La sclérose en plaques (SEP) , la maladie démyélinisante inflammatoire prototypique du système nerveux central, est définie comme un dysfonctionnement neurologique intermittent au moins deux fois séparé dans le temps et dans l’espace. En tant que tel, le traitement de la SEP est principalement de nature anti-inflammatoire, mais les développements de la dernière décennie ont changé le paysage du traitement de la SEP.
Objectifs du traitement
La SEP est une maladie chronique sans remède connu. Ainsi, l’objectif actuel de la prise en charge médicale est la prévention du handicap ainsi que l’amélioration de la qualité de vie et éventuellement l’atténuation du handicap actuel. Le traitement est également classé comme le contrôle des crises aiguës, la thérapie modificatrice de la maladie (DMT) et la gestion des symptômes.
Prise en charge des exacerbations aiguës
L’objectif initial de la prise en charge d’une crise aiguë est de s’assurer que les facteurs de confusion possibles tels que les infections ou d’autres maladies sont exclus, car des maladies telles que la sinusite ou les infections des voies urinaires peuvent provoquer des exacerbations de la SEP. Il existe plusieurs options de traitement en fonction de la gravité de la présentation, cependant, il n’a pas été démontré que le traitement des crises aiguës ait un effet sur l’invalidité à long terme. Les options de traitement pour les exacerbations aiguës comprennent :
- Méthylprednisolone IV (Glucocorticoïdes IV) : Les corticoïdes IV en cures brèves et à fortes doses sont le pilier du traitement des exacerbations aiguës. La méthylprednisolone IV à haute dose raccourcit la durée de l’exacerbation, ralentit la progression des déficits et améliore les mesures IRM de la maladie.
- Prednisone orale (Glucocorticoïdes oraux) : La biodisponibilité de la prednisone orale est similaire à la thérapie intraveineuse et certains patients préfèrent la thérapie orale à la voie intraveineuse car ils peuvent éviter une éventuelle hospitalisation ainsi que des lignes intraveineuses. La plupart des études démontrent également une efficacité similaire entre les formulations IV et orale.
- ACTH : Certains patients présentent un défi avec l’accès IV ou ne tolèrent pas les glucocorticoïdes à forte dose, nécessitant un traitement avec l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) pour amener leurs glandes surrénales à sécréter des glucocorticoïdes. L’ACTH est généralement injectée par voie intramusculaire et on pense qu’elle a un avantage similaire à celui de la méthylprednisolone.
- Si l’attaque est réfractaire, le traitement ultérieur peut être soit l’échange de plasma, où le plasma (partie du sang qui transporte des protéines, des anticorps et des substances similaires) du patient est filtré et échangé ; ou immunoadsorption pour éliminer les auto-anticorps du plasma.
Thérapie modificatrice de la maladie (DMT)
Le traitement modificateur de la maladie est la pierre angulaire de la prise en charge de la SEP. Les DMT diminuent la fréquence des exacerbations aiguës et retardent ainsi toute invalidité éventuelle. Il existe plusieurs options DMT disponibles qui sont principalement regroupées en trois catégories différentes :
- Anticorps monoclonaux : Les anticorps monoclonaux comprennent le natalizumab, le rituximab, l’alemtuzumab, entre autres, et sont utilisés chez les patients atteints d’une maladie active qui sont tolérants au risque et qui souhaitent un traitement efficace car il peut y avoir des effets secondaires graves. Par exemple, le natalizumab empêche les leucocytes (globules blancs) de traverser la barrière hémato-encéphalique, réduisant ainsi les nouvelles lésions cérébrales et les exacerbations, mais peut augmenter le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP).
- Thérapies orales : Les thérapies orales sont principalement des fumarates comme le fumarate de diméthyle et des modulateurs des récepteurs de la sphingosine 1-phosphate (S1P) comme le fingolimod. Les thérapies orales sont préférées chez les patients qui préfèrent s’auto-administrer et qui sont opposés aux injections. Bien que les thérapies orales soient relativement plus sûres, elles peuvent toujours être associées à des effets secondaires graves. Par exemple, le fingolimod peut provoquer une bradycardie persistante ou un œdème maculaire. Les fumarates, quant à eux, sont connus pour provoquer des bouffées vasomotrices dans tout le corps, des problèmes gastro-intestinaux ainsi que des maux de tête.
