HMO, PPO, EPO, POS : quel forfait devriez-vous choisir ?

Trouver le plan d’assurance maladie adapté à vos besoins peut prendre du temps et être déroutant. Avant de commencer à rechercher des plans, il est important de comprendre la différence entre un plan de santé HMO, PPO, EPO et POS, les acronymes standard pour les différents types de plans de soins gérés disponibles dans la plupart des domaines.

Cet article fournit des définitions détaillées de chaque type de plan, leurs limites en termes de choix d’un fournisseur et ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas.

Types de régimes d’assurance maladie

Lorsque l’on compare des plans, il est utile de commencer par les définitions de base de chaque option. Les informations importantes à prendre en compte comprennent le coût d’un régime, ce qu’il couvre et la manière dont vous choisissez un fournisseur de soins de santé.

Organisation de maintien de la santé (HMO)

Les HMO exigent des références de prestataires de soins primaires (PCP) et ne paieront pas les soins reçus hors réseau, sauf en cas d’urgence.Cependant, ils ont tendance à avoir des primes mensuelles inférieures à celles des forfaits offrant des avantages similaires mais comportant moins de restrictions de réseau.

Les HMO proposées par les employeurs ont souvent des exigences de partage des coûts inférieures (c’est-à-dire des franchises, des quotes-parts et des montants maximum à payer inférieurs) que les options PPO proposées par le même employeur. Cependant, les HMO vendues sur le marché de l’assurance individuelle ont souvent des frais directs tout aussi élevés que les PPO disponibles.

Organisation de fournisseur privilégié (OPP)

Les organisations de fournisseurs privilégiés portent ce nom car elles disposent d’un réseau de fournisseurs qu’elles préférer que vous utilisez, mais ils paieront toujours pour les soins hors réseau. Étant donné qu’ils sont moins restrictifs que la plupart des autres types de régimes, ils ont tendance à avoir des primes mensuelles plus élevées et nécessitent parfois un partage des coûts plus élevé.

Les OPP ont perdu une partie de leur popularité ces dernières années, à mesure que les régimes de santé réduisent la taille de leurs réseaux de prestataires et se tournent de plus en plus vers les EPO et les HMO dans le but de contrôler les coûts.Les OPP restent le type de plan de santé parrainé par l’employeur le plus courant.

Mais dans certains États, les PPO ont complètement disparu du marché de l’assurance individuelle (l’assurance individuelle est le type d’assurance que vous achetez vous-même, y compris via la bourse de votre État, au lieu de l’obtenir auprès d’un employeur).

Organisation de fournisseur exclusif (OEB)

Les OEB tirent ce nom du fait qu’ils disposent d’un réseau de fournisseurs qu’ils utilisent exclusivement. Vous devez vous en tenir aux prestataires figurant sur cette liste, sinon l’OEB ne paiera pas. Cependant, une EPO ne vous obligera généralement pas à obtenir une référence d’un fournisseur de soins de santé primaires afin de consulter un spécialiste.Considérez une EPO comme similaire à une PPO mais sans couverture pour les soins hors réseau.

Point de service (PDV)

Les plans POS ressemblent aux HMO mais sont moins restrictifs dans la mesure où vous êtes autorisé, dans certaines circonstances, à obtenir des soins hors réseau comme vous le feriez avec un PPO.Comme les HMO, de nombreux plans POS exigent que vous ayez une référence PCP pour tous les soins, qu’ils soient en réseau ou hors réseau.

Plans d’indemnisation

Pour référence, les plans de soins non gérés sont appelés plans d’indemnisation. Il s’agit de régimes de santé qui ne disposent pas de réseaux de prestataires et qui remboursent simplement une partie de vos frais pour tout service médical couvert.

Les plans d’indemnisation (également appelés plans conventionnels) sont tombés en disgrâce au cours des dernières décennies et sont rares (moins de 1 % des employés américains bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par l’employeur bénéficiaient de plans d’indemnisation en 2023).Les régimes d’indemnisation dentaire sont encore assez courants, mais pratiquement tous les grands régimes médicaux commerciaux proposent des soins gérés.

