Qu’est-ce que la céphalée post-perforation et comment est-elle traitée ?

La céphalée post-ponction durale  est souvent sévère et localisée à l’arrière de la tête. La céphalée de ponction postdurale est également connue sous le nom de céphalée occipitale. Le caractère de la céphalée post-ponction durale est lancinant et continu. Le mal de tête ne répond pas aux analgésiques. La céphalée post-ponction durale est causée par une fuite continue de liquide céphalo-rachidien provenant d’une lacération, d’une fissure ou d’un trou dans la membrane durale. Les trois membranes recouvrent le cerveau et la moelle épinière. Le liquide céphalo-rachidien se situe entre la 2e et la 3e couche de la membrane, également appelée mère. Les 3 membranes sont appelées pie, arachnoïde et dure-mère. Le LCR se trouve également dans les ventricules du tissu cérébral en plus de l’espace sous-arachnoïdien, qui entoure le cerveau et la moelle épinière.. Les trois membranes qui entourent le cerveau continuent également autour de la moelle épinière. L’espace qui contient le liquide céphalo-rachidien se situe entre la pie et l’arachnoïde et est connu sous le nom d’espace sous-arachnoïdien. Il n’y a pas d’espace entre la pie-mère et la moelle épinière, la pie-mère est étroitement attachée à la moelle épinière. De même, il n’y a pas d’espace entre l’arachnoïde et la dure-mère, car les deux membranes sont étroitement collées l’une à l’autre.

La ponction durale se produit lorsque le médecin tente d’effectuer une procédure ou une intervention chirurgicale à proximité de l’espace péridural, de l’espace sous-arachnoïdien ou de la moelle épinière. La lacération durale ou les perforations sont causées par des instruments chirurgicaux pointus ou la pointe de l’aiguille. Les dommages structurels de la surface de la dure-mère comprennent également la membrane arachnoïdienne, car les deux membranes sont collées l’une à l’autre. Ainsi, toute lacération ou pénétration de la dure-mère provoque également une fissure ou un trou dans la membrane arachnoïdienne qui entraîne l’exposition de l’espace sous-arachnoïdien. Ainsi, la ponction de la dure-mère expose l’espace sous-arachnoïdien à l’espace épidural. Même une infime exposition de l’espace sous-arachnoïdien causée par la pointe de l’aiguille spinale la plus fine entraîne une fuite de liquide céphalo-rachidien dans l’espace épidural. La perte lente ou rapide de liquide céphalo-rachidien de l’espace sous-arachnoïdien fait suite à une céphalée sévère. Une telle céphalée causée par une ponction durale est connue sous le nom de céphalée post-ponction durale. La perte de liquide céphalo-rachidien diminue la pression dans l’espace sous-arachnoïdien, ce qui se traduit par des symptômes tels que des maux de tête intenses. La ponction durale peut être mineure ou majeure.

• Anesthésie rachidienne – L’anesthésie rachidienne est réalisée en plaçant une aiguille dans l’espace sous-arachnoïdien. L’anesthésie locale est injectée à travers l’aiguille dans l’espace sous-arachnoïdien. Dans quelques cas, plusieurs tentatives sont faites pour placer l’aiguille dans l’espace épidural. La ponction durale provoque un petit trou dans la dure-mère et la mère sous-arachnoïdienne, qui se ferme immédiatement après le retrait de l’aiguille en raison de la rétraction des fibres élastiques de la membrane. Dans quelques cas, moins de 0,1 %, le trou ne se ferme pas et la fuite de LCR continue. La fuite continue de LCR entraîne des symptômes de maux de tête.
• Anesthésie péridurale – La procédure est effectuée soit pour injecter des anesthésiques locaux, soit pour placer le cathéter péridural dans l’espace péridural. Dans la plupart des cas, la procédure ne cause jamais de problèmes. Dans moins de 0,25 % des cas, l’aiguille peut toucher la surface durale et faire une petite perforation avec la pointe de l’aiguille entraînant une fuite de LCR.

• Traumatisme – Une lacération durale majeure est observée après un accident du travail ou une blessure automobile. L’impact accéléré causé par des objets pointus dans la zone du milieu du dos provoque des blessures pénétrantes. La pénétration profonde d’un objet pointu dans la dure-mère provoque une grave lacération de la dure-mère et de la membrane arachnoïdienne. Une telle blessure est étendue et provoque une lacération importante de la dure-mère.
• Chirurgie – Une intervention chirurgicale pour traiter une tumeur du disque, de l’articulation facettaire ou de la moelle épinière provoque souvent une lacération de la dure-mère. ¹ Une telle lacération est presque toujours réparée au cours d’une intervention chirurgicale. Dans quelques cas, une petite lacération n’est pas diagnostiquée pendant la chirurgie et la fuite cérébro-spinale se poursuit après la chirurgie. La fuite de LCR post-opératoire le long de l’incision suturée de la dure-mère est également observée dans quelques cas après une intervention chirurgicale. Dans de tels cas, le LCR fuit à travers l’espace entre les sutures.

