Medicare offre-t-il une couverture pour l’IRM mammaire ?

La couverture Medicare pour une IRM mammaire est déterminée au cas par cas. Bien que les mammographies restent le test de dépistage de première intention du cancer du sein, une IRM du sein peut être recommandée aux personnes présentant un risque élevé de cancer ou dont les résultats d’une mammographie sont douteux et qui ont besoin d’autres tests d’imagerie pour examiner de plus près le tissu mammaire.

Bien que l’IRM du sein soit plus coûteuse, des études ont montré qu’elle pourrait être plus susceptible de détecter le cancer que d’autres tests.Cependant, certains critères doivent être remplis pour bénéficier de la couverture Medicare et certains coûts peuvent être à votre charge.

Comment fonctionne l’IRM mammaire

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein utilise des champs magnétiques et des ondes radio pour prendre une photo du sein. Aucune radiographie n’est impliquée.

Un produit de contraste est injecté dans une veine pour faire ressortir davantage les zones présentant un flux sanguin accru sur les images. Ceci est important car les tumeurs cancéreuses ont tendance à former autour d’elles de nouveaux vaisseaux sanguins qui les aident à se développer.

On pensait autrefois que l’IRM mammaire devait être réalisée au début du cycle menstruel chez les personnes préménopausées. On pensait que les changements hormonaux affectaient le flux sanguin dans le sein, ce qui pouvait diminuer la sensibilité du test.

Cependant, des études plus récentes ont montré que ce n’est pas le cas. L’IRM mammaire peut être réalisée à tout moment, ce qui facilite grandement la planification pour de nombreuses personnes.

Gardez à l’esprit que toute personne ayant déjà eu une réaction au produit de contraste ou souffrant d’une maladie rénale sous-jacente doit en parler à son médecin avant de passer le test.

Que sont la sensibilité et la spécificité ?
La sensibilité et la spécificité sont des mesures de l’exactitude d’un test. La sensibilité est la capacité d’un test à identifier la présence d’une maladie chez une personne réellement atteinte de la maladie, connue sous le nom de taux de vrais positifs. Plus la sensibilité d’un test est élevée, plus il est probable qu’un résultat positif signifie qu’une personne souffre réellement de la maladie. D’autre part, la spécificité est la capacité du test à identifier correctement l’absence d’une maladie, connue sous le nom de taux de vrais négatifs. Une spécificité plus élevée signifie qu’un test normal est moins susceptible d’avoir manqué quelque chose.

Lignes directrices pour l’évaluation de l’IRM à haut risque

Lorsqu’il s’agit de tests, l’IRM peut être recommandée aux personnes qui :

• Sont à risque élevé de cancer du sein
• Vous avez eu une anomalie suspecte sur une mammographie
• Sont soupçonnés d’avoir un implant mammaire rompu
• Vous avez déjà un diagnostic de cancer du sein

Pour les personnes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein, une imagerie détaillée peut aider à prendre des décisions en matière de traitement.

L’IRM est plus sensible qu’une mammographie et une échographie mammaire lorsqu’elle est utilisée pour dépister les femmes présentant un risque de cancer du sein de 20 % ou plus au cours de leur vie. Le National Cancer Institute (NCI) propose un outil en ligne simple pour vérifier votre risque. C’est ce qu’on appelle l’outil d’évaluation du risque de cancer du sein.

La sensibilité de l’IRM dans cette population était de 90 %, mais seulement de 37,5 % pour la mammographie ou l’échographie.L’IRM a également surpassé la mammographie et l’échographie, même lorsqu’elles étaient utilisées ensemble.

Vous trouverez ci-dessous quelques facteurs pouvant augmenter le risque de cancer du sein chez les femmes.

Âge

Le risque de cancer du sein augmente avec l’âge. Selon l’American Cancer Society, 129 femmes sur 100 000 reçoivent chaque année un diagnostic de cancer du sein.Entre 2015 et 2019, l’âge médian au moment du diagnostic du cancer du sein était de 62 ans. 

Âge recommandé pour le dépistage du cancer du sein
Le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) recommande le dépistage du cancer du sein par une mammographie tous les deux ans pour les femmes âgées de 40 à 74 ans.

Exposition au diéthylstilbestrol

La droguediéthylstilbestrol(DES) a été utilisé pour traiter les complications liées à la grossesse de 1938 à 1971. Le médicament n’est plus administré aux femmes enceintes car il s’est avéré augmenter le taux de cancer et d’autres problèmes de santé chez les femmes qui ont pris le médicament ainsi que chez les enfants qui ont été exposés au DES pendant la grossesse.

