Hypertension portale (pression artérielle élevée de la veine au foie)

Définition de l’hypertension portale

L’hypertension portale est le terme médical désignant une pression artérielle élevée dans la veine principale du foie, la veine porte hépatique. Bien qu’elle soit le plus souvent causée par la cirrhose du foie, elle peut être due à un certain nombre d’autres causes qui peuvent même ne pas impliquer le foie. Par conséquent, l’hypertension portale est un signe clinique important d’un large éventail de maladies. À long terme, l’hypertension prolongée peut entraîner une multitude de complications dans le foie et le corps entier, dont certaines peuvent mettre la vie en danger.

 

Localisation de l’hypertension portale

La veine porte hépatique est la principale veine qui transporte le sang vers le foie. Le sang de diverses parties du tractus gastro-intestinal s’écoule dans la veine porte. De cette manière, les nutriments de l’intestin peuvent être traités par le foie. De même, les toxines absorbées par l’intestin sont d’abord filtrées par le foie avant que le sang ne se jette dans la circulation systémique. La veine porte prend naissance derrière le pancréas dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen. Il mesure environ 8 centimètres (environ 3 pouces) de longueur.

La veine porte communique également avec d’autres veines drainant le sang de divers organes du bassin, de l’abdomen et même de la cavité thoracique. Le sang qui filtre à travers le foie sort ensuite par les veines hépatiques. Il se jette dans la veine cave inférieure qui transporte alors le sang désoxygéné vers le côté droit du cœur.

 

Image de Wikimedia Commons

En fonction de la nature du problème sous-jacent et de son emplacement, les différentes causes de l’hypertension portale peuvent être classées comme suit:

  • Préhépatique lorsque le problème se situe avant que le sang n’atteigne le foie.
  • Intrahépatique lorsque le problème est localisé dans le foie.
  • Posthépatique lorsque le problème se situe après que le sang s’écoule du foie.

Physiopathologie de l’hypertension portale

La pression artérielle normale dans la veine porte est d’environ 5 à 10 mmHg. Le sang s’écoule à travers les sinusoïdes hépatiques où il est filtré par les hépatocytes (cellules hépatiques). L’hypertension portale est principalement due à une augmentation de la résistance au flux sanguin ou à un excès de sang circulant dans la veine. Par exemple, dans la cirrhose qui est la cause la plus fréquente d’hypertension portale, il existe une résistance accrue au flux sanguin dans les sinusoïdes hépatiques en raison des lésions tissulaires et du gonflement.

La pression artérielle élevée dans la veine porte a plusieurs conséquences. Premièrement, le sang peut être acheminé par des collatéraux menant à d’autres organes. Cela provoque l’engorgement de ces veines collatérales. Les veines dilatées peuvent alors se rompre entraînant des saignements dans l’abdomen ou dans l’organe. Deuxièmement, dans l’hypertension portale, le sang peut être réacheminé par des collatéraux qui communiquent avec la circulation systémique, permettant aux toxines de contourner la filtration dans le foie.

Symptômes de l’hypertension portale

L’hypertension portale à elle seule ne provoque pas de signes et de symptômes. Les complications de l’hypertension portale peuvent être symptomatiques. De même, la cause sous-jacente de l’hypertension portale peut être symptomatique.

  • Saignements intestinaux pouvant être soudains et sévères:
    – Vomissements de sang (hématémèse)
    – Selles noires et goudronneuses (méléna)
  • Accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite).
  • Rate élargie (splénomégalie).
  • Dysfonctionnement cérébral (encéphalopathie) marqué par des difficultés de concentration, une mauvaise mémoire, de l’irritabilité, des problèmes de sommeil et de la confusion.
  • Douleurs abdominales et veines parfois visibles à la surface de la paroi abdominale.

Étant donné que l’hypertension portale est le résultat de maladies du foie comme la cirrhose, les symptômes suivants peuvent également être présents dans la maladie:

  • Jaunisse
  • Nausée et vomissements
  • Tabourets foncés
  • Urine pâle
  • Démangeaisons généralisées (prurit)
  • Troubles de la coagulation
  • La faiblesse
  • Malaise
  • Perte d’appétit
  • Perte de poids

Causes de l’hypertension portale

La cause de l’hypertension portale est vaste. La cirrhose, la cause la plus fréquente d’hypertension portale, est une affection caractérisée par des cicatrices du foie généralement dues à une maladie hépatique chronique. Certaines des causes courantes d’hypertension portale comprennent l’hépatite virale (B et C), l’alcoolisme et la stéatose hépatique non alcoolique. Il existe diverses autres causes de cirrhose, notamment les infections, les infestations parasitaires, les maladies auto-immunes, les troubles métaboliques, la surcharge en fer et la toxicité des métaux lourds.