Notez qu’un autre acronyme fréquemment utilisé, HSA, ne fait pas référence à un type de soins gérés. HSA signifie compte d’épargne santé, et les plans qualifiés HSA peuvent être des plans HMO, PPO, EPO ou POS. Les régimes qualifiés HSA doivent répondre aux exigences spécifiques de conception des régimes énoncées par l’IRS, mais ils ne sont pas limités en termes de type de soins gérés qu’ils utilisent.

Afin de choisir le type de plan de santé le mieux adapté à votre situation, vous devez comprendre les six différences importantes entre les plans de santé et l’impact de chacun d’eux sur vous. Ensuite, vous devez savoir comment les plans HMO, PPO, EPO et POS fonctionnent chacun en fonction de ces six points de comparaison.

Comparaison des régimes d’assurance maladie

Il existe six différences fondamentales entre les plans HMO, PPO, EPO et POS :

• Que vous deviez ou non avoir un médecin de premier recours (PCP)
• Que vous deviez ou non être référé pour consulter un spécialiste ou obtenir d’autres services
• Que vous deviez ou non faire préautoriser des services de santé
• Si le régime de santé paiera ou non les soins que vous recevez en dehors de son réseau de prestataires
• Quel montant de participation aux coûts vous devez payer lorsque vous utilisez votre assurance maladie
• Que vous deviez ou non déposer des réclamations d’assurance et remplir des formalités administratives

Au sein de ces catégories, il existe des tendances générales qui tendent à s’appliquer aux HMO, aux OPP, etc., qui sont expliquées plus en détail ci-dessous. Mais il n’existe pas de règles strictes et les frontières entre les différents types de plans de soins gérés peuvent être assez floues.

Les réglementations en matière d’assurance maladie varient d’un État à l’autre et parfois, un régime ne respecte pas strictement la conception typique d’un régime. Utilisez ce tableau comme guide général, mais lisez les petits caractères du résumé des avantages et de la couverture de chaque régime que vous envisagez avant de vous inscrire. De cette façon, vous saurez avec certitude ce que chaque plan attend de vous et ce que vous pouvez en attendre.

Exigence de médecin

Certains types d’assurance maladie exigent que vous ayez un médecin de premier recours. Dans ces régimes de santé, le rôle du PCP est si important que le régime vous attribuera un PCP si vous n’en choisissez pas rapidement un dans la liste du régime. Les plans HMO et POS nécessitent un PCP.

Dans ces régimes, le PCP est votre principal prestataire de soins qui coordonne également tous vos autres services de santé. Par exemple, votre PCP coordonne les services dont vous avez besoin, comme la physiothérapie ou l’oxygène à domicile. Ils coordonnent également les soins que vous recevez des spécialistes.

Les PPO ne nécessitent pas que vous ayez un PCP. Dans la plupart des cas, les EPO n’exigent pas non plus de PCP, mais certains le font (comme un EPO proposé par Cigna au Colorado qui nécessite un PCP et des références du PCP pour des services spécialisés).

Dans les régimes sans exigence de PCP, l’accès aux services spécialisés peut être moins compliqué, mais vous avez plus de responsabilité dans la coordination de vos soins. Les plans EPO et PPO ne nécessitent généralement pas de PCP, mais comme indiqué ci-dessus, il existe des exceptions.

Exigence de référence

Généralement, les régimes de santé qui exigent que vous ayez un PCP exigent également que vous obteniez une référence de votre PCP avant de consulter un spécialiste ou d’obtenir tout autre type de service de santé non urgent.

Exiger une référence est le moyen utilisé par la compagnie d’assurance maladie pour contrôler les coûts en s’assurant que vous avez vraiment besoin de consulter ce spécialiste ou d’obtenir ce service ou ce test coûteux. 

Les inconvénients de cette exigence comprennent les retards dans la consultation d’un spécialiste et la possibilité de ne pas être d’accord avec votre médecin traitant sur la nécessité ou non de consulter un spécialiste. De plus, le patient peut avoir des frais supplémentaires en raison de la quote-part requise pour la visite PCP ainsi que la visite chez le spécialiste.

Les avantages de cette exigence incluent l’assurance que vous vous adressez au bon type de spécialiste et à une coordination experte de vos soins. Si vous avez de nombreux spécialistes, votre PCP est conscient de ce que chaque spécialiste fait pour vous et s’assure que les traitements spécifiques à la spécialité n’entrent pas en conflit les uns avec les autres.

