du sein pour les femmes à haut risque. Comme c’est le cas pour les coloscopies, les mammographies ne sont couvertes sans partage des frais que si elles sont effectuées uniquement à titre de mesure de dépistage. Si vous trouvez une grosseur dans votre sein et que votre médecin souhaite passer une mammographie pour la vérifier, le partage des coûts habituel de votre régime de santé (franchise, quote-part et/ou coassurance) s’appliquera, puisqu’il s’agira d’une mammographie de diagnostic plutôt que d’une mammographie de dépistage. Cela sera vrai même si vous n’avez jamais passé de mammographie auparavant, ou même si vous devez passer votre mammographie de dépistage régulière.
• Lié au cancer du col de l’utérus: Le dépistage PAP est couvert une fois tous les trois ans de 21 à 65 ans. Le test ADN du virus du papillome humain (VPH) peut plutôt être effectué en conjonction avec un test Pap une fois tous les cinq ans pour les femmes âgées de 30 à 65 ans.
• Lié au cancer du poumon: Le dépistage s’adresse aux fumeurs ou à ceux qui ont arrêté de fumer au cours des 15 dernières années et qui ont entre 55 et 80 ans.

Mesures de prévention des maladies infectieuses

• Dépistage unique de l’hépatite C pour toute personne née entre 1945 et 1965 et pour tout adulte à haut risque
• Dépistage de l’hépatite B pour les femmes enceintes lors de leur première visite prénatale et pour tout adulte considéré à haut risque
• Dépistage du VIH pour toute personne âgée de 15 à 65 ans et pour les autres personnes à haut risque
• Dépistage de la syphilis pour les adultes à haut risque et toutes les femmes enceintes
• Dépistage de la chlamydia pour les jeunes femmes et les femmes à haut risque
• Dépistage de la gonorrhée pour les femmes à haut risque
• Conseils en matière de prévention des infections sexuellement transmissibles pour les adultes présentant un risque accru
• Dépistage et conseil en obésité
• Conseils diététiques pour les adultes à haut risque de maladie chronique
• Mesures préventives recommandées liées aux maladies cardiovasculaires, y compris le dépistage du cholestérol chez les adultes à haut risque et les adultes de certains âges, le dépistage de la tension artérielle et l’utilisation d’aspirine lorsqu’elle est prescrite pour la prévention des maladies cardiovasculaires (et/ou du cancer colorectal) chez les adultes âgés de 50 à 59 ans.
• Dépistage du diabète de type 2 chez les adultes en surpoids âgés de 40 à 70 ans
• Dépistage unique de l’anévrisme de l’aorte abdominale chez les hommes ayant déjà fumé

Vaccinations de routine recommandées (selon l’âge) pour :

• COVID-19 (la recommandation a été ajoutée en décembre 2020)
• Hépatite A
• Hépatite B
• Herpès zoster (zona)
• Papillomavirus humain
• Grippe (grippe)
• Rougeole, oreillons, rubéole
• Méningocoque
• Pneumocoque
• VRS
• Tétanos, diphtérie, coqueluche (tétanos et coqueluche)
• Varicelle (varicelle)

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ne recommandent plus que tous les enfants reçoivent certains vaccins. Discutez avec le professionnel de la santé de votre enfant des risques et des avantages de la vaccination.

Soins préventifs recommandés en matière de toxicomanie et de santé mentale

• Dépistage et conseil en matière d’abus d’alcool
• Dépistage du tabagisme et intervention en matière d’abandon du tabac chez les fumeurs
• Dépistage de la dépression
• Dépistage et conseil en matière de violence domestique et de violence interpersonnelle pour toutes les femmes

Soins préventifs spécifiques aux femmes

• Visites de santé pour les femmes de moins de 65 ans (notez que la plupart des Américains passent à Medicare à 65 ans et que Medicare a sa propre couverture de soins préventifs)
• Dépistage de l’ostéoporose chez les femmes de plus de 60 ans en fonction des facteurs de risque
• Contraception pour les femmes ayant la capacité de procréer, prescrite par un professionnel de la santé. Cela inclut toutes les méthodes de contraception féminine approuvées par la FDA, y compris les DIU, les implants et la stérilisation. La Cour suprême a statué en 2020 que les employeurs ayant une « objection religieuse ou morale » à la contraception peuvent choisir de ne pas fournir cette couverture dans le cadre de leur plan de santé collectif.L’administration Biden a proposé un changement de règle en 2023 qui éliminerait l’objection morale et garantirait l’accès à une contraception gratuite aux femmes dont les employeurs ont une objection religieuse.(Notez que bien que la contraception masculine ne soit pas une prestation obligatoire au niveau fédéral, les préservatifs masculins sont couverts lorsqu’ils sont prescrits à une personne susceptible de devenir enceinte.Certains États exigent que les plans de santé réglementés par l’État couvrent les vasectomies ; Les régimes réglementés par l’État n’incluent pas les régimes auto-assurés, qui représentent la majorité de la couverture parrainée par l’employeur.)
• Services de prévention pour les femmes enceintes ou allaitantes, notamment :
• Dépistage de l’anémie
• Soutien et conseils en matière d’allaitement, y compris les fournitures
• Suppléments d’acide folique pour les femmes enceintes et celles susceptibles de le devenir
• Dépistage du diabète gestationnel à 24 et 28 semaines de gestation et chez les personnes à haut risque
• Dépistage de l’hépatite B lors de la première visite prénatale
• Dépistage de l’incompatibilité Rh pour toutes les femmes enceintes et dépistage de suivi en cas de risque accru
• Conseils élargis en matière de tabac
• Dépistage des voies urinaires ou autres infections
• Dépistage de la syphilis

