Fluide autour des poumons (épanchement pleural) Causes, symptômes, drainage

Qu’est-ce qu’un épanchement pleural?

L’épanchement pleural est le terme d’accumulation de liquide dans l’espace pleural autour des poumons. Il est communément appelé liquide autour des poumons ou eau entourant les poumons. Il doit être différencié de l’œdème pulmonaire qui est communément appelé eau ou liquide dans les poumons . La cavité pleurale est un espace potentiel entre la plèvre pariétale qui tapisse l’intérieur de la paroi thoracique et la plèvre viscérale qui tapisse la partie externe du poumon.

 

Il y a une petite quantité de liquide dans cet espace ( liquide pleural ) qui sert de lubrifiant. Il garantit que les deux couches pleurales ne se frottent pas l’une contre l’autre lorsque le poumon se dilate et se contracte pendant la respiration. Normalement, il y a environ 15 ml de liquide séreux dans l’espace pleural. Ce liquide pleural est clair et similaire au liquide interstitiel. La plèvre n’a pas de cellules sécrétrices qui produisent et sécrètent du mucus comme on le voit dans d’autres cavités.

Au lieu de cela, la plèvre sont des membranes séreuses qui permettent à de petites quantités de liquide interstitiel (liquide tissulaire) de transsuder en continu dans l’espace pleural. La présence de petites protéines tissulaires donne au fluide une légère texture mucoïde. Le liquide pleural est constamment absorbé par les vaisseaux lympathiques pour éviter toute accumulation dans l’espace pleural. Ceci est maintenu par la pression hydrostatique de la plèvre et des vaisseaux sanguins, et la pression osmotique dans l’espace pleural.

Types d’épanchement pleural

L’accumulation de liquide autour des poumons est similaire à un œdème dans n’importe quelle partie du corps et un épanchement pleural est essentiellement un œdème de la cavité pleurale. Ceci est expliqué plus en détail sous la physiopathologie de l’œdème .

Comme pour l’œdème ailleurs dans le corps, un épanchement peut survenir par un ou plusieurs des mécanismes suivants.

  • Augmentation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux, ce qui entraîne l’expulsion d’un excès de liquide dans l’espace pleural.
  • Diminution de la pression osmotique dans les vaisseaux, ce qui permet au liquide de passer dans l’espace pleural.
  • Augmentation de la perméabilité vasculaire en cas de lésion des vaisseaux sanguins permettant ainsi au fluide de s’échapper dans l’espace pleural.
  • Augmentation de la pression négative dans l’espace pleural qui aspire le liquide dans l’espace pleural.
  • Drainage lymphatique réduit du liquide pleural souvent dû à un blocage du vaisseau lymphatique ou des ganglions lymphatiques environnants.

L’épanchement pleural peut être de deux types:

  • Transsudat lorsque le liquide fuit ou est poussé dans la cavité pleurale comme on le voit avec une pression hydrostatique accrue ou une pression osmotique diminuée (épanchement transsudatif)
  • Exsudat lorsque la perméabilité vasculaire est augmentée en raison de dommages ou que le drainage lymphatique du liquide est altéré (épanchement exsudatif).

Causes des épanchements pleuraux

Épanchements transsudatifs

Les transsudats indiquent une perturbation de l’équilibre entre la pression hydrostatique et osmotique et il n’y a généralement pas d’inflammation de la plèvre ou de lésion des capillaires pleuraux. C’est un liquide séreux dont la composition est similaire au liquide pleural normal mais en excès. Cela peut être unilatéral ou bilatéral et est connu sous le nom d’ hydrothorax .

