Si vous disposez d’une assurance maladie aux États-Unis, il y a de fortes chances que votre couverture soit parrainée par un employeur, soit le vôtre, celui de votre conjoint ou celui d’un parent. Environ la moitié de tous les Américains bénéficient d’une couverture santé dans le cadre d’un régime parrainé par leur employeur.
Les employés éligibles peuvent s’inscrire à des plans de santé parrainés par l’employeur lorsqu’ils deviennent éligibles pour la première fois à la couverture et chaque année pendant la période d’inscription ouverte de l’employeur. La période d’inscription annuelle ouverte est également l’occasion d’ajouter ou de supprimer des membres de la famille du régime, de se désinscrire de la couverture ou de passer à un autre régime si l’employeur propose plusieurs options de couverture.
Que sont les périodes d’inscription spéciales pour la couverture maladie parrainée par l’employeur ?
Les périodes d’adhésion spéciales donnent aux employés la possibilité de souscrire à une couverture, d’ajouter ou de supprimer des membres de leur famille du régime, de passer à un autre régime (si l’employeur propose plusieurs options de régime) ou d’abandonner complètement leur couverture.
Les périodes d’inscription spéciales sont également l’occasion de démarrer, d’arrêter ou d’apporter des modifications aux cotisations au compte de dépenses flexible (FSA) d’un employé. (Notez que les modifications des cotisations du compte d’épargne santé — HSA — ne nécessitent pas de période d’inscription spéciale et peuvent être démarrées, arrêtées ou modifiées à tout moment.)
Ces opportunités d’inscription spéciales peuvent devenir disponibles à tout moment de l’année si un employé vit certains événements de sa vie admissibles qui déclenchent une période d’inscription spéciale. Ils permettent aux employés d’apporter des modifications à leur couverture (y compris de la supprimer complètement) qui autrement ne seraient pas autorisées avant la période d’inscription ouverte annuelle.
Les deux marchés n’autorisent l’inscription ou les modifications de plan que pendant une inscription ouverte ou une période d’inscription spéciale. Mais si vous bénéficiez d’une couverture parrainée par l’employeur, votre possibilité d’abandonner votre couverture est également limitée à une adhésion ouverte ou à une période d’inscription spéciale.
Contrairement au marché de l’assurance individuelle, le gouvernement ne fixe pas de période d’inscription annuelle ouverte à l’assurance maladie parrainée par l’employeur. Les dates de début et de fin de cette fenêtre varient d’un employeur à l’autre, tout comme la durée de la période d’inscription ouverte. Et l’année du régime de couverture maladie parrainée par l’employeur n’est pas toujours la même que l’année civile.
Cependant, les salariés ont également la possibilité d’adhérer ou de modifier leur couverture lors de périodes d’adhésion spéciales, liées à certains événements de la vie éligibles. L’accès à ces périodes spéciales d’inscription est réglementé par le gouvernement.
Sur le marché individuel (auto-acheté), la couverture peut être abandonnée à tout moment et les membres de la famille peuvent être retirés d’un régime à tout moment. Ce n’est pas le cas de l’assurance maladie financée par l’employeur, qui ne peut être supprimée que lors d’une inscription ouverte ou d’une période d’inscription spéciale.
Comment sont réglementées les périodes d’inscription particulières ?
Pour la couverture maladie parrainée par l’employeur, des règles spéciales sur la période d’inscription figurent dans le Code of Federal Regulators. Plus précisément, 29 CFR § 2590.701-6 et les modifications de choix autorisées pour les plans de l’article 125 (26 CFR § 1.125-4).
Les plans de l’article 125 sont utilisés par la plupart des employeurs qui offrent une couverture maladie, car ils constituent le mécanisme qui permet aux plans de santé parrainés par l’employeur d’être proposés sur une base avant impôts (la prime est déduite de la masse salariale avant le calcul des impôts).
Lorsqu’un employé vit un événement de vie admissible, l’employeur doit généralement lui accorder une période d’adhésion spéciale d’au moins 30 jours, pendant laquelle il peut s’inscrire, apporter des modifications à sa couverture ou abandonner sa couverture. (Notez que cela diffère du marché individuel, où les périodes d’inscription spéciales durent généralement 60 jours.)