- Autres thérapies injectables : D’autres thérapies injectables comprennent l’interféron humain bêta-1b et 1a ainsi que l’acétate de glatiramère. Ces médicaments étaient les DMT initialement approuvés et sont donc appelés thérapies « plateformes ». Ils peuvent être préférés chez les patients qui accordent plus d’importance à la sécurité qu’à l’efficacité et à la commodité. On pense que l’interféron bêta et le glatiramère interfèrent avec la formation de nouvelles plaques démyélinisantes. L’interféron bêta est métabolisé par voie hépatique, ce qui justifie des travaux de laboratoire périodiques, ainsi que des effets secondaires pseudo-grippaux. Glatiramer, alors qu’il est plus sûr du point de vue des effets secondaires, peut prendre jusqu’à 9 mois pour montrer son efficacité clinique.
Gestion des symptômes
La gestion des symptômes vise à aider à gérer les symptômes tels que la fatigue, les troubles de la marche, la spasticité ainsi que les tremblements et les dysfonctionnements urinaires. L’approche est individualisée mais consiste généralement en une prise en charge non pharmacologique et pharmacologique :
- La fatigue est initialement gérée en s’assurant que toutes les conditions associées telles que l’hypothyroïdie ou l’anémie sont exclues et/ou gérées de manière appropriée. Des programmes d’exercices sont également généralement utilisés, ainsi que d’éventuels médicaments tels que l’amantadine ou le modafinil.
- La marche est initialement gérée de manière non pharmacologique. Il a été démontré que l’entraînement en résistance aide à améliorer l’équilibre, ainsi que l’entraînement en réalité virtuelle. Pour les cas qui ne répondent pas, la dalfampridine peut être utilisée, ce qui a permis d’améliorer l’endurance de la marche et d’augmenter la vitesse de marche.
- La spasticité est généralement extrêmement désagréable et douloureuse chez les patients atteints de SEP en raison de la localisation la plus courante des jambes. Le baclofène est couramment utilisé dans ce contexte avec des injections localisées de toxine botulique.
- Le dysfonctionnement urinaire quant à lui n’a pas de ligne directrice ou de prise en charge consensuelle. Elle est traitée au cas par cas et avec diverses approches telles que les thérapies corps-esprit, l’oxybutynine ou les injections de toxine botulique.
L’avenir du traitement de la SEP
Bien que les DMT aient tourné le chapitre dans la gestion de la SEP, ils ne sont toujours pas curatifs. La recherche en cours sur les cellules souches tente de voir si la greffe de cellules souches peut aider à inverser ou même guérir la maladie en aidant à rétablir le système immunitaire et en l’empêchant d’attaquer la gaine de myéline du système nerveux central.
Les chercheurs étudient également divers produits pharmaceutiques pour aider à régénérer la gaine de myéline endommagée dans l’espoir d’inverser le handicap.
Il existe également de nouveaux DMT à divers stades d’étude. Par exemple, une étude en cours examine le Vidofludimus calcium (IMU-838), en tant que nouveau DMT. Les avantages proposés incluent une spécificité accrue, donc une meilleure sécurité et moins d’effets secondaires.
Enfin, l’un des groupes émergents de DMT est appelé les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK). Ils sont testés dans des essais de stade avancé pour différents types de SEP et les prétendus avantages incluent le franchissement de la barrière hémato-encéphalique ainsi qu’un ciblage plus sélectif des cellules immunitaires pour minimiser les effets secondaires.
Points clés à retenir
La sclérose en plaques (SEP), la maladie invalidante la plus courante chez les jeunes adultes, est principalement de nature auto-immune. Le traitement de la SEP est donc principalement anti-inflammatoire.
Le traitement de la SEP a évolué au cours des 20 dernières années et comprend la gestion des crises aiguës avec des glucocorticoïdes, la prévention des crises aiguës avec les DMT et la gestion des symptômes d’invalidité.
L’avenir du traitement de la SEP impliquera des options de traitement pour éventuellement inverser l’invalidité et guérir la maladie en “rééduquant” le système immunitaire, ou à tout le moins des DMT de “nouvelle” génération plus sûrs, plus efficaces et hautement spécifiques.