Les causes des exsudats transsudatifs comprennent:

  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Insuffisance hépatique
  • Cirrhose
  • Insuffisance rénale
  • Le syndrome néphrotique
  • Infarctus pulmonaire (généralement un exsudat hémorragique)

Effusions exsudatives

Les exsudats peuvent être dus à une inflammation de la plèvre ou des tissus environnants et à des lésions de la microvascularisation et sont souvent une caractéristique des conditions inflammatoires. L’exsudat peut être séreux, sérofibrineux ou fibrineux. Un exsudat séreux est similaire au liquide pleural normal avec un infiltrat inflammatoire minimal comme les lymphocytes. L’exsudat fibrineux se produit lorsque la perméabilité microvasculaire est augmentée de manière significative et que la fibrine pénètre dans les espaces tissulaires. Cela peut conduire à une organisation et à des adhésions.

Les causes d’un exsudat, généralement sans sang ni pus, comprennent:

  • Lupus érythémateux disséminé (LED)
  • Maladie rhumatoïde
  • Tuberculose
  • Pancréatite aiguë (peut également être tachée de sang)

Différents types d’exsudats pleuraux

L’exsudat puruluent est du pus dans l’exsudat pleural connu sous le nom d’ empyème . Il survient avec des infections de l’espace pleural, le plus souvent avec des bactéries, mais peut également être observé avec des infections fongiques. Les micro-organismes pathogènes se propagent généralement à l’espace pleural à partir des sites environnants, en particulier le poumon ou les bronches, ou ils peuvent atteindre l’espace pleural par la circulation sanguine ou le système lympatique (dissémination). L’exsudat purulent est de couleur jaune à verte, crémeux par rapport au liquide séreux mince normal avec un certain nombre de cellules inflammatoires – neutrophiles et autres leucocytes.

Les causes de l’exsudat purulent comprennent:

  • Pleurite infectieuse – bactéries pyogènes, champignons
  • Pneumonie
  • Abcès intra-abdominal / sous-diaphragmatique, en particulier abcès hépatique

L’exsudat hémorragique est la présence de sang dans l’exsudat pleural. Ce n’est pas un véritable hémothorax où seul le sang remplit l’espace pleural comme on le voit dans un traumatisme thoracique. Un exsudat hémorragique, cependant, peut être tout aussi grave. Elle est associée à de graves lésions vasculaires car les cellules sanguines peuvent s’échapper dans l’exsudat pleural. Cela peut être microscopique et non visible à l’œil nu ou peut tacher les tons roses, rouges ou plus foncés de l’exsudat avec dégradation des globules rouges.

Les causes de l’exsudat hémorragique comprennent:

  • Infarctus pulmonaire
  • Embolie pulmonaire
  • Malignité – cancer de la plèvre, du poumon, des bronches, de la paroi thoracique
  • Pancréatite aiguë

Le chylothorax est le terme pour l’accumulation de chyle, un liquide laiteux riche en graisses, dans l’espace pleural. Il est observé avec une obstruction lymphatique où le drainage du liquide pleural via le système lymphatique est compromis. Un chylothorax peut également survenir en cas de rupture des vaisseaux lymphatiques.

Les causes d’un chylothorax comprennent:

  • Obstruction du canal thoracique
  • Malignité – plèvre, carcinose médiastinale
  • Lymphangite

Symptômes de l’épanchement pleural

Une accumulation de liquide dans l’espace pleural peut limiter l’expansion pulmonaire. Cela peut se manifester par un essoufflement et la gravité peut varier en fonction de l’étendue de l’épanchement. Une respiration superficielle rapide peut être clairement détectable.

D’autres signes et symptômes peuvent être associés à une irritation de la plèvre et pas seulement à un épanchement. Ceci comprend :

  • Douleur pleurétique – douleur thoracique qui s’aggrave en respirant profondément et en toussant
  • Frottement pleural par frottement
  • Toux sèche

D’autres symptômes, comme la fièvre , peuvent être observés dans des causes infectieuses et une perte de poids involontaire devrait soulever des inquiétudes concernant des conditions telles que les tumeurs pleurales.