Des études ont montré que les personnes qui prenaient du DES pendant la grossesse présentaient un risque de cancer du sein 30 % plus élevé que les autres femmes. Leurs filles couraient également un risque accru de :

• Cancer du sein : un risque 2 % plus élevé que la population générale
• Cancers du col de l’utérus et du vagin
• Complications de grossesse

Histoire familiale et génétique

Certaines personnes peuvent présenter un risque accru de cancer du sein en raison de :

• Leur génétique, comme les gènes BRCA1 et BRCA2
• Conditions génétiques, telles que le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Cowden ouOrthor-Ruval-Ruval-Ruvalsyndrome (ou un parent au premier degré atteint d’un de ces syndromes)
• Antécédents familiaux de cancer du sein et/ou des ovaires, en particulier chez les parents au premier degré (parent, frère ou sœur ou enfant)

Les femmes porteuses d’une mutation du gène BRCA-1 ont un risque de 72 % au cours de leur vie de développer un cancer du sein, et celles porteuses de la mutation du gène BRCA-2 ont un risque de 69 %. Ces gènes augmentent également le risque de cancer de l’ovaire.

Résultats médicaux sur la mammographie

Un résultat douteux sur une mammographie peut nécessiter une évaluation plus approfondie. Si un radiologue n’est pas sûr de quelque chose qu’il voit sur une mammographie, il peut recommander un autre type d’examen d’imagerie, comme une IRM du sein, pour y examiner de plus près. Dans certains cas, ils peuvent recommander plutôt une biopsie (prélèvement de tissus à analyser en laboratoire).

Certaines personnes ayant des antécédents de cancer du sein peuvent avoir subi une intervention chirurgicale ou une radiothérapie qui peut laisser du tissu cicatriciel dans la région. Toute radiothérapie thoracique (comme pour le lymphome de Hodgkin) peut rendre une mammographie plus difficile à interpréter.

L’exposition aux radiations elle-même pourrait également augmenter le risque de cancer dans la région. L’IRM est le meilleur outil pour différencier le tissu cicatriciel d’un éventuel cancer récurrent.

Seins denses
Près de la moitié des femmes ont des seins denses, comme le détecte leur mammographie. Ce tissu apparaît plus blanc sur les mammographies, ce qui rend plus difficile pour un radiologue la détection de petits cancers. Bien que les femmes ayant un tissu mammaire dense courent un risque plus élevé de cancer du sein, l’IRM mammaire n’est généralement pas recommandée pour les personnes de ce groupe.
L’échographie mammaire a tendance à être la prochaine étape privilégiée. Lorsqu’elle est utilisée avec une mammographie, la sensibilité atteint 96 %.

Antécédents personnels de cancer du sein

Des antécédents de cancer du sein dans un sein, qu’ils soient localisés ou à un stade avancé, augmentent le risque de développer un cancer du sein dans l’autre sein.Cependant, cette statistique s’améliore grâce aux progrès du traitement du cancer du sein.

Un rapport de 2021 a révélé que l’incidence cumulée sur cinq ans du développement d’un cancer de l’autre sein était de 1 % à 2 % chez les personnes diagnostiquées avec un premier cancer du sein entre 2004 et 2016.

Race et ethnicité

Le cancer du sein est le type de cancer le plus courant chez les femmes de toutes races et ethnies, touchant 1 femme sur 8 au cours de sa vie. Cependant, les femmes noires sont plus susceptibles de présenter une maladie avancée au moment de leur diagnostic. Elles ont également historiquement eu un taux de mortalité plus élevé que les femmes blanches.

Les femmes noires représentent également un pourcentage plus élevé de femmes diagnostiquées avec un cancer du sein triple négatif avant l’âge de 40 ans.Ce type de cancer du sein est agressif et les options de traitement sont plus limitées.

Histoire de la reproduction

Plus une femme a été exposée à des œstrogènes au cours de sa vie, plus le risque de cancer du sein est élevé. Les personnes qui ont eu leurs premières règles (leur premier cycle menstruel) avant l’âge de 12 ans et/ou qui ont eu la ménopause (la fin de leurs cycles menstruels) après 55 ans ont un taux accru de cancer du sein.

Pendant la grossesse, les femmes ne sont pas exposées à autant d’œstrogènes car leurs cycles menstruels sont interrompus. Pour cette raison, les femmes qui n’ont jamais eu d’enfants et qui, par conséquent, ont été plus exposées aux œstrogènes ont tendance à avoir des taux de cancer du sein plus élevés que les femmes qui ont eu une grossesse à terme.

Cela dit, les personnes qui ont une première grossesse à terme après 30 ans ont un taux de cancer du sein plus élevé que les femmes qui n’ont jamais été enceintes.Cela suggère que les grossesses précoces peuvent avoir un effet protecteur contre le cancer du sein plus tard dans la vie.