Soins préventifs liés au COVID-19

L’ajout de services préventifs couverts via les canaux décrits ci-dessus nécessite normalement un long processus (qui peut durer près de deux ans).

Mais le Congrès a rapidement pris des mesures pour garantir que la plupart des régimes d’assurance maladie couvriraient entièrement le coût des tests de dépistage du COVID-19, même si cela n’a duré que jusqu’à la fin de l’urgence de santé publique liée au COVID, qui a pris fin en mai 2023.

La législation adoptée par le Congrès au printemps 2020 – bien avant que les vaccins contre la COVID-19 ne soient disponibles – garantissait qu’une fois les vaccins disponibles, les régimes de santé ne bénéficiant pas de droits acquis couvriraient le vaccin presque immédiatement, sans aucun partage des coûts.

Le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP) a voté en décembre 2020 pour ajouter le vaccin contre le COVID-19 à la liste des vaccins recommandés, et les régimes de santé sans droits acquis étaient tenus d’ajouter la couverture dans un délai de 15 jours ouvrables (bien avant que le vaccin ne soit réellement disponible pour la plupart des Américains).

Cela continue d’être le cas, même après la fin de l’urgence de santé publique. Les vaccins recommandés contre la COVID continuent d’être entièrement couverts par les régimes d’assurance maladie sans droits acquis, tout comme les autres vaccins recommandés.

Évidemment, les frais médicaux liés à la COVID-19 vont bien au-delà des tests. Les personnes qui doivent être hospitalisées pour la maladie peuvent faire face à des milliers de dollars de dépenses personnelles, selon la structure de leur régime d’assurance maladie. De nombreuses caisses d’assurance maladie ont choisi d’aller au-delà des exigences de base en proposant temporairement de couvrir entièrement le COVID-19.traitement, ainsi que des tests, pour une période de temps limitée. Mais ces dérogations au partage des coûts avaient pour la plupart expiré fin 2020.

Qui détermine quelles prestations de soins préventifs sont couvertes ?

Où le gouvernement a-t-il dressé la liste spécifique des services préventifs que les régimes de santé doivent couvrir ? Les services de soins préventifs couverts sont déterminés comme suit :

• Noté « A » ou « B » dans les recommandations actuelles du groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF). (En 2023, un juge fédéral a annulé l’exigence selon laquelle les régimes de santé couvrent les services préventifs recommandés par l’USPSTF depuis 2010. Mais cette décision a été suspendue pendant que l’affaire fait l’objet d’un appel, les régimes de santé doivent donc continuer à couvrir ces services.)
• Prévu dans les lignes directrices complètes soutenues par la Health Resources and Services Administration (HRSA a mis à jour ses recommandations pour les services de prévention pour les femmes en 2019.)
• Recommandé par le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation des Centers for Disease Control and Prevention

Tous les services répertoriés ci-dessus (et sur les listes tenues par HealthCare.gov) répondent à au moins une de ces trois lignes directrices en matière de soins préventifs recommandés. Mais ces lignes directrices changent avec le temps, de sorte que la liste des services de soins préventifs couverts peut également changer au fil du temps. Par exemple, les vaccins contre la COVID ont été ajoutés à la liste des soins préventifs couverts en décembre 2020.

S’il existe un traitement préventif spécifique que vous ne voyez pas sur la liste couverte, il n’est probablement pas actuellement recommandé par les experts médicaux. C’est le cas du dépistage du PSA (qui est noté « C » ou « D », selon l’âge, par l’USPSTF).

Le dépistage de la vitamine D est un autre exemple de service de soins préventifs qui n’est actuellement pas recommandé (ou ne doit pas être couvert). Pour l’instant, l’USPSTF a déterminé qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour déterminer s’il faut recommander le dépistage de la vitamine D chez les adultes asymptomatiques. Mais il note que des recherches supplémentaires sont nécessaires, il est donc possible que la recommandation change à l’avenir.