Bien qu’il soit courant que les plans HMO et POS aient des exigences de référence, certains plans de soins gérés qui exigeaient traditionnellement des références PCP sont passés à un modèle « d’accès libre » qui permet aux membres de consulter des spécialistes au sein du réseau du plan sans référence.

Comme indiqué ci-dessus, certains plans EPO nécessitent des références, même si ce n’est pas la norme pour ce type de plan. Ainsi, même s’il existe des généralités concernant les régimes de soins gérés, rien ne remplace la lecture des petits caractères de votre propre régime ou des régimes que vous envisagez.

Préautorisation

Une exigence d’autorisation préalable ou d’autorisation préalable signifie que la compagnie d’assurance maladie vous demande d’obtenir son autorisation pour certains types de services de santé avant de pouvoir bénéficier de ces soins. Si vous n’obtenez pas de préautorisation, le régime d’assurance maladie peut refuser de payer le service.

Les régimes de santé contrôlent les coûts en s’assurant que vous avez réellement besoin des services dont vous bénéficiez. Dans les régimes qui exigent que vous ayez un PCP, ce médecin est principalement responsable de s’assurer que vous avez réellement besoin des services que vous recevez.

Les régimes qui ne nécessitent pas de PCP (y compris la plupart des régimes EPO et PPO) utilisent la préautorisation comme mécanisme pour atteindre le même objectif : le régime d’assurance maladie ne paie que les soins médicalement nécessaires.

Les plans diffèrent quant aux types de services qui doivent être préautorisés, mais exigent presque universellement que les admissions hospitalières et les interventions chirurgicales non urgentes soient préautorisées.

Beaucoup nécessitent également une autorisation préalable pour des choses comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie (TDM), les médicaments d’ordonnance coûteux et les équipements médicaux tels que l’oxygène à domicile et les lits d’hôpitaux.

La pré-autorisation est parfois rapide et vous aurez l’autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. Le plus souvent, cela prend quelques jours. Dans certains cas, cela peut prendre des semaines.

Soins hors réseau

Les plans HMO, PPO, EPO et POS disposent tous de réseaux de fournisseurs. Ce réseau comprend des médecins, des hôpitaux, des laboratoires et d’autres prestataires de soins de santé qui ont un contrat avec le plan de santé ou, dans certains cas, sont employés par le plan de santé. Les forfaits diffèrent quant à savoir si vous bénéficierez d’une couverture pour les services de santé de prestataires qui ne font pas partie de leur réseau.

Si vous consultez un prestataire de soins de santé hors réseau ou si vous faites effectuer votre analyse de sang dans un laboratoire hors réseau, certains régimes de santé ne paieront pas. Vous devrez payer la totalité de la facture pour les soins que vous avez reçus hors réseau.

L’exception à cette règle concerne les soins d’urgence. Les plans de soins gérés couvriront les soins d’urgence reçus dans une salle d’urgence hors réseau à condition que le plan de santé reconnaisse que les soins étaient vraiment nécessaires et constituaient une urgence.

Notez que les prestataires d’urgence hors réseau peuvent toujours vous facturer la différence entre ce qu’ils facturent et ce que paie votre assureur, ce qui peut vous laisser devoir payer une somme d’argent importante.

Dans d’autres régimes, l’assureur paiera les soins hors réseau. Cependant, vous devrez payer une franchise plus élevée et/ou un pourcentage du coût plus élevé que ce que vous auriez payé si vous aviez reçu les mêmes soins en réseau. 

Quelle que soit la conception du plan, les prestataires hors réseau ne sont liés par aucun contrat avec votre compagnie d’assurance maladie. Même si votre assurance POS ou PPO paie une partie du coût, le prestataire médical peut vous facturer la différence entre ses frais réguliers et ce que votre assurance paie.

S’ils le font, vous êtes responsable de le payer. C’est ce qu’on appelle la facturation du solde. Plus de la moitié des États ont adopté une législation visant à protéger les consommateurs contre la facturation du solde en cas d’urgence et dans les situations où le patient reçoit sans le savoir un traitement d’un prestataire hors réseau alors qu’il se trouve dans un établissement du réseau.Mais assurez-vous de bien comprendre les règles de votre état et si elles s’appliquent à votre plan de santé.