Facteurs de risque modifiables

Les facteurs de risque décrits précédemment sont hors de votre contrôle. Voici les facteurs de risque modifiables que vous pouvez modifier :

• Consommation d’alcool: Les risques de cancer du sein sont plus élevés avec l’augmentation de la consommation d’alcool.Le taux le plus bas concerne les personnes qui ne boivent pas d’alcool et augmente à mesure que la consommation augmente.
• Utilisation d’hormones: Le risque de cancer du sein augmente temporairement lorsqu’une femme prend des pilules contraceptives orales (pilule contraceptive), mais ce risque disparaît dans les cinq ans suivant l’arrêt du traitement.Les personnes qui choisissent de prendre un traitement hormonal substitutif pendant la ménopause, en particulier avec une association d’œstrogènes et de progestérone, peuvent présenter une légère augmentation du risque de cancer du sein.Discutez avec votre professionnel de la santé pour déterminer si les avantages l’emportent sur les risques.
• Activité physique: Rester actif peut aider à se protéger contre le cancer du sein. Les recommandations incluent 150 à 300 minutes d’activité aérobie d’intensité modérée, 75 à 100 minutes d’activité aérobie vigoureuse ou une combinaison équivalente de chaque intensité chaque semaine. De plus, des exercices de renforcement et un entraînement à l’équilibre sont recommandés.
• Poids: Les femmes en surpoids ou obèses ont des taux de cancer du sein après la ménopause plus élevés que celles qui ne souffrent pas de ces conditions.La gestion de votre poids présente des avantages pour la santé qui vont bien au-delà de la réduction de votre risque de cancer.

Implants mammaires

Les implants mammaires, qu’ils soient salins ou en silicone, n’ont pas été associés à un risque accru de cancer du sein.Cependant, il existe des cas où une personne portant des implants mammaires en silicone peut bénéficier d’une IRM mammaire. Comparée à l’échographie ou à la mammographie, l’IRM présente la sensibilité et la spécificité les plus élevées en matière de rupture d’implants en silicone.

Diagnostiquer le cancer du sein
Les études d’IRM et de mammographie peuvent détecter des anomalies dans le tissu mammaire qui peuvent être causées par un cancer. Cependant, toutes les anomalies ne seront pas cancéreuses.
La seule façon définitive de diagnostiquer le cancer du sein est la biopsie (échantillon de tissu mammaire).

Couverture Medicare pour l’IRM mammaire

Medicare ne couvre pas l’IRM mammaire pour tout le monde. Pour bénéficier d’une couverture, certains critères doivent être remplis.

Admissibilité des bénéficiaires 

L’IRM mammaire a une détermination de couverture locale (LCD). Cela signifie que les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) n’ont pas approuvé le test pour une couverture nationale, connu sous le nom de détermination de la couverture nationale (NCD). Au lieu de cela, les décisions de couverture sont prises au cas par cas.

Les lignes directrices LCD de décembre 2023 limitent l’IRM mammaire aux types de cas suivants :

• Un ganglion lymphatique axillaire (aisselle) est positif pour le cancer, mais la source du cancer est inconnue.
• Un cancer du sein a été diagnostiqué, mais une imagerie plus détaillée est nécessaire pour orienter les options de traitement.
• Un implant mammaire en silicone est rompu.
• Une personne ayant subi une chirurgie mammaire présente du tissu cicatriciel qui peut être difficile à différencier d’une tumeur.
• Un bilan standard pour le cancer du sein n’a pas été concluant.

Autres types de dépistage mammaire couvert

Si vous avez moins de 65 ans et recevez des prestations d’invalidité de la sécurité sociale, vous bénéficiez automatiquement de Medicare après avoir perçu des prestations d’invalidité pendant 24 mois.Dans ce cas, Medicare couvre une mammographie de base pour les femmes âgées de 35 à 39 ans et des mammographies annuelles pour les femmes de 40 ans et plus. Il n’y a pas de limite d’âge.

Pour être clair, Medicare limite spécifiquement le dépistage aux femmes. Les personnes transgenres peuvent également être couvertes si une mammographie de dépistage est considérée comme médicalement appropriée en fonction de leur biologie et si elles ont subi des interventions hormonales ou chirurgicales.

Des mammographies diagnostiques peuvent être effectuées plus souvent que tous les 12 mois si votre médecin les considère médicalement nécessaires. Ces tests peuvent être demandés à toute personne présentant des résultats anormaux à la mammographie, des antécédents de cancer du sein ou des symptômes liés aux seins.

L’échographie mammaire est un test de diagnostic et n’est pas considérée comme un dépistage préventif selon Medicare. Encore une fois, une personne peut bénéficier d’une couverture Medicare pour une échographie mammaire si cela est jugé médicalement nécessaire, comme dans les cas suivants :

• Une personne a des seins denses sur une mammographie.
• Une personne, quel que soit son sexe ou son genre, présente des symptômes liés aux seins.