Outre la cirrhose, il existe plusieurs autres causes d’hypertension portale, qui peuvent ne pas être aussi courantes mais qui sont néanmoins importantes. Ces causes peuvent être répertoriées par leur emplacement – préhépatique (avant le foie), intrahépatique (dans le foie) et posthépatique (au-delà du foie).

Causes préhépatiques

  • Caillot sanguin (thrombus) avec la veine porte ou splénique.
  • Connexion anormale entre une artère et la veine porte – fistule artério-veineuse.
  • Tumeurs qui compriment la veine porte.
  • Rate très élargie (splénomégalie massive) due à une autre cause qui n’est pas une complication de l’hypertension portale.

Causes intrahépatiques

  • Infection parasitaire comme la schistosomiase ( infection par le ver schistosome ).
  • Destruction des voies biliaires (cirrhose biliaire primitive).
  • Cirrhose quelle qu’en soit la cause.
  • Causes inconnues (hypertension portale idiopathique).
  • Maladies qui provoquent la formation de granulomes, comme la sarcoïdose et la tuberculose.
  • Cancer du foie, y compris propagation du cancer ailleurs au foie (métastases)
  • Kystes dans le foie avec des maladies comme la maladie polykystique du foie.

Causes posthépatiques

  • Obstruction des veines hépatiques sortant du foie.
  • Obstruction dans la veine cave inférieure (IVC).
  • Diverses maladies cardiaques qui provoquent une sauvegarde du sang quittant le foie:
    – Insuffisance cardiaque droite.
    – Péricardite constrictive.
    – Régurgitation tricuspide.
    – Cardiomyopathie restrictive.

Diagnostic d’hypertension portale

L’hypertension portale est généralement diagnostiquée après une évaluation clinique où les complications peuvent être identifiées, couplées à des antécédents médicaux indiquant une cause possible. Bien qu’il existe des procédures permettant de mesurer directement la pression dans la veine porte, ces procédures sont invasives et ne sont donc pas effectuées systématiquement en cas de suspicion d’hypertension portale. Au lieu de cela, d’autres investigations sont menées pour identifier une cause possible, évaluer le flux sanguin dans la veine porte et isoler les complications associées à l’hypertension portale. Ces enquêtes comprennent:

  • Ultrason
  • Tomodensitométrie (CT)
  • Angiographie par imagerie par résonance magnétique (IRM)
  • Endoscopie

Traitement de l’hypertension portale

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Le traitement de l’hypertension portale doit être orienté vers la cause et toute complication pouvant survenir doit également être traitée. Les varices rompues sont l’une des principales raisons pour lesquelles l’hypertension portale est diagnostiquée. Le saignement doit être soigné immédiatement lorsqu’il est très abondant. Même si les varices ne se sont pas encore rompues, un traitement doit tout de même être entrepris pour réduire le risque de rupture à l’avenir. Les mesures suivantes sont:

  • Le traitement endoscopique des varices gastro-intestinales supérieures comprend le bandage ou la sclérothérapie. Une endoscopie répétée doit être effectuée à intervalles réguliers pour évaluer la condition et identifier toute nouvelle varice.
  • Les médicaments sont utilisés pour réduire la pression dans les varices et la veine porte. Ces médicaments comprennent:
    – propanolol
    – nadolol
    – vasopressine
    – nitroglycérine
    – mononitrate d’isosorbide

Dans le cas où ces mesures ne sont pas en mesure de produire les résultats souhaités et que le traitement de la cause échoue, d’autres options de traitement doivent être envisagées. Les deux procédures qui peuvent être menées comprennent un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS), où un stent est placé dans le foie, ou un shunt spléno-rénal distal (DSRS) où les veines spléniques et rénales gauches sont connectées pour réduire la pression.

Références :

my.clevelandclinic.org/disorders/portal_hypertension/hic_portal_hypertension.aspx

emedicine.medscape.com/article/182098-overview

www.merckmanuals.com/professional/hepatic_and_biliary_disorders/approach_to_the_patient_with_liver_disease/portal_hypertension.html

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