Qu’est-ce que la chirurgie à double pontage ?

Le double pontage est un type de chirurgie à cœur ouvert qui redirige le sang autour de deux artères partiellement ou totalement bloquées dans le cœur (appelées artères coronaires).

La procédure, connue spécifiquement sous le nom de pontage aorto-coronarien (PAC), implique le prélèvement d’un vaisseau sanguin dans une autre partie du corps. Le vaisseau est ensuite greffé dans le cœur pour contourner le blocage et rétablir la circulation sanguine.

C’est ce qu’on appelle un « double pontage » car deux artères coronaires doivent être pontées. Si trois vaisseaux sont contournés, on parle de triple contournement, quatre contournements sont appelés quadruple contournement, et ainsi de suite. Le quintuple pontage impliquant cinq vaisseaux bloqués est rare.

Le PAC est une procédure sérieuse mais assez courante utilisée pour traiter la maladie coronarienne (MAC) caractérisée par une réduction du flux sanguin vers le cœur. Il peut également être utilisé chez les personnes ayant subi une crise cardiaque ou celles souffrant d’insuffisance cardiaque et d’artères cardiaques bloquées.

Cet article explique à quoi s’attendre avant, pendant et après un double pontage.

Pourquoi c’est fait

La chirurgie PAC est une option de traitement pour une artère coronaire bloquée. La cause principale en est l’athérosclérose, une maladie dans laquelle les dépôts graisseux dans les vaisseaux sanguins provoquent leur rétrécissement et leur durcissement.

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles un PAC peut être nécessaire :

• Angine : Il s’agit d’une douleur thoracique causée par le rétrécissement des artères qui irriguent le cœur. Lorsque l’angine de poitrine provoque une douleur débilitante au repos ou lors d’une activité légère, le pontage peut être une option raisonnable.
• Insuffisance cardiaque gauche : si vous avez plus d’une artère coronaire malade et que le ventricule gauche de votre cœur ne pompe pas le sang comme il le devrait, un pontage peut être nécessaire. Le ventricule gauche est la chambre du cœur qui pompe le sang pour la circulation dans tout le corps.
• Sténose artérielle : Il s’agit du rétrécissement d’une artère dû à l’athérosclérose et à d’autres causes. Un pontage peut être nécessaire si votre artère coronaire principale gauche est gravement rétrécie, car c’est le vaisseau qui alimente la majeure partie du sang vers le ventricule gauche.
• Échec de l’angioplastie : un pontage peut être nécessaire lorsqu’une procédure appelée angioplastie avec pose de stent a échoué. L’angioplastie avec stenting implique le gonflage d’un petit ballon pour élargir une artère, qui est ensuite maintenue ouverte avec un tube en treillis métallique (appelé stent).

La chirurgie PAC peut également être utilisée dans des situations d’urgence, comme une crise cardiaque si vous ne répondez pas aux autres traitements.

Préparations pour un double pontage

Avant de subir un double pontage, vous aurez besoin de tests pour déterminer quels vaisseaux sanguins peuvent être utilisés en toute sécurité pour la procédure.

Si possible, l’artère mammaire interne gauche (LIMA) de la paroi thoracique peut être utilisée pour rediriger le flux sanguin et contourner l’artère descendante antérieure gauche.

Sinon, les vaisseaux du bras ou de la jambe peuvent être prélevés pour la greffe.L’artère radiale du bras et la veine saphène de la jambe sont des sources courantes de pontages.

Avant l’intervention chirurgicale, il pourra vous être demandé d’arrêter de prendre des médicaments anticoagulants (anticoagulants) pour éviter des saignements excessifs. Les agents antiplaquettaires tels que Brilinta (ticagrelor) et Plavix (clopidogrel) sont généralement arrêtés une semaine avant la chirurgie.Certaines personnes qui prennent des anticoagulants systémiques comme la warfarine peuvent être placées sous un anticoagulant systémique à courte durée d’action (comme l’héparine) avant l’intervention.

Le double pontage est une procédure hospitalière, ce qui signifie que vous serez hospitalisé pour le traitement et la convalescence postopératoire.

Avant la chirurgie

Un double pontage est réalisé par un chirurgien cardiothoracique avec l’aide d’un anesthésiste, d’une infirmière en chirurgie, d’un perfusionniste cardiaque (qui fait fonctionner l’appareil de pontage) et d’autres.

