Procédures et chirurgie de ligature des trompes (stérilisation féminine)

Qu’est-ce que la ligature des trompes?

La stérilisation féminine est une intervention chirurgicale pratiquée sur des femmes pour éviter une grossesse et peut être effectuée au moyen d’une ligature bilatérale des trompes, où les trompes de Fallope des deux côtés sont bloquées. Il existe de nombreuses méthodes différentes telles que couper, attacher, sceller ou attacher un anneau, une pince ou un clip sur les trompes de Fallope pour les bloquer. Puisqu’il s’agit d’une forme permanente de contrôle des naissances, une femme doit être absolument sûre de vouloir cette procédure avant de la poursuivre. La stérilisation féminine n’entraînera pas d’aménorrhée (pas de règles) ni d’anovulation (pas d’ovulation). Une femme va encore ovuler et avoir ses règles tous les mois et une ligature des trompes ne réduira pas le désir sexuel.

 

Comment fonctionne la stérilisation féminine?

Pendant l’ovulation, un ovule ou un œuf est libéré par l’ovaire, qui pénètre dans la trompe de Fallope. Chez une femme qui a des règles régulières, l’ovulation se produit généralement 12 à 14 jours avant le début des règles suivantes. Pendant les rapports sexuels, les spermatozoïdes remontent le vagin, à travers le col de l’utérus et l’utérus, pour atteindre les trompes.

Si les rapports sexuels ont lieu au moment de l’ovulation, un spermatozoïde peut féconder l’ovule pendant qu’il se trouve dans la trompe de Fallope. L’ovule fécondé descend ensuite à travers le tube pour atteindre l’utérus, où il se fixe et commence à se développer comme le fœtus. Si la fécondation n’a pas lieu, l’ovule est détruit et la muqueuse utérine est éliminée pendant la menstruation.

Étant donné que la fécondation a lieu dans les trompes de Fallope, après la stérilisation des trompes, le sperme est incapable d’atteindre l’ovule et donc la grossesse est empêchée.

Anatomie des trompes de Fallope

Les trompes de Fallope sont attachées à la partie supérieure de l’utérus, une de chaque côté, et s’ouvrent dans l’utérus. Ils mesurent environ 10 cm de long et 0,5 cm de diamètre. La trompe de Fallope peut être divisée en 4 parties:

  • L’extrémité la plus externe connue sous le nom d’ infundibulum , qui se trouve près de l’ovaire, avec une ouverture (ostium) à travers laquelle l’ovule pénètre dans le tube.
  • L’ ampoule , qui est la partie dilatée du tube.
  • L’ isthme , qui est la partie étroite du tube adjacente à l’utérus. Cette partie du tube est le site préféré pour la plupart des procédures de stérilisation.
  • La partie intra- utérine ou intramurale du tube se trouve dans la paroi utérine, se terminant dans l’ostium tubaire, qui est l’ouverture dans la cavité utérine.

Approches chirurgicales pour la stérilisation féminine

La ligature des trompes peut être réalisée sous anesthésie générale (AG), sous anesthésie régionale ou rachidienne ou sous anesthésie locale avec sédation. La procédure prend normalement environ 20 à 30 minutes. Elle peut être réalisée en stérilisation post-partum ou puerpérale (dans les 24 heures suivant l’accouchement) chez un patient hospitalisé ou peut être réalisée à tout autre moment (ligature d’intervalle) en ambulatoire. L’hospitalisation d’une nuit n’est généralement pas nécessaire.

 

La laparoscopie et la minilaparotomie sont les approches chirurgicales les plus courantes de la ligature des trompes. La stérilisation par laparotomie (une grande incision abdominale) est rarement pratiquée de nos jours. Une ligature des trompes peut être réalisée facilement lors d’une césarienne si le consentement a été donné au préalable et que le nouveau-né est en bonne santé. L’hystérectomie , en tant que méthode de stérilisation, n’est pas pratiquée à moins qu’il n’y ait d’autres indications pour l’opération.