Diagnostic d’un épanchement pleural

Signes d’un épanchement pleural

Un épanchement pleural n’est détectable cliniquement que lorsque la quantité de liquide accumulé dépasse 500 ml. Les signes suivants peuvent être évidents:

  • Les mouvements de la poitrine par rapport à la respiration sont réduits du côté affecté.
  • Les bruits respiratoires sont réduits du côté affecté.
  • La percussion sur la zone remplie de liquide donne une note terne (matité pierreuse).
  • La déviation trachéale peut être le résultat de la poussée des poumons à l’opposé du côté affecté à la suite d’un épanchement massif.

Radiographie, échographie et tomodensitométrie

L’examen radiologique est le test le plus utile pour détecter la présence d’un épanchement pleural. Un minimum de 300 ml d’accumulation de liquide est nécessaire pour produire un résultat radiologique significatif (émoussement de l’angle costophrénique) sur une radiographie thoracique régulière (vue postéro-antérieure). Des épanchements aussi petits que 150 ml peuvent être vus sur une radiographie pulmonaire prise dans des vues spéciales (décubitus latéral).

Image d’une radiographie thoracique normale (vue postéro  antérieure)

Image d’une radiographie thoracique avec un épanchement pleural (Source: Wikimedia Commons)

Une échographie et une tomodensitométrie peuvent fournir des informations plus détaillées et précises sur l’épanchement pleural. Ces investigations peuvent également mettre en évidence d’autres anomalies pouvant être présentes dans les poumons et la plèvre. Les examens radiologiques peuvent également différencier le pneumothorax (accumulation d’air dans la cavité pleurale) et l’hydropneumothorax (accumulation d’air et de liquide dans la cavité pleurale) d’un épanchement pleural.

Tap pleural, biopsie et exploration

Certaines procédures de diagnostic invasives sont généralement effectuées pour déterminer la cause de l’épanchement pleural. La ponction pleurale (thoracentèse) est la procédure diagnostique invasive la plus importante réalisée chez les personnes souffrant d’épanchement pleural. D’autres procédures invasives comprennent la biopsie pleurale et l’exploration pleurale.

Traitement d’un épanchement pleural

La prise en charge d’un épanchement pleural dépend de la cause. Il est possible qu’un épanchement pleural se résorbe spontanément chez certains patients. Un excès de liquide peut être drainé pour une amélioration symptomatique ainsi que les mesures adoptées pour le traitement de la cause. Chez les patients présentant des épanchements plus légers, une aspiration prolongée de liquide pleural (thoracocentèse thérapeutique) après la ponction pleurale diagnostique est généralement suffisante. La thoracentèse thérapeutique impliquant l’élimination de plus grandes quantités de liquide peut nécessiter l’insertion d’un drain tubulaire. Plus de 1 à 1,5 litre de liquide pleural ne doivent pas être prélevés à la fois car cela peut entraîner un œdème pulmonaire ( liquide dans les poumons ). En savoir plus sur le drainage du liquide pleural .

Épanchements pleuraux récurrents

Les épanchements pleuraux récurrents entraînant des difficultés respiratoires importantes sont traités de manière plus agressive. Des prélèvements pleuraux répétés peuvent être effectués dans de tels cas. Si l’épanchement n’est pas contrôlé de manière satisfaisante avec des robinets pleuraux, un drainage par sonde ou un drainage thoracoscopique est effectué. Il peut être associé à une pleurodèse chimique. L’épanchement est drainé le plus complètement possible. La pleurodèse chimique peut être réalisée si l’épanchement drainé par jour tombe à 150 ml.

Pleurodèse chimique

La pleurodèse chimique consiste à cicatriser les deux couches opposées de la plèvre avec des produits chimiques comme le talc, la doxycycline ou la bléomycine. Les produits chimiques sont instillés à travers le tube thoracique ou après le drainage thoracoscopique. La procédure entraîne la formation d’adhérences qui empêche l’accumulation de fluide entre les deux couches.