L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale pour vous endormir complètement. Pour que vous puissiez respirer, un tube respiratoire endotrachéal sera placé dans votre gorge et connecté à un ventilateur mécanique. Vos signes vitaux (y compris votre pouls, votre tension artérielle et votre oxygène dans le sang) seront surveillés pour garantir que vous restez stable tout au long de la procédure.

L’héparine, un type d’anticoagulant, sera administrée par voie intraveineuse (dans une veine) pour empêcher la coagulation du sang.

Il existe deux types de PAC que votre chirurgien peut effectuer :

• Sur pompe: C’est lorsque vous êtes connecté à un appareil de pontage cardio-pulmonaire qui maintient la circulation sanguine pendant que votre cœur est en arrêt (sans pomper). La machine prend en charge la fonction du cœur et des poumons, maintenant la circulation sanguine et les niveaux d’oxygène.
• Hors pompe: Cela se fait pendant que votre cœur bat encore et que des sections de votre cœur ont été stabilisées afin que le greffon puisse être placé avec précision.

Pendant la chirurgie

La chirurgie PAC implique le prélèvement d’une veine à greffer et la greffe de la veine dans le cœur (anastomose).Une greffe d’artère radiale ou une utilisation des artères mammaires internes peuvent également se produire.

Une fois que vous serez sous sédation, le chirurgien effectuera une sternotomie au cours de laquelle une incision sera pratiquée le long du sternum avec un scalpel. Des outils sont ensuite utilisés pour ouvrir la cage thoracique et exposer le cœur. Dans la plupart des cas, votre cœur sera temporairement arrêté avec des médicaments et placé sur un appareil de pontage cardio-pulmonaire.

Les vaisseaux sanguins sont prélevés dans une autre zone du corps, généralement la jambe, et greffés sur l’artère coronaire existante pour rediriger le flux sanguin autour du blocage. Dans certains cas, la sternotomie et le prélèvement peuvent être effectués simultanément par le chirurgien et un assistant, respectivement.

Une fois le greffon placé, le cœur sera redémarré et vérifié pour déceler tout signe de fuite. Une fois que tout aura été vérifié, votre poitrine sera fermée et votre peau suturée ou agrafée.

Les drains thoraciques sont généralement placés pour évacuer les liquides de la cavité thoracique, soit par gravité, soit par aspiration douce. Cela empêche l’accumulation de sang et de liquide autour du cœur.

Après la chirurgie

Une fois l’opération de PAC terminée, vous êtes transporté vers une unité de soins intensifs cardiaques (USI) pour récupérer. 

Contrairement à la plupart des procédures, l’anesthésie utilisée pour le PAC n’est pas inversée par des médicaments.  Au lieu de cela, l’anesthésie peut se dissiper sur une période de quatre heures ou plus, vous permettant de vous réveiller lentement et en douceur.

Dans la plupart des cas, vous serez maintenu en soins intensifs jusqu’au lendemain et transféré dans un lit du service de chirurgie. S’il n’y a pas de complications, vous pouvez généralement sortir de l’hôpital au bout de quatre jours et recevoir des instructions de soins pour vous et vos soignants.

Des médicaments vous seront également prescrits pour prévenir les complications postopératoires, notamment :

• Aspirine à faible dose : utilisée pour prévenir les caillots sanguins et l’échec du greffon
• Inhibiteurs de l’ECA ou bloqueurs des ARA : Pour maintenir une tension artérielle optimale
• Bêta-bloquants : pour ralentir la fréquence cardiaque, abaisser la tension artérielle et diminuer la demande du cœur en oxygène

Vous pouvez ressentir des effets secondaires postopératoires tels que de l’insomnie, un manque d’appétit, une dépression et des problèmes de mémoire, mais ceux-ci ont tendance à s’atténuer en six à huit semaines.Un programme d’exercices et de régime alimentaire sur mesure vous sera proposé pour vous aider à vous rétablir.

Vous pourriez également être invité à participer à un programme de réadaptation cardiaque. Ce type de rééducation vise à vous aider à :

• Renforcez votre cœur et votre corps après une crise cardiaque
• Soulager certains symptômes comme les douleurs thoraciques
• Apprenez des habitudes de vie plus saines
• Prévenir les maladies futures et les décès dus aux maladies cardiaques