Procédure de ligature des trompes par laparoscopie

La ligature laparoscopique peut être effectuée à tout moment, sauf pour la stérilisation post-partum (après l’accouchement). Une minuscule incision, d’environ 0,5 pouce (1 cm), est pratiquée dans ou près de l’ombilic (nombril) et un gaz (généralement du dioxyde de carbone) peut être introduit dans l’abdomen pour le gonfler. Cela permet une meilleure visibilité et un meilleur accès aux organes pelviens en éloignant la paroi abdominale.

Le laparoscope est inséré à travers cette incision. Le laparoscope est un instrument long et fin semblable à un télescope avec une lumière et une minuscule caméra montées à l’extrémité qui envoie des images agrandies sur un écran de télévision. Le chirurgien réalise l’opération guidé par ces images. Une deuxième incision près de la racine des cheveux pubiens est pratiquée, à travers laquelle les instruments chirurgicaux peuvent être insérés. Un instrument passé dans le vagin aide à déplacer l’utérus. Les tubes peuvent être bloqués par l’une quelconque des techniques telles que la coupe, le nouage, ou en utilisant des clips ou des bandes, ou par électrocoagulation. Le laparoscope est ensuite retiré et l’incision fermée avec un ou deux points de suture.

La procédure laparoscopique peut ne pas convenir dans:

  • Les patients obèses.
  • Ceux qui ont déjà subi une intervention chirurgicale, en particulier plusieurs chirurgies abdominales avec formation d’adhérences.
  • Immédiatement après l’accouchement (ligature puerpérale).
  • Ceux qui ont une hernie diaphragmatique.
  • Maladie cardiaque ou pulmonaire sévère.

Minilaparotomie

Une laparotomie avec une taille d’incision inférieure à 5 cm est appelée une minilaparotomie. Une incision d’environ 1,2 à 1,6 pouces (3 à 4 cm) est pratiquée juste au-dessus de l’os pubien (en cas de ligature d’intervalle) ou juste en dessous de l’ombilic (en cas de ligature puerpérale). L’utérus et les trompes de Fallope sont atteints après avoir traversé les couches de l’abdomen. Les deux tubes sont ligaturés, en utilisant l’une des techniques. L’abdomen est ensuite fermé en couches.

Hystéroscopie

Une autre méthode de stérilisation est l’utilisation de micro-inserts Essure pour la stérilisation hystéroscopique. Ici, de petites bobines sont insérées dans les tubes par voie vaginale, à l’aide d’un hystéroscope (un tube d’observation flexible). Aucune incision n’est nécessaire et la procédure peut même être réalisée dans le cabinet d’un médecin sous anesthésie locale avec ou sans l’utilisation de sédatifs. Les micro-inserts sont constitués de fibres de polyéthylène téréphtalate (PET) enroulées autour d’un noyau en acier inoxydable, entouré de 24 bobines d’alliage nickel-titane. Les fibres de PET induisent la formation de tissu cicatriciel autour des bobines, qui bloquent les tubes.

Le blocage complet des tubes peut prendre environ 3 mois et peut être confirmé par un hystérosalpingogramme (radiographie effectuée après avoir passé un colorant dans l’utérus et des tubes dans le vagin).

La procédure Adiana, comme Essure, est réalisée par voie vaginale. Cette méthode de stérilisation a été approuvée récemment par la FDA. Dans cette procédure, un cathéter est introduit dans la trompe de Fallope à travers un hystéroscope. Le cathéter est utilisé pour appliquer une énergie radiofréquence de bas niveau afin de créer une lésion superficielle. Un implant en plastique poreux (matrice) est placé sur la lésion et laissé en place. Les tissus environnants s’y développent et bloquent finalement le tube au bout de 3 mois environ.

Les avantages de la stérilisation hystéroscopique sont:

  • Elle peut être réalisée en cabinet, sous anesthésie locale.
  • Les blessures à la vessie, à l’intestin ou aux principaux vaisseaux sanguins ne constituent pas un risque.
  • La procédure peut être effectuée chez les patients obèses.
  • Les adhérences abdominales ou pelviennes ne gênent pas la procédure.