(Notez que les règles relatives aux périodes d’inscription spéciales pour les régimes parrainés par l’employeur ne sont pas les mêmes que les règles pour les périodes d’inscription spéciales à l’assurance maladie individuelle, qui sont détaillées dans 45 CFR § 155.420.)
Événements de la vie admissibles
Plusieurs événements admissibles déclencheront des périodes d’inscription spéciales à l’assurance maladie parrainée par l’employeur. Ils comprennentmariage,naissance ou adoption d’un enfant, etperte involontaire d’une autre couverture maladie.
La perte involontaire d’une autre couverture santé comprend la perte d’une autre couverture parrainée par l’employeur, la perte de la couverture du marché individuel, la perte de la couverture Medicare ou Medicaid ou l’épuisement du COBRA. Et cela inclut également les situations dans lesquelles les cotisations d’un employeur actuel ou ancien aux primes de la personne prennent fin.
La perte de l’assurance maladie à court termefaitdéclencher une période d’inscription spéciale pour l’assurance maladie parrainée par l’employeur.(Ce n’est pas le cas pour l’assurance maladie individuelle du marché ; la résiliation d’un plan de santé à court terme ne donne pas à une personne la possibilité de s’inscrire à un plan de marché individuel.)
La perte d’une autre couverture maladie n’est pas considérée comme un événement admissible si la personne choisit de l’annuler ou ne paie pas les primes.
Événements admissibles facultatifs pour les régimes visés à l’article 125
De plus, un employeur qui propose un plan au titre de l’article 125 (encore une fois, c’est ainsi que les employeurs offrent des prestations de santé avant impôts)a la possibilitéd’offrir des périodes d’inscription spéciales pour diverses autres circonstances, mais ce n’est pasrequispour le faire. Ces circonstances comprennent :
- Changement d’état civil
- Modification du nombre de personnes à charge
- Changement de statut d’emploi
- La personne à charge devient nouvellement admissible ou nouvellement inadmissible à la couverture du régime.
- Changement de résidence
- Devenir éligible à Medicare ou Medicaid
- Modifications importantes des coûts ou des avantages du régime
- Une option de package d’avantages sociaux améliorée ou nouvelle
- Modifications de la couverture offerte par le régime d’un autre employeur qui couvre l’employé
- Admissibilité à s’inscrire à un plan de marché individuel. L’employeur peut autoriser un employé à abandonner le plan parrainé par l’employeur en raison de son admissibilité à adhérer à un plan via le marché/échange d’assurance maladie, soit pendant une période d’inscription spéciale, soit pendant une inscription ouverte. Le nouveau plan Marketplace doit prendre effet au plus tard le lendemain de la fin du plan parrainé par l’employeur.
Les documents du régime de l’employeur détailleront exactement le fonctionnement des périodes d’inscription spéciales. Ces règles doivent être suivies de la même façon pour tous les salariés admissibles à la couverture. Ainsi, les employeurs ne peuvent pas faire d’exceptions ou donner à un employé l’accès à une période d’adhésion spéciale qui n’est pas autorisée dans le document du régime.
Résumé
Pour les régimes de santé parrainés par l’employeur, il existe des règles fédérales spécifiques indiquant dans quels cas les employés peuvent adhérer ou abandonner la couverture, ajouter ou supprimer des membres de leur famille du régime, ou passer à un autre régime (si plusieurs régimes sont proposés).
Les opportunités d’inscription sont disponibles lorsqu’un employé devient initialement éligible à la couverture de l’employeur et pendant la période d’inscription ouverte annuelle de l’employeur. Mais ils sont également disponibles lors de périodes d’inscription spéciales déclenchées par certains événements de la vie éligibles.
Les périodes spéciales d’inscription doivent généralement durer au moins 30 jours. Certains événements admissibles, tels que la perte d’une autre couverture, déclenchent toujours une période d’adhésion spéciale, tandis que d’autres sont facultatifs pour l’employeur et peuvent ou non être proposés.