L’espace sous-arachnoïdien autour de la moelle épinière est également relié au cerveau . Perte de liquide céphalo-rachidien suite à une fuite continue par perforation ou fissures durales lacérées et diminution de la pression dans l’espace sous-arachnoïdien entourant la moelle épinière et le cerveau. Ainsi, la chute de pression dans l’espace sous-arachnoïdien est observée dans la moelle épinière ainsi que dans le cerveau. Une chute soudaine de pression dans l’espace sous-arachnoïdien recouvrant le cerveau qui est enfermé dans le crâne affecte également le contour des vaisseaux comme les artères, les veines et les vaisseaux lymphatiques. Ces vaisseaux autour du cerveau gonflent dans le crâne pour combler la perte d’espace créée par la perte de LCR cérébral. La taille accrue des vaisseaux pulsés dans le cerveau provoque des maux de tête battants et lancinants.

Antécédents de maux de tête – Les antécédents de maux de tête sévères, qui commencent 2 à 3 heures après une chirurgie du dos, une rachianesthésie ou une procédure péridurale, suggèrent que la cause possible du mal de tête pourrait être une ponction ou une lacération dure-mérienne. De même, des antécédents de maux de tête sévères à la suite d’un accident de travail ou d’automobile entraînant une blessure contondante ou pénétrante au dos suggèrent une possible blessure durale. L’histoire de la céphalée suggère également que l’intensité de la céphalée post-rachidienne devient sévère en position assise ou debout. La céphalée s’atténue ou l’intensité diminue lorsque le patient se couche sur le dos.

Ponction lombaire diagnostique – La procédure de ponction lombaire diagnostique consiste à placer l’aiguille dans l’espace sous-arachnoïdien, puis à vérifier la pression du LCR. La pression dans l’espace sous-arachnoïdien est vérifiée après avoir placé la minuscule aiguille spinale de calibre 22 à 25 dans l’espace sous-arachnoïdien lombaire. L’extrémité opposée de l’aiguille est reliée au manomètre pour vérifier la pression. Simultanément, un test biochimique est effectué pour vérifier le nombre de protéines et de lymphocytes dans le LCR. La perte de LCR entraîne une augmentation de la concentration de la protéine du LCR et du nombre de lymphocytes.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) – Une étude IRM du cerveau et de la moelle épinière est réalisée. La petite piqûre à l’aiguille sur la dure-mère n’est souvent pas observée dans les films et les images IRM. L’IRM du cerveau suggère un rehaussement dural diffus et un affaissement des revêtements duraux autour du cerveau. Les films indiquent également l’oblitération des citernes basilaires et l’élargissement de la glande pituitaire. ²

1. Traitement des céphalées mineures de ponction postdurale-

   Patch sanguin – Céphalée mineure post-ponction durale sont traités avec un traitement par patch sanguin. Le patch sanguin est réalisé par un anesthésiste. L’aiguille péridurale est placée dans l’espace épidural au niveau où la fuite spinale est suspectée. En même temps, l’assistant prélève du sang jusqu’à 15 cc du même individu. Les 10 à 15 cc de sang sont injectés lentement dans l’espace épidural. La procédure est effectuée selon la directive X-Ray. Après l’injection de sang, l’espace de ponction est recouvert de sang. Le sang logé dans les fissures coagule, entraînant l’arrêt de la fuite de LCR.

   Flux continu de solution saline péridurale – L’article récemment publié suggère que l’alternative au patch sanguin consiste à placer un cathéter dans l’espace péridural et à injecter 6 cc de solution saline normale par heure. ³ Le volume injecté correspond à la perte de volume résultant de l’équilibrage de la pression. Le traitement de la céphalée post-ponction durale peut durer 2 à 3 jours et laisse le temps de cicatriser la plaie.

2. Traitement de la céphalée post-ponction durale causée par une lacération majeure

   Réparation chirurgicale – Les maux de tête de ponction post-durale causés par une lacération majeure ne peuvent pas être traités avec un patch sanguin. La fuite continue provoque une perte sévère de liquide céphalo-rachidien entraînant des maux de tête continus. L’option de traitement de la céphalée post-ponction durale due à une lacération majeure est la réparation chirurgicale de la déchirure durale.