L’échec de la pleurodèse à produire le résultat souhaité peut être géré avec la mise en place d’un drain thoracique avec une valve unidirectionnelle. Le drainage avec ceci peut être fait quotidiennement et peut être géré de la maison. Les épanchements pleuraux hautement réfractaires peuvent nécessiter une pleurodèse mécanique (cicatrisation mécanique de la plèvre pendant la chirurgie) ou une pleurectomie.

Traiter un épanchement dans différentes maladies

La majorité des épanchements transsudatifs s’améliorent avec la correction de la maladie sous-jacente comme l’insuffisance cardiaque, le syndrome néphritique, etc.

Les épanchements résultant d’ infections pulmonaires , comme la pneumonie ou un abcès pulmonaire , peuvent disparaître spontanément avec une antibiothérapie ou peuvent parfois nécessiter un drainage. Les épanchements compliqués de pus dans la cavité pleurale ( empyème ) nécessitent un drainage immédiat et une antibiothérapie empirique agressive. Il est généralement drainé avec un drain thoracique.

Les épanchements pleuraux tuberculeux sont généralement légers et disparaissent quelques semaines après le début du traitement antituberculeux. Une courte cure de corticostéroïdes peut être nécessaire chez les patients gravement malades. Un drainage chirurgical est rarement nécessaire dans les épanchements tuberculeux.

L’épanchement résultant de la rupture de l’œsophage est traité par une fermeture chirurgicale immédiate de l’œsophage. Une fermeture chirurgicale retardée doit être accompagnée d’une couverture antibiotique contre les bactéries anaérobies et d’un drainage pleural.

Un épanchement pleural associé à des troubles immunologiques comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus peut disparaître spontanément chez certains patients. Certains patients nécessitent un traitement de courte durée par stéroïdes pour la résolution de l’épanchement.

Un épanchement pleural résultant d’une tumeur maligne est mieux géré avec une approche combinée. L’approche implique le traitement de la malignité et le traitement de l’épanchement. L’épanchement est géré par thoracocentèse, insertion d’un drain thoracique ou drainage VATS. Les épanchements récurrents résultant d’une tumeur maligne peuvent être traités avec un cathéter de drainage pleural permanent, une pleurodèse (chimique ou mécanique) ou une pleurectomie chirurgicale ouverte.

Drainage de l’épanchement pleural

Robinet pleural

Une ponction pleurale peut être réalisée à des fins de diagnostic ou pour des raisons thérapeutiques pour drainer le liquide autour des poumons . Une aiguille ou une canule est introduite dans l’espace pleural et une petite quantité, environ 30 à 50 ml, du fluide est collectée pour analyse. Chez certains patients, avec un petit épanchement pleural , cette procédure de diagnostic est généralement associée au traitement. Une ponction pleurale aide au diagnostic de la cause de l’épanchement pleural chez environ 80% des patients. Cela peut aider à exclure certaines maladies chez les individus restants, même si la procédure peut ne pas être diagnostique.

La procédure n’est pas indiquée chez les personnes souffrant de troubles de la coagulation (coagulation sanguine) qui ne peuvent être contrôlés. Il est également fait avec beaucoup de prudence chez les patients sous ventilation mécanique comme en cas d’emphysème, ceux avec un seul poumon fonctionnel et d’autres conditions à haut risque.

Une ponction pleurale peut parfois être compliquée par un pneumothorax (accumulation d’air dans la cavité pleurale) ou une hémorragie. Ces complications peuvent être minimisées avec l’utilisation de l’échographie pour guider l’aiguille utilisée pour la ponction pleurale. Certaines personnes peuvent développer une hypotension soudaine pendant la procédure (vasovagale). Les autres complications comprennent la douleur, l’emphysème chirurgical (accumulation d’air dans la peau et les tissus sous-cutanés), l’infection et la ponction de la rate ou du foie.