Notez que lorsque vous consultez votre fournisseur de soins de santé pour des soins préventifs, il peut vous fournir d’autres services qui ne sont pas couverts par la prestation de soins préventifs gratuits. Par exemple, si votre médecin effectue un test de cholestérol ainsi qu’une formule sanguine complète, le test de cholestérol sera couvert, mais le CBC pourrait ne pas le être. (Cela dépend des règles de votre régime d’assurance maladie, car tous les tests inclus dans le CBC ne doivent pas nécessairement être couverts.)

Certains soins peuvent être préventifs ou diagnostiques, selon la situation. Les mammographies préventives sont couvertes, par exemple, mais votre assureur peut vous facturer un partage des coûts si vous faites effectuer une mammographie diagnostique parce que vous ou votre professionnel de la santé constatez une grosseur ou avez une préoccupation spécifique à laquelle la mammographie est censée répondre.

Ou, si vous avez besoin d’un dépistage de suivi plus tôt que les directives de dépistage habituelles recommandées (en raison d’un problème détecté lors du dernier test de dépistage, par exemple), le suivi peut bénéficier du partage des coûts habituels de votre régime. En cas de doute, parlez-en au préalable avec votre assureur afin de comprendre le fonctionnement de vos prestations de soins préventifs avant l’arrivée de la facture.

Quand votre régime de santé pourrait ne pas couvrir les soins préventifs sans partage des coûts

Si votre assurance maladie est un régime de santé bénéficiant de droits acquis, elle est autorisée à facturer une participation aux coûts pour les soins préventifs. Étant donné que les régimes de santé bénéficiant de droits acquis perdent leur statut s’ils apportent des modifications substantielles au régime et ne peuvent plus être achetés par des particuliers ou des entreprises, ils deviennent de moins en moins courants à mesure que le temps passe.

Mais il existe encore un nombre important de personnes bénéficiant d’une couverture maladie bénéficiant de droits acquis ; parmi les travailleurs bénéficiant d’une couverture maladie parrainée par l’employeur, 14 % étaient inscrits à des régimes bénéficiant de droits acquis en 2020.La documentation relative à votre régime de santé vous indiquera si votre régime de santé bénéficie de droits acquis. Vous pouvez également appeler le numéro du service client figurant sur votre carte d’assurance maladie ou vous renseigner auprès de votre service de prévoyance.

Si vous disposez d’un plan de soins de santé gérés qui utilise un réseau de fournisseurs, votre plan de santé est autorisé à facturer le partage des coûts pour les soins préventifs que vous recevez d’un fournisseur hors réseau. Si vous ne souhaitez pas payer pour des soins préventifs, faites appel à un prestataire en réseau.

De plus, si votre plan de santé n’est pas réglementé par la loi sur les soins abordables, il n’est pas tenu de couvrir les soins préventifs sans partage des coûts (ou pas du tout). Cela comprend des couvertures telles que les plans de santé à court terme, les plans d’indemnisation fixe, les plans ministériels de partage des soins de santé et les plans du Farm Bureau dans les États où ils sont exemptés des règles d’assurance.

Les soins préventifs ne sont pas vraiment gratuits

Bien que votre régime d’assurance maladie doive payer les services de santé préventifs sans vous facturer de franchise, de quote-part ou de coassurance, cela ne signifie pas vraiment que ces services sont gratuits pour vous. Votre assureur prend en compte le coût des services de soins préventifs lorsqu’il fixe chaque année ses tarifs de prime.

Même si vous ne payez pas de frais de partage des coûts lorsque vousrecevoirsoins préventifs, le coût de ces services est intégré au coût de votre assurance maladie. Ainsi, que vous choisissiez ou non de bénéficier des soins préventifs recommandés, vous les payez de toute façon avec le coût de vos primes d’assurance maladie.

Résumé

En vertu de la loi sur les soins abordables, certains soins préventifs doivent être entièrement couverts (c’est-à-dire sans franchise, quote-part ou coassurance) sur tous les principaux régimes médicaux sans droits acquis.

Les soins préventifs couverts comprennent une longue liste de services recommandés par des experts médicaux, bien qu’ils n’incluent pas tous les soins médicaux considérés comme préventifs. Et certains services, comme les mammographies, les tests Pap ou les coloscopies, peuvent être entièrement payés par le régime d’assurance maladie ou non. La couverture dépendra du fait qu’ils soient effectués à intervalles réguliers sans aucun symptôme, ou pour diagnostiquer un problème ou faire un suivi après qu’un test précédent ait donné des résultats anormaux.

Votre plan de santé couvre probablement un large éventail de services préventifs sans frais pour vous, et il est dans votre intérêt de profiter de ces avantages. Mais pour éviter d’être surpris par une facture médicale inattendue, vous devez être sûr de bien comprendre les détails avant de recevoir des soins préventifs. Assurez-vous de faire appel à un prestataire faisant partie du réseau de votre plan de santé et assurez-vous de comprendre exactement quels tests ou services seront fournis lors de la visite. Vous pouvez toujours décider d’aller au-delà de ce que couvre votre plan de santé et payer de votre poche des services supplémentaires.