Cependant, cette méthode de stérilisation est contre-indiquée dans «

  • Les femmes allergiques au nickel ou aux produits de contraste.
  • Maladie inflammatoire pelvienne (PID).
  • Grossesse suspectée.
  • Les femmes qui ont accouché ou avorté au cours des 6 dernières semaines.
  • Patients chez lesquels un seul micro-insert peut être inséré.

Microlaparoscopie

Dans cette procédure, des microendoscopes (1,2 à 2 mm) sont utilisés avec de minuscules incisions (5 à 7 mm) pour la coagulation bipolaire ou des méthodes mécaniques de blocage tubaire.

Techniques de stérilisation tubaire

La technique réelle utilisée pour effectuer une ligature des trompes consiste d’abord à isoler les trompes de Fallope en identifiant l’extrémité fimbriée des trompes. C’est une étape très importante pour qu’aucune autre structure telle que le ligament rond ne soit ligaturée par erreur. Le tube est ensuite ligaturé, en utilisant l’une des techniques suivantes

Technique Pomeroy

C’est la technique la plus couramment utilisée pour la ligature des trompes puerpérales. La partie médiane de la trompe de Fallope est soulevée au moyen d’une pince Babcock pour former une boucle, qui est attachée avec une suture catgut simple. Le haut de la boucle est coupé et les extrémités fermées du tube s’éloignent l’une de l’autre, créant un espace de 2 à 3 cm entre les extrémités coupées du tube. Une procédure similaire est effectuée sur l’autre tube.

Il existe de nombreuses modifications différentes de la technique Pomeroy.

Technique Uchida

Dans cette méthode, environ 5 cm du tube musculaire vers l’extrémité utérine sont coupés mais l’extrémité fimbriée est laissée intacte. Pour la ligature puerpérale, cette procédure est modifiée par la réalisation d’une fimbriectomie (retrait de l’extrémité fimbriale du tube). Il s’agit essentiellement d’une salpingectomie (ablation de la trompe de Fallope) puisque la fimbria, ainsi qu’une grande partie de la trompe, est réséquée. Le faible taux d’échec obtenu avec cette technique est dû au fait qu’un si grand segment du tube est retiré.

Technique Parkland

Cette méthode est similaire à la technique Pomeroy, mais chaque membre de la boucle est attaché séparément. Cela permet de séparer les extrémités coupées du tube et réduit ainsi le risque de recanalisation.

Technique Irving

Le tube est soulevé et coupé. L’extrémité proximale coupée (extrémité utérine) du tube est enterrée dans un tunnel dans la paroi utérine antérieure . Cette technique est conçue pour être utilisée avec une césarienne.

Stérilisation par fimbriectomie

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Le tube est soulevé un peu loin de l’extrémité fimbriale. Des ligatures doubles sont placées près de l’extrémité fimbriale et le tube est coupé entre les sutures.

Technique Madlener

Cette procédure est similaire à Pomeroy mais sans résection tubaire. Les tubes sont écrasés et ligaturés avec une suture non résorbable.

Techniques mécaniques

Cette technique consiste à bloquer les tubes au moyen de dispositifs mécaniques tels que

  • Anneau Falope – un élastique en silicone non réactif est placé autour d’une boucle du tube au moyen d’un applicateur.
  • Clip Hulka – un clip en plastique est placé à travers le tube qui est maintenu en place par un ressort en acier.
  • Clip Filshie – un clip en titane et silicone est utilisé.

Cette technique cause moins de lésions tissulaires et peut donner de meilleures chances d’inversion.

Technique d’électrodésiccation

L’électrochirurgie est préférée lorsque les tubes sont gonflés ou ne peuvent pas être facilement mobilisés pour la mise en place d’un dispositif mécanique. L’utilisation du courant bipolaire peut être plus sûre que le courant unipolaire et entraîne moins de lésions tissulaires.

Dans la ligature des trompes bipolaires, la partie médiane du tube est saisie et maintenue entre deux pôles de la pince bipolaire et un courant électrique est appliqué, qui passe à travers le tube entre les deux extrémités de la pince. Il y a plus de risques de dommages aux trompes avec cette procédure, donc moins de chances de renversement.

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