Partage des coûts

Le partage des coûts consiste à payer une partie de vos dépenses de santé : vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d’assurance maladie. Les franchises, les quotes-parts et la coassurance sont tous des types de partage des coûts.

Les régimes de santé diffèrent quant au type et au montant de partage des coûts dont ils nécessitent. Historiquement, les régimes de santé dotés de règles de réseau plus restrictives avaient des exigences de partage des coûts moins élevées, tandis que les régimes de santé dotés de règles de réseau plus permissives exigeaient que les membres prennent en charge une plus grande partie de la facture via des franchises, une coassurance ou des quotes-parts plus élevées.

Mais cela a changé avec le temps. Dans les années 80 et 90, il était courant de voir des HMO sans aucune franchise. Aujourd’hui, les plans HMO avec des franchises de plus de 1 000 $ sont courants (sur le marché individuel, les HMO sont devenus les plans prédominants dans de nombreux domaines et sont fréquemment proposés avec des franchises de 5 000 $ ou plus).

Dans les régimes qui couvrent une partie de vos coûts, lorsque vous consultez des prestataires hors réseau, vos frais seront généralement un peu plus élevés (généralement le double) qu’ils ne le seraient si vous consultiez des prestataires de soins de santé en réseau. Ainsi, par exemple, si votre plan comporte une franchise de 1 000 $, il pourrait avoir une franchise de 2 000 $ pour les soins hors réseau.

La limite supérieure de ce que vous devrez payer en dépenses personnelles (y compris la coassurance) sera probablement considérablement plus élevée lorsque vous sortirez du réseau de votre plan. Il est également important de réaliser que certains plans PPO et POS sont passés à un plafond illimité sur les dépenses personnelles lorsque les membres recherchent des soins hors réseau.

Cela peut finir par coûter très cher aux consommateurs qui ne savent pas que le plafond des dépenses personnelles du plan (comme l’exige l’ACA) ne s’applique qu’au sein du réseau de fournisseurs du plan.

Dépôt de réclamations

Si vous recevez des soins hors réseau, vous êtes généralement responsable du dépôt des documents de réclamation auprès de votre compagnie d’assurance. Si vous restez en réseau, votre médecin, hôpital, laboratoire ou autre professionnel de la santé déposera généralement toutes les réclamations nécessaires.

Dans les régimes qui ne couvrent pas les soins hors réseau, il n’y a généralement aucune raison de déposer une réclamation pour soins hors réseau – sauf s’il s’agit d’une urgence – puisque votre assureur ne vous remboursera pas les frais.

Il est toutefois important de garder une trace de ce que vous avez payé, car vous pourrez peut-être déduire vos frais médicaux sur votre déclaration de revenus. Parlez à un fiscaliste ou à un comptable pour plus d’informations.

Ou, si vous avez un HSA, vous pouvez vous rembourser (au moment du service ou à tout moment dans le futur) avec les fonds avant impôts de votre HSA, en supposant que vous ne déduisez pas vos frais médicaux sur votre déclaration de revenus (vous ne pouvez pas faire les deux car cela entraînerait une double déduction).

Comment votre fournisseur de soins de santé est payé

Comprendre comment votre médecin est payé peut vous alerter des situations dans lesquelles plus de services que nécessaire sont recommandés, ou des situations dans lesquelles vous devrez peut-être insister pour obtenir plus de soins que ce qui est proposé.

Dans une HMO, le prestataire de soins de santé est généralement soit un employé de la HMO, soit il est payé selon une méthode appelée capitation. La capitation signifie que le prestataire de soins de santé reçoit chaque mois une certaine somme d’argent pour chacun des membres de la HMO dont il est tenu de s’occuper. Le prestataire de soins de santé reçoit le même montant d’argent pour chaque membre, que ce membre ait ou non besoin de services ce mois-là.

Bien que les systèmes de paiement par capitation découragent la commande de tests et de traitements qui ne sont pas nécessaires, le problème avec la capitation est qu’il n’y a pas beaucoup d’incitation à commander.nécessaireceux-là non plus. En fait, le cabinet le plus rentable aurait de nombreux patients mais ne fournirait de services à aucun d’entre eux.