Biopsie pleurale percutanée

Les patients présentant un épanchement exsudatif qui n’ont pas été diagnostiqués après une ponction pleurale peuvent nécessiter une biopsie pleurale pour une évaluation plus approfondie. Les patients ayant un liquide pleural à prédominance lymphocytaire peuvent également bénéficier d’une biopsie pleurale. Le diagnostic le plus fréquent chez ces patients est le cancer ou la tuberculose.

Thoracoscopie

Une thoracoscopie peut être réalisée chez les patients présentant un épanchement pleural non diagnostiqué. La biopsie pleurale peut être réalisée sous visualisation directe par thoracoscopie.

Tests et résultats

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Une grande variété de tests sont effectués avec le liquide pleural pour trouver la cause de l’épanchement pleural. Le liquide pleural est regroupé en épanchements exsudatifs et transsudatifs, en fonction de la teneur en protéines du liquide pleural et de sa concentration en lactate déshydrogénase (LDH).

  • Dans un épanchement transsudatif, le rapport de la protéine du liquide pleural total à la protéine totale du sérum est inférieur à 0,5 et le rapport de la LDH du liquide pleural au sérum est inférieur à 0,6. Un épanchement transsudatif évoque un déséquilibre de l’équilibre hydrique dans l’espace pleural (par exemple, insuffisance cardiaque ou hépatique). Habituellement présent des deux côtés.
  • L’épanchement exsudatif résulte de l’atteinte ou de la perturbation de l’intégrité pleurale ou de son drainage lymphatique (par exemple, infections pulmonaires ou tumeur maligne). Plus souvent présent d’un côté.
  • Le pH du liquide est inférieur à 7,2 dans des conditions telles que l’empyème ( pus autour des poumons ), la pleurite rhumatoïde ou tuberculeuse.
  • Le niveau de glucose du liquide pleural est également testé et peut être trouvé faible chez les patients présentant un épanchement dû à des conditions telles que la maladie rhumatoïde ou des infections.
  • Les taux d’ amylase du liquide pleural sont élevés chez les patients chez qui une maladie pancréatique ou une rupture de l’œsophage est la cause de l’épanchement.

Couleur de l’effusion

  • L’épanchement transsudatif est généralement clair tandis que l’épanchement exsudatif est trouble .
  • Un liquide pleural taché de sang peut être observé en cas de malignité et de traumatisme. La présence de globules rouges est un signe confirmatif d’hémorragie. En cas de saignement franc, le liquide est de couleur sombre ou rouge (hémothorax).
  • Un épanchement pâle est fréquemment observé chez les patients présentant des conditions œdémateuses généralisées telles que l’insuffisance cardiaque.
  • Un épanchement laiteux peut être dû à un chylothorax.

Numération cellulaire et cytologie

Une numération cellulaire et une cytologie peuvent être effectuées sur le liquide pleural. L’augmentation du nombre de globules blancs suggère une infection. Un échantillon avec des neutrophiles prédominants est évocateur d’une infection bactérienne et ceux avec une prédominance lymphocytaire peuvent être de la tuberculose ou d’un lymphome. La culture du liquide pleural est également effectuée pour identifier l’organisme et trouver la sensibilité aux antibiotiques.

La cytologie est importante dans le diagnostic des affections malignes pouvant provoquer un épanchement. Les cellules cancéreuses peuvent être trouvées dans le liquide pleural dans le cancer du poumon, le mésothéliome malin et les lésions cancéreuses métastatiques provenant d’autres sites. La présence de cellules cancéreuses dans le liquide pleural est un diagnostic de cancer mais leur absence n’exclut pas le cancer.

Graisses dans le liquide

Les taux de cholestérol et de triglycérides du liquide pleural sont élevés chez les individus présentant une fuite de vaisseaux lymphatiques dans la cavité pleurale (chylothorax). Le chylothorax est souvent observé chez les patients présentant une rupture du canal thoracique en raison d’un traumatisme ou d’un cancer. Le liquide pleural de ces patients a généralement une apparence laiteuse.

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