Tests de dépistage et tests de diagnostic
Les tests de dépistage préventifs visent à détecter la maladie avant l’apparition des symptômes. Un test de diagnostic est effectué lorsqu’une personne présente des symptômes ou à la suite de résultats anormaux.

Facteurs de coût

L’IRM mammaire est l’une des procédures d’imagerie les plus coûteuses pour le dépistage du cancer. C’est l’une des raisons pour lesquelles de nombreux régimes de santé, y compris Medicare, limitent la couverture de son utilisation. 

Le coût direct de l’IRM mammaire varie en fonction de votre lieu de résidence. Selon FAIR Health Consumer, une base de données gratuite sur les coûts des soins de santé, une IRM des deux seins coûte en moyenne 644 dollars à New York, 626 dollars à Chicago et 1 510 dollars à Los Angeles.

Gardez à l’esprit que ces tarifs représentent le coût que vous paieriez sans assurance. Le coût serait plus élevé si une biopsie était réalisée en même temps.

Spécificités de Medicare : parties A à D

Medicare est un programme d’assurance maladie financé par le gouvernement fédéral pour les adultes de plus de 65 ans et les personnes handicapées éligibles, quel que soit leur âge. Il est divisé en quatre parties :

• Partie A: Appelée assurance hospitalisation, la partie A couvre les soins que vous recevez lorsque vous êtes admis à l’hôpital en tant que patient hospitalisé ou en soins palliatifs. La partie A paiera les tests de diagnostic effectués pendant votre séjour à l’hôpital. Vous paierez une franchise pour chaque séjour à l’hôpital, 1 632 $ en 2024, qui couvre tous les soins hospitaliers jusqu’à 60 jours.
• Partie B: Connue sous le nom d’assurance médicale, cette partie de Medicare couvre les soins que vous recevez en dehors de l’hôpital ou lorsque vous êtes sous observation à l’hôpital, c’est-à-dire que vous n’êtes pas un patient hospitalisé. La partie B couvre vos tests de dépistage. Les mammographies de dépistage sont gratuites pour les femmes uniquement, mais tous les tests de diagnostic, y compris l’IRM mammaire, peuvent être effectués sur toute personne ayant un besoin médical. Medicare couvre 80 % du coût du test (vous devrez payer 20 %), en supposant que le médecin et l’établissement effectuant l’analyse acceptent Medicare.
• Partie C: La partie C est plus communément appelée Medicare Advantage. Ces plans couvrent tout ce que font les parties A et B, mais peuvent également ajouter des prestations supplémentaires. Contrairement aux parties A et B (appelées Medicare d’origine puisqu’elles ont été les premières parties promulguées en 1965), les plans Medicare Advantage ne sont pas gérés par le gouvernement fédéral. Au lieu de cela, ils sont gérés par des compagnies d’assurance privées. Si les mammographies de dépistage pour les femmes resteront gratuites, les tarifs des tests de diagnostic seront fixés par la compagnie d’assurance.
• Partie D: La partie D couvre les médicaments sur ordonnance. Comme la partie C, elle est gérée par des compagnies d’assurance privées. Ces régimes ne couvrent pas les tests de dépistage du cancer du sein, mais ils pourraient couvrir les médicaments utilisés pour traiter le cancer du sein.

Économiser avec Medigap
Les personnes bénéficiant de Medicare d’origine (partie A et partie B, pas partie C) ont la possibilité de souscrire à un plan complémentaire Medicare, également connu sous le nom de Medigap. Ces régimes sont réglementés par le gouvernement fédéral mais sont gérés par des compagnies d’assurance privées.
Ils aident à réduire les coûts que Medicare laisse sur la table, y compris votre quote-part, votre coassurance et vos franchises (et non vos primes). Selon le plan Medigap que vous choisissez, ils peuvent payer vos frais d’hospitalisation de la partie A et 20 % de coassurance de la partie B.

Que faire si la couverture est refusée 

Tous les tests ne seront pas approuvés pour la couverture. Medicare pourrait faire valoir qu’une IRM mammaire n’est pas médicalement nécessaire dans votre situation. Si votre médecin estime que le test est nécessaire, vous pouvez choisir de faire appel. Une lettre de votre professionnel de la santé et des documents supplémentaires peuvent appuyer votre demande.

Le processus d’appel de Medicare peut prendre du temps, mais à moins que vous ne soyez prêt à rechercher un financement alternatif ou à payer de votre poche, vos options peuvent être limitées.

Vous pouvez envisager de contacter les organisations suivantes pour obtenir de l’aide afin de trouver un dépistage du cancer du sein abordable et pour faire appel :

• Fondation américaine du cancer du sein : Programme d’aide au cancer du sein
• Programme national de détection précoce du cancer du sein et du col de l’utérus
• Fondation défenseur des patients