En fin de compte, les incitations à fournir les soins nécessaires dans une HMO sont un désir honnête de fournir de bons soins aux patients, une diminution des coûts à long terme en gardant les membres de la HMO en bonne santé, des classements de qualité publique et de satisfaction de la clientèle, et la menace de poursuites pour faute professionnelle.

Dans les EPO et les PPO, les prestataires de soins de santé sont généralement payés chaque fois qu’ils fournissent un service. Plus ils voient de patients par jour, plus ils gagnent d’argent.

De plus, plus un prestataire de soins de santé fait de choses au cours de chaque visite, ou plus une prise de décision médicale nécessite une visite complexe, plus le praticien est rémunéré pour cette visite. Ce type d’accord de paiement est connu sous le nom de rémunération à l’acte.

L’inconvénient d’un système de paiement à l’acte est qu’il incite financièrement le prestataire de soins de santé à fournir plus de soins que nécessaire. Plus vous avez besoin de visites de suivi, plus le prestataire de soins gagne d’argent.

De plus, étant donné que le prestataire de soins est mieux payé pour les visites complexes, il n’est pas surprenant que les patients subissent de nombreuses analyses de sang, des radiographies et une longue liste de problèmes chroniques.

Assurance-maladie et Medicaid

Environ 37,5 % de la population américaine est inscrite à Medicaid ou Medicare.Ce sont des plans de santé gérés par le gouvernement. Traditionnellement, le gouvernement (fédéral pour Medicare ; fédéral et étatique pour Medicaid) payait simplement les prestataires de soins de santé directement lorsque les inscrits recevaient des soins. 

Cependant, au cours des dernières décennies, on a assisté à une évolution vers des soins gérés dans Medicaid et Medicare. Plus des deux tiers de tous les bénéficiaires de Medicaid reçoivent la plupart ou la totalité de leurs soins auprès d’organisations de soins gérées sous contrat.(L’État passe un contrat avec un ou plusieurs régimes de santé ; les inscrits peuvent ainsi recevoir une carte d’identité Blue Cross Blue Shield, par opposition à une carte d’identité du programme Medicaid de l’État.)

En 2021, environ 51 % des bénéficiaires de Medicare participaient à des plans de soins gérés.

Quel forfait est le meilleur ?

Le meilleur plan pour vous dépend de votre degré de confort face aux restrictions et du montant que vous êtes prêt à payer. Plus un régime de santé limite votre liberté de choix, par exemple en ne payant pas les soins hors réseau ou en exigeant que vous soyez recommandé par votre prestataire de soins avant de consulter un spécialiste, moins il coûtera généralement en primes et en partage des coûts.

Plus le plan permet une liberté de choix, plus vous êtes susceptible de payer cher pour cette liberté. Votre tâche consiste à trouver Swip Health avec lequel vous êtes le plus à l’aise.

• Si vous souhaitez maintenir vos coûts bas et ne vous souciez pas des restrictions liées au fait de devoir rester en réseau et de devoir obtenir la permission de votre PCP pour consulter un spécialiste, alors peut-être qu’un HMO est fait pour vous.
• Si vous souhaitez maintenir les coûts à un niveau bas, mais que cela vous ennuie de devoir vous référer à un spécialiste, envisagez un EPO (en gardant à l’esprit que certains EPO exigent des PCP et des références ; vérifiez toujours les détails du plan que vous envisagez).
• Si cela ne vous dérange pas de payer plus, tant en primes mensuelles qu’en partage des coûts, un PPO vous donnera à la fois la flexibilité de sortir du réseau et de consulter des spécialistes sans référence. Mais les PPO s’accompagnent d’un travail supplémentaire consistant à devoir obtenir une pré-autorisation de l’assureur pour des services coûteux, et ils ont tendance à être l’option la plus coûteuse.
• Si vous achetez votre propre couverture (au lieu de l’obtenir auprès de votre employeur), vous n’aurez peut-être pas d’options PPO, car les plans de marché individuels sont de plus en plus passés au modèle HMO ou EPO.

Enfin, si vous bénéficiez d’une couverture auprès de votre employeur, l’étendue des options de votre régime dépendra généralement de la taille de votre employeur. Les grands employeurs ont tendance à offrir plus d’options de régime, tandis qu’un petit employeur peut n’avoir qu’un seul régime que les employés peuvent accepter ou refuser.